Caso Clnico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora Dra

Caso Clínico Giancarlo de Queiroz Fonseca Orientadora: Dra. Elisa de Carvalho

Caso Clínico E. A. D. , masculino, pardo, 8 anos, nascido em 08. 12. 97 em Taguatinga - DF, procedente de Águas Lindas - GO. “Dor em perda direita”. Paciente deu entrada no HRAS no dia 25. 09. 06 (tarde) por febre há 10 dias, intermitente, sem horário preferencial, aferida de 38ºC, acompanhada de edema, dor, calor e rubor em 1/3 inferior da perna direita com dificuldade para deambular (não há relato temporal dos fatos). Procurou o HRAN, sendo transferido naquele mesmo dia para o HRAS, onde ficou internado.

Caso Clínico • Antecedentes Nasceu de parto normal, de pré-natal com 9 consultas, P=3049 g, E=49 cm. Chorou ao nascer. Aleitamento exclusivo até os 3 meses. Acompanhamento no Sarah para hemangioma cavernoso em MMII direito desde 1 mês de vida. Mãe: 30 anos, diarista, etilista, em bom estado de saúde Pai: desconhecido • Revisão de Sistemas Perdeu 8 Kg em 1 mês

Caso Clínico • Ao Exame: BEG, corado, hidratado, eupnéico, acianótico, anictérico, ativo. Temperatura: ? AR: MVF sem RA. FR: 20 irpm ACV: RCR 2 T BNF com sopro sistólico +2/+6 FC: 70 bpm Abdome: plano, RHA +, flácido, não palpável VMG. Extremidades: lesão edemaciada, endurecida, avermelhada em membro inferior direito

Raciocínio Anamnese: dados da história clínica ? Investigação da lesão ? Exame físico: temperatura ? Como eram as lesões ? Febre + sinais flogísticos em MMII direito ? Processo infeccioso ? Não infeccioso ? Causas infecciosas: piodermites (celulites, impetigo, escarlatina, furúnculo, hidroadenite, osteomielite), infecções por fungos e vírus Causas não infecciosas: trauma, objetos estranhos, vasculites

Raciocínio Semiologia Investigação de uma lesão Localização Ø Local, disseminada, preferencial, coalescente ? Ø Pruriginosa ? Ø Consistência ? Ø Amolecida ou endurecida (infiltrada, lenhosa, pétrea) ? Ø Volume e dimensão ? Ø Borda: definida, indefinida ? Ø Compressível ? Ø Some à digitopressão ? Ø Cor: vermelha, amarela, branca, castanha, arroxeada ? Ø Sensibilidade: tátil, térmica e dolorosa ? Ø

Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Extravasamento de material ? Seroso, sanguinolento, purulento ? Ø Mudou de aspecto durante a evolução ? Ø Descamação ? Ø Espessura: normal, atrófica, espessa ? Ø Solução de continuidade ? Perda tecidual ? Ø Combinação de lesões ? Ø Configuração: forma ? Halo ? Lesão central e lesão satélite ? Ø Contorno: regular, irregular ? Ø

Raciocínio - Semiologia Investigação de uma lesão Umidade ? Ø Mobilidade ? Ø Forma: linear, puntiforme, outra ? Ø Áreas de necrose ? Ø Sinais flogísticos ? Ø

Raciocínio Esporotricose • Erupção nodular • Micose profunda - meio rural - vegetais secos e espinhos • Sporotrichum schenckii • Cancro - nódulos em área de drenagem • Incubação: 8 -30 dias • Acomete mais face e membros superiores • Linfangite • Diagnóstico: cultura da secreção intradermorreação de esporotriquina

ESPOROTRICOSE

Raciocínio Granuloma de Piscinas • Erupção nodular • Doença granulomatosa da pele • Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii • Adquirida em piscinas e aquários • Suspeitar: nadadores, contato com água ou local em que haja peixes + lesões nodulares em MMSS ou MMII • QC: nódulo eritematoso ou pústula = abre = lesão crostosa • Não compromete gânglios linfáticos • Relação com traumatismo local • Diagnóstico: cultura • Terapêutica: dependerá da cultura - normalmente limitada

