CANCERS THYRODIENS GENERALITES HISTOLOGIE FACTEURS ETIOLOGIQUES CANCERS DIFFERENCIES

CANCERS THYROÏDIENS • GENERALITES • HISTOLOGIE • FACTEURS ETIOLOGIQUES • CANCERS DIFFERENCIES • CANCERS ANAPLASIQUES • CANCERS MEDULLAIRES

GENERALITES 1% de tous les cancers humains 4 cas / 100 000 habitants / an plus fréquent si on compte les micro cancers occultes 0, 5% des décès par cancer

HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique

FACTEURS ETIOLOGIQUES IODE surcharge iodée K papillaire carence iodée K vésiculaire RADIOTHERAPIE CERVICALE 5% des enfants irradiés ont cancer ultérieur (USA) aucune preuve après I 131 pour Basedow PATHOLOGIES THYROIDIENNES Basedow ou goître dystrophique cancers différenciés Hashimoto lymphome MUTATIONS GENETIQUES cancer médullaire : gène RET

CANCERS DIFFERENCIES • Cancer papillaire • Cancer vésiculaire

HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique

CARACTERISTIQUES cancer papillaire sujet jeune ( < 20 ans) cancer vésiculaire contexte femme âgée nodule dur +/- ganglion clinique nodule dur +/- métastases 40% fréquence parmi K thyr 10 à 40% multicentrique de proche en proche histologie invasion / effraction capsulaire embols vasculaires ganglion poumon / os métastases poumon / os

PRONOSTIC BON MAUVAIS adulte jeune AGE > 40 ans < 2 cm TAILLE > 2 cm papillaire HISTOLOGIE vésiculaire bonne DIFFERENCIATION mauvaise non ENVAHISSEMENT oui non METASTASES oui non MULTICENTRICITE oui

TRAITEMENT CHIRURGIE thyroïdectomie totale curage ganglionnaire systématique IRATHERAPIE avant début de traitement substitutif 4 à 6 semaines après chirurgie 100 m. Ci d’iode 131 Pour K > 15 mm ? détruit les reliquats + scintigraphie corps entier HORMONOTHERAPIE Traitement à vie Substitutif + freinateur (K hormono dépendant) cordes vocales PTH

THYROÏDECTOMIE TOTALE pour K > 15 mm irathérapie 100 m. Ci scintigraphie cs° ORL + Ca/Ph traitement freinateur (LT 4) + sevrage 6 mois après TSH / thyroglobuline scintigraphie 5 m. Ci thyroglobuline < 1 ng/ml 1 – 10 ng/ml surveillance/an ttt substitutif scinti/2 à 5 ans ttt freinateur > 10 ng/ml

CANCERS ANAPLASIQUES

HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique

TERRAIN 5 à 20% des cancers thyroïdiens femme âgée + + masse cervicale, dure, fixée, compressive, rapide nodule ou goître antérieur dans 30% des cas envahissement loco régional + + 20 à 50% de stades métastatiques lors de Dg

HISTOLOGIE par dédifférenciation de K papillaire ou vésiculaire ? pas de synthèse de thyroglobuline pas de captation d’iode pas de récepteur à la TSH diagnostic différentiel avec lymphome

TRAITEMENT ET PRONOSTIC très mauvais pronostic à court terme médiane = 2 à 6 mois / exceptionnellement > 1 an radiothérapie chimiothérapie +/- chirurgie secondaire

CANCERS MEDULLAIRES

HISTOLOGIE Cancer thyroïdien épithélial non épithélial cellules C cellules vésiculaires cancer médullaire différenciation lymphome sarcome métastase (…) + +/- - cancer papillaire cancer vésiculaire cancer anaplasique

GENERALITES 8 à 10% des cancers thyroïdiens forme sporadique (= isolée) : 70 à 80% des cas forme familiale : 20 à 30% des cas à partir des cellules C fabrication de calcitonine (TCT)

CLINIQUE Révélation flushs, diarrhées (TCT) nodule ganglion(s) ou métastase(s) Evolution métastases ganglionnaires précoces métastases foie / poumon / os

BIOLOGIE THYROCALCITONINE (TCT) < 10 pg/ml cancer palpable taux élevé sécrétion possible par d’autres tumeurs TEST A LA PENTAGASTRINE Nle < 10 pg/ml stimule la TCT d’origine thyroïdienne CI = ulcère / asthme / grossesse / HTA / insuffisance coronaire ACE moyen de découverte parfois y penser + + +

FORMES FAMILIALES (1) mutation du gêne RET transmission autosomique dominante activation permanente de récepteurs cascade de réactions intra cellulaires tumorigénèse

FORMES FAMILIALES (2) NEM (néoplasie endocrinienne multiple) 2 a 2 b 2 c cancer médullaire thyroïdien (100%) phéochromocytome (50%) hyperparathyroïdie (20%) cancer médullaire thyroïdien phéochromocytome aspect Marfanoïde névromes muqueux cancer médullaire thyroïdien familial

aspect Marfanoïde NEM 2 b névromes muqueux

CONDUITE A TENIR devant tout CMT recher phéochromocytome hyperparathyroïdie recher mutation de RET déclarer au GETC (registre national) analyse familiale

