In gesprek met mensen met een PS in

In gesprek met mensen met een PS in crisis: hoe doe je dat? Mentalization-based Treatment dr. Dawn Bales Klinisch psycholoog-psychotherapeut; MBT trainer, supervisor Congres Zorgstandaard Persoonlijkheidsstoornissen: Who Cares? Haarlem, 27 november

Definitie mentaliseren Het doen en laten van zichzelf en van anderen impliciet en expliciet waarnemen en begrijpen in termen van intentionele mentale toestanden (bv. gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens)

Basis van model • Cliënten die bij ons in behandeling komen, hebben vaak erg negatieve ervaringen in interpersoonlijke (gehechtheids)relaties meegemaakt – Verwaarlozing, trauma • Die ervaringen hebben een belangrijke impact gehad op: – Hun vermogen om zichzelf en anderen goed te begrijpen (mentaliseren) – Hun openheid om te leren uit nieuwe (sociale) ervaringen (epistemic trust) • Waardoor ze zich snel afsluiten van nieuwe kennis/ervaringen, die geen invloed meer hebben op hoe ze zichzelf en anderen ervaren • Waardoor ze versteend raken in vastgelopen patronen/interacties – ‘muur’ – ‘rigiditeit’

Focus MBT –Verbeteren van het mentaliserend vermogen • verbeterde sociale relaties –Vergroten van het epistemische vertrouwen • leren van ervaring

Bevorderen van mentaliseren: Hoe doe je dat? ? ? • Essentieel: behoud of herstel eigen mentaliseren! • Eerst: “Open” een leeromgeving Patiënt staat open om te leren als hij zich begrepen en gezien voelt • Focus op het mentale proces (minder op inhoud) ØNiet ‘wat’ ze zeggen, maar ‘hoe’ ze het zeggen • Gericht op het verband tussen de actuele gebeurtenis of activiteit en de mentale toestand Ø Maak ervaringen betekenisvol binnen de huidige context Ø Onderzoek gebeurtenissen en ervaringen vanuit het perspectief van de patiënt

Bevorderen van mentaliseren: Hoe doe je dat? ? ? • Expliciet interpersoonlijk Ø Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te laten mentaliseren Ø Maak de patiënt nieuwsgierig naar zijn drijfveren en die van anderen • Gericht op affect Ø Help hen woorden te vinden voor gevoelens Ø Ga op zoek naar gemengde gevoelens (meerlaagdigheid) Ø Laat je niet alleen afleiden door besproken affect, maar richt je ook op het actuele affect in de sessie Ø Spanningsniveau blijven reguleren!

Interventiespectrum minst Steunend en empathisch reageren Verduidelijken, uitwerken en uitdagen meest Mentaliseren en affect focus Mentaliseren in/van de relatie Gerangschikt naar complexiteit, diepte en emotionele intensiteit

Traject van mentaliseren in de sessie Verhaal of gebeurtenis Ervaring op dat moment Alternatief perspectief Ervaring nu Inbrengen in gesprek Reflectie op gebeuren, ervaring Gevoel nu over verhaal

Successvolle navigatie in sociale wereld Wat leidt tot … Dit legt de basis voor … Leerkanaal opent (selectief) Mentaliseren van het kind door de verzorger = prototypische ostensive cue Leren over zelf en anderen Mentaliseren Aandachtscontrole en affectregulatie Epistemic trust Leren over de wereld Veilige gehechtheid Sensitieve verzorging

Problemen in mentaliseren Bij alle opties: individu worstelt met het effectief leren over zelf of wereld Epistemisch dilemma Epistemische hypervigilantie Leerkanaal is geloten of onoordeelkundig open, of afwisseling tussen beiden Ostensive cues worden niet verwerkt, waren afwezig of misleidend Afwezigheid van epistemic trust Verwaarlozing/ gehechtheidstrauma Problemen in het begrijpen van anderen Problemen in navigeren in Buitensporige sociale wereld goedgelovigheid Onveilige/ gedesorganiseerde gehechtheid