Raciocínio Hemangioma Cavernoso • Tipos de hemangioma: superficial, profundo ou misto Cavernoso • Espaços cheios de sangue limitados por endotélio achatado • Endotélio é separado por tecido fibroso - lembra tecido erétil • Entre derme e subcutâneo • Localização: face, lábios, língua, vísceras, fígado, baço, rim, pulmão

Raciocínio Hemangioma Cavernoso • Crescimento rápido (3 -6 m) e proporcional ao corpo • Inchação, massa mal definida, cística, depressível, lobulada, bordas regulares, cor violácea escura • Involui até a adolescência em alguns casos • 50% casos: involui antes dos 5 anos • Pode deixar cicatriz com pele redundante – cirurgia • Complicações • Ulceração pós-traumática • Infecção secundária • Hemorragia

HEMANGIOMA CAVERNOSO

Raciocínio Furúnculo • Abscesso + folículo piloso ou glândulas sebáceas • Staphylococcus aureus • Afeta superfície – foliculite • Carnicão = unidade pilossebácea infectada • Mais comum na puberdade • Áreas mais comuns: nuca, axilas, dorso, nádegas • QC: aumento da dor, aumento de volume – pústula – necrose – cura (1 -3 semanas) • Tratamento: compressa morna, limpar com álcool 70ºGL, drenar (flutuação) limpeza de pele • Recorrentes: ATB 14 dias

FURÚNCULO

Raciocínio Tinha de Corpo • Placas eritematoescamosas • QC: pápula eritematosa – crescimento centrífugo – circular e ovalada + centro claro + bordas eritematosas • Vesículas, descamações, pústulas • Localização: membros, face • Diferencial: ptiríase rósea, impetigo • Confirmação: exame micológico + cultura • Tratamento: • Antifúngicos creme (lesão única) • Antifúngico sistêmico (lesão múltipla)

TINHA DE CORPO

Raciocínio Escarlatina • Eritema puntiforme e áspero • Agente: estreptococo beta-hemolítico grupo A • Não há imunidade contra cepa ou toxina • Incubação: 2 -4 dias • QC: ØFebre + calafrios + vômitos + dor de garganta + cefaléia ØAmígdalas aumentadas de volume, hiperemiadas, mucopurulentas, com faringe hiperemiada ØPalato e língua: eritema ? ØAdenopatia cervical e mandibular ØExantema puntiforme (12 -48 h) – empalidece à compressão e dissemina principalmente em dobras ØDescamação: após 1 semana

Raciocínio Escarlatina • Não há amigdalite ? Pesquisar lesão cutânea infectada • Pruriginosa ? • Diagnóstico: detectar agente, aumento ASLO, leucocitose, neutrofilia, eosinofilia • Diferencial: miliária, alergia, queimadura solar, mononucleose, exantema de doenças infecciosas • Tratamento: • Tratar como amigdalite estreptocócica

ESCARLATINA

Raciocínio Outras Celulite Erisipela Osteomielite

Caso Clínico Evolução 25. 09. 06: Internado. Solicitados HC + VHS. Uso de cefazolina 100 mg/Kg/d (motivo ? ) 26. 09. 06: 1 pico febril de 38ºC. Dor no local da lesão. Em uso de cefazolina 100 mg/Kg/d. Solicitados RX tíbia + ECG + Ecocardiograma Resultado dos exames (dia 25. 09. 06): Leuc: 10300 HM: 4, 18 VHS: 55 mm HT: 33, 1 Plaquetas: 277000 (65 – 06 – 25 – 3 – 1 – 0) ECG: Normal Ecocardiograma: estenose pulmonar leve

Caso Clínico Evolução 27. 09. 06: 1 pico febril de 38ºC. Acrescentados oxacilina em 4 doses somente neste dia + clindamicina. Suspenso uso de cefazolina. 28. 09. 06: afebril. “Rash cutâneo” não pruriginoso em face, pescoço e MMSS. Feito uso de polaramine, prednisona e solicitado cintilografia de MMII D. 29. 06: clindamicina D 2 + prednisona D 2. Afebril. 30. 09. 06: cirurgia pediátrica - drenagem do abscesso em MMII D. 01. 10. 06: exame físico normal. Deambula. 02. 10. 06: alta hospitalar com cefazolina (terminar terapia)