PRONOSTIC SURVIE 80% à 5 ans 60% à 10 ans FACTEURS PEJORATIFS sexe masculin âge > 45 ans Æ > 3 cm stade tumoral initial

TRAITEMENT ELIMINER LE PHEOCHROMOCYTOME AVANT TOUTE CHIRURGIE Thyroïdectomie totale Curage ganglionnaire large Pas d’iode 131 (pas de fixation) Radiothérapie si reliquat tumoral post opératoire Chimiothérapie si métastase(s)

SURVEILLANCE TCT à 8 jours test à la pentagastrine à 6 semaines - pentagastrine / an + reliquat tumoral (pendant 10 ans) (phéo ? hyperpara ? ) TCT < 50 marqueurs 1 / 6 mois > 150 50 / 150 immunoscintigraphie KT veineux étagé écho cervicale écho hépatique radio pulmonaire scintigraphie osseuse

Cancer médullaire de la thyroïde MIBG Octréoscan (scintigraphie à l’octréotide) Scanner

PARATHYROÏDES • Généralités sur le métabolisme calcique • Causes des hypercalcémies • Hyperparathyroïdies • Hypoparathyroïdies

METABOLISME CALCIQUE (1) Apports de Ca : absorption digestive résorption osseuse réabsorption rénale Pertes de Ca : urinaires fécales Ca plasmatique = 1/1000 du Ca corporel Lien à l’albumine / lien à des ions / libre ionisé = actif

METABOLISME CALCIQUE (2) Sous dépendance de 3 hormones Ca calcitonine Ca vitamine D 3 cholécalciférol peau vit. D 3 foie 25 OH vit. D 3 rein 1. 25(OH)2 vit. D 3 parathormone (PTH) +

METABOLISME CALCIQUE (3) Parathormone (PTH) protéine fabriquée par les 4 parathyroïdes

CAUSES DES HYPERCALCEMIES 90 % hémopathies et cancers métastatiques à l’os hyperparathyroïdies médicaments (vitamines A et D, diurétiques, théophylline, …) sarcoïdose et autres granulomatoses endocrinopathies (hyperthyroïdie, phéo, insuffisance surrénale) immobilisation maladie familiale

HYPERPARATHYROÏDIES (HPPT)

CLASSIFICATION PRIMAIRE adénome(s) parathyroïdien(s) hyperplasie des parathyroïdes cause la plus fréquente d’hypercalcémie SECONDAIRE à une hypocalcémie à une insuffisance rénale TERTIAIRE autonomisation d’une HPPT secondaire

HYPERPARATHYROÏDIE PRIMAIRE

CLINIQUE ASYMPTOMATIQUE diagnostic biologique SYNDROME HYPERCALCEMIQUE signes généraux asthénie anorexie amaigrissement signes digestifs nausées vomissements constipation DL abdo ulcère signes cardiovasculaires HTA tachycardie troubles du rythme signes neuro psy céphalées Sd dépressif troubles mnésiques troubles de concentration signes rénaux Sd polyuro-polydypsique

RISQUE EVOLUTIF colique néphrétique insuffisance rénale ostéoporose ostéite fibrokystique

BIOLOGIE M E N hypercalcémie > 2, 6 mmol/l * ? A L n e R i E d I hypo ou normophosphorémie roï L B y h U t O e r S i hypercalciurie (= fuite urinaire de Ca) A a l P l ? u E d é N phéo hyper m PTH inadaptée r e c n a c * dosage de calcémie ionisée calcul de calcémie corrigée

EXAMENS MORPHOLOGIQUES SURTOUT EN PRE OPERATOIRE Echographie cervicale possible difficulté de visualisation critères de confusion (nodule thyroïdien + +) Scintigraphie au MIBI marquage au MIBI + technécium (Tc 99) localisation d’adénome ?

Mibi-Technétium en soustraction

TRAITEMENT Traitement de l’hypercalcémie hyperhydratation +/- diurèse forcée calcitonine biphosphonates corticoïdes possible réa avec épuration extra rénale localisation Traitement chirurgical âge < 50 ans selon taux de calcémie et de calciurie selon ostéodensitomètrie selon fonction rénale

HYPOPARATHYROÏDIES

ETIOLOGIES post intervention thyroïdienne ou parathyroïdienne primitive (exceptionnelle) fonctionnelle (carence en Mg) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL insuffisance rénale pathologie de la vitamine D pancréatite aiguë causes médicamenteuses pseudo hypoparathyroïdies résistance à l’action de la PTH origine génétique

CLINIQUE ASYMPTOMATIQUE diagnostic biologique HYPER EXCITABILITE NEURO MUSCULAIRE tétanie, crise convulsive * possible laryngospasme mortel chez le nourrisson crampes, paresthésies signe de Chvostek signe de Trousseau * Ca < 1, 25 mmol/l possible insuffisance cardiaque cataracte corticale troubles trophiques

BIOLOGIE hypocalcémie < 2, 15 mmol/l * hyperphosphorémie hypocalciurie PTH basse ou normale inadaptée * dosage de calcémie ionisée calcul de calcémie corrigée

TRAITEMENT PTH non encore disponible Traitement supplétif calcium (1 à 2 g/j) dérivés 1 hydroxylés de la vitamine D (UNALFA°)

Dr VITTAZ Poste 70 22 laurence. vittaz@ch-aulnay. fr