Curso de Metodologia Cientfica para Residentes e Preceptores

Curso de Metodologia Científica para Residentes e Preceptores Agosto 2008 Corina Bontempo Duca de Freitas Coordenação de Pesquisa e Comunicação Científica

Avaliação crítica de um artigo científico Agosto 2008

Abordagem baseada em evidências l l l Ações de Saúde - Medicina, Nutrição , Odontologia, Enfermagem Saúde pública Planejamento Custo/efetividade. . .

Etapas l l l Converter a necessidade de informações em questões que possam ser respondidas – formular o problema Rastrear com eficiência máxima as melhores evidências para responder à questão – exame clínico, achados laboratoriais, literatura publicada, outras fontes. Analisar as evidências criticamente para verificar sua validade e utilidade Implementar os resultados dessa análise na prática Avaliar o desempenho

l MBE exige que se leia artigos, como também que se leia os artigos certos no momento certo para alterar seu próprio comportamento (e de outros) `a luz do que encontrou.

Mais de 5000 periódicos médicos Mais de 15 milhões de artigos publicados Níveis de leitura: l Superficial – folheamos livros e periódicos procurando algo que nos interessa l Procura de Informações – abordamos a literatura procurando respostas a determinado problemas – pesquisa focalizada. l Pesquisa – procuramos obter uma visão abrangente do conhecimento existente, da ignorância e da incerteza em uma área definida – revisão sistemática.

Colocar artigos no lixo “Poucas coisas são mais desestimulantes para um editor médico do que ter que rejeitar um artigo baseado em uma boa idéia, mas com falhas irremediáveis nos métodos usados”. Stephen Lock, BMJ.

Para decidir se vale a pena ler um artigo, vá direto ao método, antes mesmo de olhar os resultados. l Introdução – por que os autores decidiram fazer esta pesquisa em particular – l l l Objetivos Métodos – como a fizeram e como escolheram analisar os dados Resultados – o que encontraram Discussão o que acham que os resultados significam

Motivos de rejeição de artigos para publicação – peer review l l l O estudo não examinou um tema científico importante Não era original Não testava a hipótese do autor Um delineamento diferente deveria ter sido usado Dificuldades práticas, por ex em recrutar sujeitos, comprometeram o protocolo O tamanho da amostra era muito pequeno Não foi feito controle ou foi inadequado A análise estatística foi incorreta Os autores forneceram conclusões injustificadas de seus dados. Há conflito de interesse e não há salvaguardas contra viés de interpretação O artigo é tão mau escrito que é incompreensível.

Análise crítica de um artigo l Porque o artigo foi feito – questão ele avaliou? Hipóteses e objetivos claros l Que tipo de estudo foi feito? – – Pesquisa primária: experimento, ensaio clínico randomizado, outros ensaios clínicos controlados, estudo de coorte, estudo de caso-controle, estudo transversal, pesquisa longitudinal, relato de caso , série de casos Pesquisa secundária: revisão simples, revisão sistemática, metanálise, análise de decisão, desenvolvimento de diretrizes, análise econômica l O desenho do estudo foi apropriado ao campo de pesquisa avaliado: tratamento, diagnóstico, rastreamento, prognóstico, causação? l O estudo foi ético?

Porque o artigo foi feito – questão ele avaliou? ( Hipóteses e objetivos claros) Introdução Exemplo: A cirurgia por hérnia em crianças é extremamente comum e foi sugerido que nem todas as internações para o procedimento são clinicamente necessárias. Autores tal em estudo. . . encontraram. . . ( citações de estudos anteriores) Este projeto visa determinar se a cirurgia de hérnia com internação por apenas um dia é mais segura e aceitável pelos pacientes do que o procedimento padrão de hospitalização.

