Alles doet pijn Oud zijn en dan ook

Alles doet pijn Oud zijn en dan ook nog SOLK hebben… Henriëtte van der Horst, hoofd H&O VUmc 6 oktober 2016

Dit komt aan de orde • Wat is SOLK? • Hoe vaak kom het voor? • Welke verklaringen zijn er? • Hoe stel je het vast? • Wat te doen bij SOLK?

1. Wat is SOLK?

Casus mevrouw Dobber, 74 jaar - Sinds paar jaar weinig energie meer - Al jaren snel last van de maag en buik: misselijkheid, boeren, buikpijn, gedoe met ontlasting - Vaak een pijntje hier en een tinteling daar - Gebruikt al jaren een slaapmiddel - Geniet wel van het leven, maar dit is niet normaal… - Bij diverse specialisten (internist, neuroloog, MDL geweest g. a. )

SOLK volgens NHG standaard en MDR Er is sprake van Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) bij lichamelijke klachten die langer dan enkele weken aanhouden en waarvoor bij adequaat medisch onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klacht voldoende verklaart.

SOLK indeling NHG standaard - Milde SOLK: lichte functionele belemmeringen en één of enkele SOLK-klachten - Matig-ernstige SOLK: matig-ernstige functionele belemmeringen en meerdere SOLK-klachten in ten minste drie klachtenclusters, en/of een langere klachtenduur dan verwacht - Ernstige SOLK. ernstige belemmeringen in dagelijks leven en SOLK-klachten in alle klachtenclusters, en/of langer dan drie maanden klachten

Diagnostische labels Psychosomatische aandoeningen (Nerveus-)Functionele klachten Somatisatie Somatische fixatie

Somatische symptoom stoornis DSM-5 A. Een of meer lichamelijke symptomen Gepaard gaande met B. Overmatige ziektegerelateerde gedachten en gevoelens, tijdrovend ziektegerelateerd gedrag C. Klachtenduur minimaal 6 maanden

Welk label gebruiken jullie?

Heeft mevrouw Dobber SOLK?

2. Hoe vaak komt het voor?

Top-5 ervaren klachten [bron: Tweede Nationale Studie, Nivel 2004] 1. moeheid [36%] 2. hoofdpijn [34%] 3. slapeloosheid [24%] 4. pijn nek/schouders/rug [21%] 5. verstopte neus [21%] Bij ouderen? – pijn, m. n. bewegingsapparaat – moeheid, energieverlies – duizeligheid, evenwichtsproblemen

Een derde van alle patiënten (polikliniek en huisarts) heeft symptomen die niet door een ziekte verklaard kunnen worden Sharpe 2006

SOLK in de huisartsenpraktijk Globaal 30% van de consulten: klachten zonder diagnose 10 -15% daarvan SOLK 20 -30% van mensen met SOLK: langdurige klachten (prevalentie 2 -3%) Bij langdurige SOLK (> ½ jaar) +30% co-morbiditeit (angst, depressie)

SOLK bij ouderen Prevalentie somatoforme stoornissen in de bevolking 11 -21% bij jongeren 10 -20% bij mensen middelbare leeftijd 1. 5 -13% bij ouderen > 65 jr. Prevalentie SOLK 1. 6 -70%, bij jongeren 2. 4 -87%, bij mensen van middelbare leeftijd 4. 6 -18%, bij ouderen > 65 jr. Systematische review (7 cohortonderzoeken) Hilderink et al. Ageing Res Rev. 2013

SOLK bij ouderen Mogelijk een onderschatting als gevolg van lastige diagnostiek (comorbiditeit, normale veroudering) Mogelijk bij ouderen milder beloop (conform depressie) Veel vaker partieel verklaarde klachten meer SSS (Hilderink, proefschrift)

Prognose SOLK In de eerste lijn 50 -65% geen klachten meer na 12 maanden 10 -30% klachten nemen toe Voorspellers ongunstig beloop Duur en ernst van de klachten bij 1 e presentatie olde Hartman J Psychosom Res 2009

Wat denken jullie? - Hoe vaak komt het voor bij ouderen? - Wat is de prognose bij ouderen?