Ontwikkelingsmodel (B)PS Kwetsbaarheidsfactoren NATURE “aanleg” Gebrekkige emotie- en stressregulatie Uitlokkende factoren Hyperactivatie gehechtheidssysteem/ verlies mentaliseren Uiting Pre-mentaliserende modi: ü Psychisch equivalent ü Teleologisch ü Pretend Externalisatie alien self Stress/ spanning Polarisaties in dimensies van mentaliseren Klachten en symptomen in het interpersoonlijk functioneren = kern van PS’en NURTURE “omgeving” Problemen werk, opleiding, sociaal maatschappelijk functioneren

Eye-opener • Wat we dus als behandelaars moeten doen, is niet zozeer (of niet alleen) goede inzichten, vaardigheden en adviezen aanreiken, maar vooral de (interpersoonlijke) condities creëren waaronder die adviezen, inzichten etc ook kunnen ‘aankomen’ • Hoe?

Mentaliserende basishouding responsiefactief onderzoekend onwetend open onderzoekend ‘gewoon’ samen betrokken mentaliseren samen open actief samen actief responsief onwetend betrokken onwetend open ‘gewoon’ onderzoekend ‘gewoon’

Mentaliseren & epistemic trust • Mentaliseren (gementaliseerd worden) is wellicht dé snelweg waardoor epistemic trust wordt getriggerd • Mentaliseren houdt per definitie in dat de ander je benadert als ‘iemand’ met een eigen subjectieve ervaring die de moeite is om te willen kennen • Als je het gevoel hebt dat anderen je (proberen te) begrijpen, dat er over je gedacht wordt, dan kan dat de veiligheid creëren om even je ‘natuurlijke’ waakzaamheid te ontspannen en je open te stellen voor wat de ander te bieden heeft • Waardoor je in een ‘epistemische toestand’ komt waar bij je open staat voor wat de ander je te ‘leren’ heeft • Mentaliseren in een (therapeutische) relatie biedt dus het platform bij uitstek om epistemic trust te triggeren en de rigiditeit wat los(ser) te laten

2. Verbeteren van het mentaliseren Mentaliserende basishouding responsief actief onderzoekend samen betrokken responsief open onwetend open onderzoekend ‘gewoon’ samen betrokken mentaliseren onwetend ‘gewoon’ actief responsief betrokken onderzoekend actief open onwetend ‘gewoon’ samen

Modi van niet-mentaliseren Psychische Equivalentie modus Klinische uiting Zekerheid /geen twijfel Absoluut Werkelijkheid wordt bepaald door eigen ervaring (ik ervaar het dus het is zo) Beslistheid-het IS gewoon zo Intern = extern Ervaring van de therapeut In de war Neiging/wens om te weerleggen Bewering lijkt logisch, duidelijk over-gegeneraliseerd Niet goed weten wat te zeggen Boos of het zat zijn of hopeloos Interventie Empathische validering van de subjectieve ervaring Nieuwsgierig – hoe ben je tot die conclusie gekomen? Tonen van je eigen verwarring (gemarkeerd) Verwante topic (afleidingsmanoeuvre) om mentaliseren te herstellen, dan terug naar gebied van psychische equivalentie Iatrogeen (schadelijk) In discussie gaan met de patiënt Excessief aandacht geven aan inhoud Cognitief uitdagen

Modi van niet-mentaliseren Teleologische modus Klinische uiting Verwachting dat er dingen ‘gedaan’ zullen worden Uitkomsten in de fysieke wereld zijn bepalend voor het begrijpen van de innerlijke toestand-‘Ik heb een overdosis genomen, dus ik zal wel suïcidaal geweest zijn’. Motieven van anderen worden gebaseerd op wat feitelijk gebeurt Alleen acties kunnen mentale processen veranderen ‘Wat je doet en niet wat je zegt’ Ervaring van de therapeut Onzekerheid en angst Neiging/wens om iets te doen-medicatie bijstellen, brief, bellen, gesprek verlengen. Interventie Empatisch valideren van de behoefte Doe iets of niet afhankelijk van je exploratie van de behoefte Affect focus van dilemma van iets te doen of niet Iatrogeen (schadelijk) Excessief ‘doen’ Bewijzen dat je geeft om de patiënt vanuit verwachting dat dit verandering zal brengen Elasticiteit (uitzonderingen geven, bijvoorbeeld extra sessies, en vervolgens terugschieten in beperkingen) eerder dan flexibiliteit