Que tipo de estudo foi feito? Foi apropriado para os objetivos da pesquisa? Enfoque da pesquisa - delineamento Método l Tratamento – testar a eficácia de medicamentos, proc. cirúrgicos, métodos de educação do paciente, outras intervenções. Ensaio clínico randomizado l Diagnóstico – demonstrar se um novo teste é válido (se podemos confiar nele) e reprodutível. Estudo transversal com o novo teste e o teste padrão. l Rastreamento – detectar a doença em estágio pré-sintomático e o valor de testes para isso. Estudo transversal l Prognóstico – determinar o que ocorre na evolução da doença. Estudo de coorte. l Causalidade – determinar se um agente está relacionado ao desenvolvimento da doença. Estudo de coorte ou caso-controle dependendo de quão rara é a doença. Relatos de casos também podem contribuir.

Ensaios clínicos randomizados Exemplos l Esse medicamento é melhor que placebo ou que um outro medicamento para uma determinada doença? l Um folheto é melhor que aconselhamento verbal para ajudar os pacientes a fazer escolhas informadas ou opções de tratamento? l Um procedimento cirúrgico novo é melhor que a prática realizada atualmente? l Mudar de uma margarina rica em gordura saturada para uma rica em gordura poli-insaturada afeta significativamente os níveis de colesterol?

Desvantagens/problemas práticos l l Muito caro se envolve muitos pacientes e por longo tempo – pequeno número de sujeitos e tempo muito curto Falha na randomização ou no cegamento – viés Patrocinadores ditam a agenda da pesquisa Pode não ser ético – estudos anteriores ou metanálise já definiram a superioridade de um procedimento ou há restrição ética de uso de placebo.

Estudos de coorte Longo tempo e grande número de sujeitos: geralmente acompanha pessoas em risco ou pacientes em estágio inicial – estudos de incidência Exemplos: l Hill, Doll e Peto acompanharam 40. 000 médicos em 4 coortes: não fumantes, fumantes leves, moderados e pesados, avaliando a mortalidade específica por câncer de pulmão e por todas as causas. Resultados após 20 e 40 anos. l Qual o risco adicional de ca de mama para uma mulher que usa pílula anticoncepcional, acima do risco basal atribuído à sua dieta, história familiar, ingestão de álcool, equilíbrio hormonal próprio, etc l

Estudos de caso-controle Geralmente relacionados à etiologia da doença, opção para estudar doenças raras l Menor evidência que estudos de coorte, viés potencial na definição de caso. l Pode demonstrar associação entre A e B, não prova que A causou B. Exemplos A posição de pronação ao dormir aumenta o risco da síndrome de morte súbita infantil? A vacina contra coqueluche está relacionada à lesão cerebral? A proximidade de linhas de alta tensão está relacionada à leucemia? l

Estudos transversais Exemplos Inquéritos (dados coletados em um só momento) para verificar situação atual ou passada l Qual a altura de crianças de 3 anos? l O que os enfermeiros pensam sobre o valor do eletrochoque no tratamento da depressão grave? l É verdade que metade dos casos de diabetis não é diagnosticada?

Relatos de casos Relato de um caso ou de uma série de casos – descrição da condição, tratamento ou reações adversas ao tratamento. Exemplos l Nascimento de dois bebês no hospital em que trabalha com focomelia. Ambas as mães haviam tomado um medicamento novo no início da gestação. Deseja-se alertar os colegas sobre a possibilidade de a lesão estar relacionada ao medicamento o mais rápido possível. l Um paciente que tomou dois medicamentos diferentes sem efeitos adversos no passado, toma-os concomitantemente e apresenta uma arritmia cardíaca. Há suspeita de que há interação entre os dois medicamentos.

Hierarquia da evidência l l l l Revisões sistemáticas Ensaios clínicos randomizados com resultados definitivos Ensaios clínicos randomizados com resultados não definitivos Estudos de coorte Estudos de caso-controle Estudos transversais Relatos de casos Maior evidência: artigos de pesquisa secundária, em que todos os estudos primários sobre um assunto foram buscados e avaliados criticamente, de acordo com critérios rigorosos.