3. Verklaringsmodellen

Verklaringsmodellen • Systematische review, Ravenzwaaij e. a. (Mental Health Fam Med 2010) • Negen verklaringsmodellen voor SOLK, deels overlappend • Overkoepelend model: Cognitief-gedragsmatig model of biopsychosociaal model met elementen van deze verklaringen

Verklaringsmodellen (1) • Somatosensore amplificatie theorie • Signaal-filter theorie • Afwijkende, verscherpte proprioceptie

Verklaringsmodellen (2) • Sensitisatie theorie (PDS) • Sensitisatie van het immuunsysteem • Endocriene disregulatie theorie (HPA-as) • Disfunctie van het autonome zenuwstelsel (afname herstelvermogen)

Verklaringsmodellen (3) • Ziektegedrag model • Kwetsbaarheid/overgevoeligheid

Sensitisatie • chronische stress => ontregeling CZS Hormoonstelsel Immuunsysteem (limbisch systeem) (cortisol / ACTH) (cytokinen) sensitisatie + sickness behaviour

Sickness Behaviour Blijvende ontregeling HPA-as en immuunsysteem Bij geringe fysieke of psychische prikkel: – Neiging tot sociaal terugtrekken – Lusteloosheid, slaperigheid – Minder concentratievermogen – Minder eetlust – Lichte temperatuurstijging – Grotere pijn- en drukgevoeligheid

Wat kunnen we hiermee? • Verklaring aanbieden voor de klachten (tentatief) • Motivatie voor CGT-achtige therapieën

Overleg met je buurman of buurvrouw • Welke modellen spreken je aan of herken je? • Waarom?

“If the human brain were so simple that we could understand it, we would be so simple that we couldn't. " (Emerson M. Pugh)

Een uitstapje

Wat wil de patiënt? Do patients with unexplained physical symptoms pressurise general practitioners for somatic treatment? A qualitative study. Ring et al. BMJ, 2004 Voiced but unheard agendas: qualitative analysis of the psychosocial cues that patients with unexplained symptoms present to general practitioners. Salmon et al. Br J Gen Pract, 2004

Wat wil de patiënt? • <1/3 wilde/verwachtte ‘somatische’ interventie • > 2/3 ‘ontving’ recept/onderzoek/verwijzing naar medisch specialist

Wat wil de patiënt? Patiënten gaven diverse clues – ernst van de klachten, ongerustheid – behoefte aan verklaringen, niet alleen medisch – emoties, stress, stemming – sociale gevolgen van de klacht Het biopsychosociaal model

Biopsychosociaal model ad 1) Pijn/klacht ad 1) Klacht (pijn, moeheid etc. ) 5 4 ad 2) Cognities aard, oorsprong, beleid ad 3) Gevoelens 3 2 1 depressie/distress, catastroferen ad 4) Pijngedrag in- en overactiviteit, medicatie ad 5) Sociale omgeving gezin, vrienden, werk

4. Diagnostiek

Exploreren SCEGS: de klacht als vertrekpunt S C E G S somatische dimensie [red flags? ] cognitieve dimensie emotionele dimensie gedrags dimensie sociale dimensie

Exploreren: gesprekstechniek • Actief luisteren • Stimuleren • Verhelderen • Ordenen

Valkuilen • Onnodige diagnostiek ongerustheid, iatrogene schade • Niet onderkennen van verandering klachtenpatroon bij mensen met langdurige SOLK • Niet onderkennen van psychiatrische stoornis, m. n. angst en depressie

Aandachtspunten bij ouderen Somatisch • Chronische aandoeningen voldoende verklaring voor de klachten? • Bj langdurige klachten en diverse specialisten: is alles goed uitgezocht? • Medicijngebruik (inclusief benzo’s) mogelijk verklaring voor de klachten? • Overmatig alcoholgebruik?