CELULITES

Celulites • Definição: inflamação da pele e de subcutâneo • Periorbital + sinusite: até 5 anos: H. influenzae após 5 anos: pneumococos • Abdome: peritonite • Membros: osteomielite e artrite séptica • Em torno de fenda infectada • Sobre gânglio infartado: adenite, abscesso • Face: H. influenzae, estafilococos • Unha: paroníquia • Erisipela • Dermatite perianal

Celulites • Agentes: estreptococos grupo A (mais comuns), estafilococos, dependência da flora do foco • Natureza progressiva e persistente • Pesquisar: abscessos, bolhas, mordidas de animais, trauma, lesões pérfuro-cortantes • Persistência de febre ou piora dos sinais flogísticos: fasciíte ? • Aumento de CPK: infecção mais profunda ? - indicação obrigatória de desbridamento cirúrgico • Fasciíte: infecção profunda e progressiva do tecido SC Eritema – púrpura – vesículas e bolhas – gangrenas

Celulites • Tratamento • Estreptococos: penicilina cristalina • < 2 anos: ceftriaxona • Osteomielite, celulite facial, ferida infectada: oxacilina • Casos graves: oxacilina + ceftriaxona • Drenar abscessos • Antibiograma - ATB

ERISIPELA

Erisipela Aspectos Gerais • Infecção dermo-hipodérmica aguda • Não necrosante • 80% casos: MMII • Confundido com fasciíte necrosante e TVP • Agentes: estreptococos beta-hemolíticos (A e B) • Alguns casos: recidivante • Tipo de celulite

Erisipela Quadro Clínico

Erisipela • Hemocultura: (+) 5% casos • Cultura pele infectada • Leucograma: leucocitose neutrofílica • Aumento de VHS e PCR Diagnóstico

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela Diferencial

Erisipela Tratamento • Internação • ATB - 10 a 14 dias • Contra-indicados AINEs, anticoagulantes e corticóides

Erisipela Tratamento

Erisipela Complicações

OSTEOMIELITE

Osteomielite Definição TODO O PROCESSO INFECCIOSO DO SISTEMA ÓSSEO DE ORIGEM NÃO TUBERCULOSA E PRODUZIDO POR AGENTES PIOGÊNICOS

Osteomielite Aspectos Gerais • Doença de difícil tratamento e, em alguns casos, ineficaz • Fatores que dificultam sucesso terapêutico • Infecção óssea por contaminação (via hematogênica) • Aumento de resistência bacteriana • Uso de drogas ilícitas injetáveis • Caso de emergência - internação imediata • Infecção com propagação imediata • Risco de septicemia • Causa seqüelas psicológicas e funcionais • Aguda ou crônica

Osteomielite Aspectos Gerais

Osteomielite Epidemiologia • Acomete qualquer indivíduo - masculino - 3 a 12 anos • Metáfise de osso longo dos MMII (fêmur e tíbia): mais acometido • Outros locais: calota craniana, vértebras, mandíbula, rádio distal, úmero proximal Microorganismos • Bactérias: Staphylococcus aureus (90% - hematogênicas), S. epidermidis (próteses), Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, salmonela, H. influenzae, pneumococos, E. coli, etc • Fungos: Blastomyces dermatitidis, Criptococcus neoformans

Osteomielite Epidemiologia

Osteomielite Epidemiologia Fatores de risco em crianças • Trauma local: fraturas, fraturas expostas, lesões pérfuro-cortantes • Hematológicos: anemia falciforme, leucemia, agranulopatias • Respiratório: IVAS, TB • Pele: diabetes, infecções cutâneas • Rim: diálise renal • Uso de drogas IV • Imunodeprimidos • Uso de sondas, cateteres • Próteses

Osteomielite Fisiopatologia Como alcançar o osso ? 1 - Disseminação hematogênica: foco infeccioso primário (estados infecciosos prévios, abscessos, furunculose, piodermite, amigdalite, pneumonia) - bacteremia. 2 - Contaminação por trauma cirúrgico ou não-cirúrgico: fraturas, implantes de dispositivos de fixação metálicos, próteses articulares 3 - Disseminação a partir de tecido contíguo infectado. Deriva de processo infeccioso crônico ou descontrolado nos tecidos moles adjacentes, como sinusites, abscesso dentário, feridas infectadas, celulites, etc