Modi van niet-mentaliseren Pretend modus Klinische uiting Inconsequent (onbelangrijk) praten/ongefundeerd conclusies over mentale toestanden Gebrek aan emotie. Afwezigheid van plezier Kringetjes draaien zonder tot een conclusie te komen-draaien in het zand (hypermentalizeren) Geen verandering Dissociatie-zelfbeschadiging om betekenisloosheid te vermijden Lichaam-geest ontkoppeld Ervaring van de therapeut Verveling Afstandelijkheid Patiënt is het ‘te snel’ met je ideeën en concepten eens Identificatie met je model Heeft de indruk dat er vooruitgang geboekt wordt in de behandeling Interventie Gefocust onderzoek, doordringen Contra-intuïtief Uitdagen, challenge Diep in spectrum (niveau 3, 4) Iatrogeen (schadelijk) Niet-herkenning Meegaan en accepteren als echt Inzicht-georiënteerd/gericht op verwerven vaardigheden

TRAJECT Begin fase Commiteren aan de behandeling Crisishantering Midden fase Ø Hard werk voor patient Ø Behouden therapeutische relatie Ø Herstellen breuken in therapeutische relatie Ø Manage countertransference Ø Integratie individuele en groepstherapie Eind fase PROCES ØAssessment van mentaliseren ØDiagnose ØPsychoeducatie – MBT-i ØStabilizatie– sociaal ØBehandelplan ØMedicatie evaluatie ØCrisishantering, signaleringsplan & afspraken ØSamenwerking team ØInterpersoonlijk werk Ø Individele & groepstherapie ØSpeciale interventies mentaliseren van de relatie Eind van intensieve fase Follow-up Mentalizing maintenance Stimuleren verdere sociaal maatschappelijke veranderingen ØAfscheid, separatie ØVerdere reintegratie ØTerugval preventie

Algemene doelen § Commiteren aan de behandeling § Verminderen van psychiatrische symptomen § Verbeteren van sociaal en interpersoonlijk functioneren § Verminderen van zelfdestructief gedrag en suïcidepogingen § Verbeteren van sociaal-maatschappelijk functioneren

Wat is mentaliseren? zelf Ik voel dit… Wat mij … doet voelen PROCES en doe daarom dat… relatie ander En jij dus … doet waardoor jij je … voelt

Dimensies van mentaliseren Automatisch Intern Zelf Cognitief B A L A N S Gecontroleerd Extern Ander Affectief ‘Goed’ mentaliseren = flexibel kunnen switchen tussen polen van dimensies, aangepast aan context

Epistemic trust: uitdaging • Openheid voor nieuwe ervaringen is meestal belangrijk – Om te leren over de wereld en onszelf – Om ons beeld van onszelf en de ander bij te stellen • Maar soms is het ook belangrijk om waakzaam te zijn – Niet alle intenties zijn positief – Niet alle informatie is betrouwbaar belangrijk onderscheid te kunnen maken tussen: – Betrouwbare, ware en goed-menende communicatieve informatiebronnen – Onbetrouwbare, ongeïnformeerde of gewoonweg slecht-menende informatiebronnen (nutteloos, misleidend) = Epistemic vigilance: waakzaamheid waarbij we onbetrouwbare bronnen van informatie buitenhouden Epistemic vigilance kan erg adaptief zijn in bepaalde (sociale) omstandigheden

Interventies: leidende principes • • Essentieel: behoud of herstel eigen mentaliseren! Binnen actueel mentaliserend vermogen van patiënt (eenvoudig, kort, etc. ) Spanningsniveau blijven reguleren! Focus op ‘mind’ van patiënt, op mentaal proces, minder op inhoud Gericht op affect (liefde, verlangen, pijn, ramp, opwinding) Richt op het verband tussen de actuele gebeurtenis of activiteit en de mentale toestand. Ook gericht om patiënt over de ander/relatie te laten mentaliseren Stapsgewijze interventie proces, beginnend met empathische validatie

Biobehavioral ‘switch’ model (gebaseerd op Luyten, Mayes, et al. 2009)