Análise crítica l l l O artigo é original ou acrescenta algo à literatura de algum modo? De que trata o estudo? Como os sujeitos foram recrutados? Quem foi incluído no estudo? Quem foi excluído? Os sujeitos forma estudados em circunstâncias da “vida real”? O delineamento foi adequado? Que intervenção estava sendo considerada? Que desfecho foi medido?

Exemplos de crítica quanto aos métodos l Com que frequência os clínicos gerais perguntam aos pacientes se eles fumam? l Pesquisou-se nos registros médicos quantos pacientes tiveram seu status de fumante registrado l Como os médicos tratam a dor lombar baixa? l Estudou-se o que os médicos dizem que fazem quando atendem um paciente com dor lombar baixa l Qual o valor do uso da vitamina C na prevenção do resfriado comum? l Uma pesquisa sistemática na literatura teria encontrado numerosos estudos prévios

Exemplos de crítica quanto aos métodos l Quais as atitudes sexuais dos adolescentes? l Qual o valor de um folheto educativo? l Fizemos inquérito em uma escola com adolescentes de 12 a 15 anos. De um total de 167 alunos, 100 concordaram em participar, 31 eram homens. l Deu-se ao grupo de intervenção um folheto e um número de telefone para obter auxílio. Os controles não receberam nada.

O erro sistemático foi evitado ou minimizado? Diferenças basais entre grupos de intervenção e controle podem invalidar as diferenças atribuíveis aos efeitos da intervenção? l A seleção de grupo controle de comparação em estudos observacionais (caso–controle e coorte) foi adequada? Verificar tabela sobre características de cada grupo: média de idade, razão entre sexos, marcadores da gravidade da doença, nível socio-econômico, doenças concomitantes, etc. . . l

A avaliação foi cegada? Viés de interpretação- viés de expectativa l Pressão arterial , eletrocardiograma, sinais clínicos l Cirurgia laparoscópica das vias biliares avaliação mascarada sobre dias de hospitalização, dias de ausência do trabalho e dias até a retomada da atividade plena

As questões estatísticas foram examinadas? l l Tamanho da amostra Duração do acompanhamento ( Ex. dieta) Integralidade do acompanhamento ( Ex. morte) Testes estatísticos aplicados foram interpretados?

Revisão sistemática – l l Contém uma descrição de objetivos, materiais e métodos Foi realizada de acordo com uma metodologia descrita detallhadamente e reprodutível Exemplo: Linus Pauling usou citações seletivas da literatura médica para provar sua teoria de que a Vit C ajuda a viver e sentir-se melhor. Knipschild e cols em pesquisa sistemática da literatura para evidências contra ou a favor, descobriram um ou dois estudos que sugeriram fortemente que a Vit. C poderia prevenir resfriado comum e muitos mais estudos não mostraram nenhum efeito benéfico.

Revisões sistemáticas – Vantagens l l l Os métodos explícitos limitam o viés em identificar e rejeitar estudos, levando a conclusões mais confiáveis e acuradas Resultados de diferentes estudos são revistos quanto a comparabilidade para estabelecer a consistência dos achados Razões para inconsistências podem ser identificadas e novos estudos podem ser preparados Revisões sistemáticas quantitativas (metanálises) aumentam a precisão do resultado global Grandes quantidades de informações podem ser assimiladas rapidamente por profissionais na assistência à saúde, pesquisadores e gestores Diminuição do tempo entre descobertas científicas e implementação de práticas

Revisões sistemáticas – Análise crítica l A questão examinada está definida precisamente? Exemplo: Os anticoagulantes previnem derrames em pacientes com fibrilação atrial? Ou especificamente: Avaliar a efetividade e segurança da terapia com anticoagulante do tipo warfarina na prevenção secundária (após um acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório prévio) em pacientes com fibrilação atrial não reumática.

Revisões sistemáticas – análise crítica l Uma pesquisa extensa foi feita nas bases de dados apropriadas e em outras fontes potencialmente importantes? ( Aids, Cancer, etc)