Osteomielite Fisiopatologia • Foco séptico - via hematogênica - osso • Osso - inflamação - não há edema pela rigidez óssea • Secreção purulenta - superfície óssea - abscesso subperiostal • Abscesso se rompe em tecidos moles - fístula com abscesso • Fluxo ósseo interrompido por trombose séptica (vaso nutriente)

Osteomielite Fisiopatologia • Seqüestro ósseo: isquemia óssea - necrose óssea - separação do osso necrosado do osso normal • Ruptura do córtex do osso - abscessos subperiósteos + inflamação do periósteo - indução para formação de novo osso no tecido mole adjacente (invólucro)

Osteomielite Clínica • RN: irritabilidade ao tocar na área, pseudoparalisia Córtex ósseo ser fino + periósteo fracamente aderido • Lactentes e pré-escolares Córtex mais espesso + periósteo mais firme • Febre variável, mal-estar, letargia, dor local • SN: cefaléia, irritabilidade • GI: náuseas e vômitos • Local: dor, eritema, edema, derrames articulares • Se localizada em membro: perda de mobilidade + deformidade local

Osteomielite Diagnóstico Laboratório • Punção óssea: cultura com identificação (70 -80% positividade) • Hemocultura: identificação (40 -50% positividade) • Hemograma: leucocitose + desvio à esquerda + granulações tóxicas • Aumentados: VHS (> 40) e PCR Imagem • Cintilografia óssea (padrão-ouro): > 48 h do QC. Usa-se tecnécio 99 (hiperemia e reabsorção óssea do processo infeccioso) • RX local (método tardio) : somente 2 semanas após QC: lesões osteolíticas e reação periosteal • RM e TC: alternativas

Osteomielite Diagnóstico

Osteomielite Tratamento • Cuidados gerais: dieta, hidratação, correção de distúrbios • Cultura: sangue e material (antes da ATB) • ATB: empírica e precoce (eficácia somente em quadro agudo) • Tempo de tratamento: 4 -6 semanas • RN: oxacilina + aminoglicosídeo 6/6 h IV • Normal: oxacilina 200 mg/Kg/d IV 4 x/d • Anemia falciforme: associar ceftriaxona • Hospitalar e MRSA: glicopeptídeos • Ortopédica: Lavagem exaustiva com SF 0, 9% Imobilização do membro acometido Debridamento - osteomielite crônica

Tratamento

Osteomielite • Redução da taxa de crescimento • Fraturas patológicas • Angulação do osso afetado • Contraturas musculares dolorosas • Epitelioma • Amiloidose Complicações

• HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS: • HEMANGIOMA • CELULITE POR INFECÇÃO SECUNDÁRIA • ABSCESSO

OBRIGADO

Osteomielite Referências Bibliográficas http: //www. espacorealmedico. com. br/index_internas. htm? s. Url=http: //www. espacorealmedico. com. br/informacoes/artigos/geral/arti gos/tpl_Artigo_log 2159. shtm http: //www. espacorealmedico. com. br/index_internas. htm? s. Url=http: //www. espacorealmedico. com. br/informacoes/artigos/pediatria /artigos/200403/tpl_Artigo_log 7431. shtm BENNET, Goldman. Cecil. Tratado de Medicina Interna, 21ª. Ed. Vol. 2. Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro - RJ. 2001. BENSEÑOR, Isabela. Semiologia Clínica. 1ª. Editora Servier – São Paulo – SP. 2003. FICA, Alberto. Celulitis i Erisipela – Manejo em atención primária. 2003. MURAHOVSCHI, Jaime. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. 6ª. Editora Sarvier – São Paulo – SP. 2003. PETER J. CAREK, M. D. , M. S. , LORI M. DICKERSON, PHARM. D. , and JONATHAN L. SACK, M. D. Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina. Diagnosis and Management of Osteomyelitis. JUNE 15, 2001 / VOLUME 63, NUMBER 12 www. aafp. org/afp AMERICAN FAMILY PHYSICIAN