Aandachtspunten bij ouderen Emoties/stemming • Chronische pijn en depressie gaan vaak samen (50%) • Angststoornissen op oudere leeftijd vaak vooral lichamelijke klachten, nogal eens vermijdingsgedrag (afname lich. activiteit) Gedrag • Inactiviteit Sociaal • Afbrokkelend sociaal steunsysteem

Mevrouw Dobber • S moeheid sluipend begonnen, tintelingen en pijn idem, geen aanleiding • C ‘ik ben altijd actief en gezond geweest, er moet iets zijn, bloedarmoede? Toch Addison? Neurologische ziekte • E boos en verdrietig, ‘leg me er niet bij neer’ • G hollen of stilstaan • S woont deels in het buitenland, man 10 jaar terug overleden, daarna gedoe over huis en pensioen van man.

Mevrouw Dobber Somatisch -Internist: moeheid niet te verklaren, energieniveau past bij leeftijd -Neuroloog: geen verklaring voor pijn en tintelingen op wisselende plaatsen -MDL-arts: al jaren lang bestaande PDS, geen aanwijzingen voor maligniteit, colitis, maagaandoening -Medicatie: temazepam a. n. , pantoprazol, diureticum (essentiële hypertensie)

Mevrouw Dobber Stemming - Geen aanwijzingen voor depressie of angststoornis. Gedrag - Let erg op eten, slikt diverse preparaten, zwemt bijna dagelijks, is na 4 uur (!) in de stad lopen uitgeput Sociaal - Houdt zich groot bij kennissen, praat niet over klachten.

Het vijfde onderdeel - 43

Beleid: milde SOLK • Afsluiting klachtexploratie en eventueel verricht lichamelijk en/of aanvullend onderzoek • Gezamenlijke probleemdefinitie, op basis van de klachtexploratie • Voorlichting en advies: voorlichting en uitleg bespreken van herstelbelemmerende factoren advisering • Gezamenlijk opstellen van tijdcontingent plan.

Voorbeelden van vicieuze cirkels Hartkloppingen Aandacht meer naar binnen gekeerd, speciaal op hart (meer) angst / stress Zie je wel: Hartkloppingen voelen; “er is iets mis” (catastrofale interpretatie) Aandacht naar binnen gekeerd

Alternatieve manieren om in stand houdende factoren in beeld te brengen VISGRAAT: Start moeheid allergie minder sporten moeheid nu drukte slecht slapen ruzies ontslag dreigt

De ster drukte werk allergie ruzie thuis moeheid ontslag minder sporten slecht slapen

Andere verklaringen - Filter staat te gevoelig afgesteld laat alle signalen ongehinderd door -Sensitisatie en autonome dysregulatie: Door chronische overbelasting (ziekte, stress, herhaald verlies) is het herstelvermogen van het lichaam verstoord. Systeem begint ongericht en willekeurig te ‘piepen en kraken’ -Draagkracht en draaglast niet met elkaar in evenwicht.

Mevrouw Dobber Uitleg over bevindingen anamnese, LO en eerder specialistische onderzoeken - Moeheid: hollen of stilstaan werkt niet goed activiteiten evenwichtiger spreiden en langzaam uitbreiden - Maagdarmklachten: pantoprazol (geen indicatie!) kan maagdarmklachten veroorzaken stoppen (cave rebound) - Verspringende pijnen en tintelingen: piepen en kraken van het systeem dat jaren lang overbelast is geweest.

Beleid: milde SOLK Controles: - Voortgang plan monitoren en bij stagnerend herstel opnieuw klachtexploratie - Bij wijzigingen in de klachten opnieuw klachtexploratie en gericht lichamelijk en eventueel aanvullend onderzoek. 50

Beleid: matig-ernstige SOLK In samenwerking met andere (eerstelijns) hulpverleners - (psychosomatisch) fysio- of oefentherapeut - cognitief-gedragsmatig geschoolde ELP 51

Beleid: ernstige SOLK In samenwerking met tweedelijnshulpverleners Multidisciplinaire teams/behandelcentra (www. nolk. info/sociale-kaart/) 52

Wat zijn effectieve interventies?

Effectieve interventies bij SOLK Wetenschappelijke onderzoeken heterogene populaties (verschillende inclusiecriteria) methodologische tekortkomingen – geen randomisatie – geen blindering – geen goede controle conditie weinig relevante of lastig te interpreteren uitkomstmaten – globale scores of samengestelde maten – functioneren vaak slecht in kaart gebracht

Effectieve interventies bij SOLK • Meta-analyses: matig effect van – cognitieve gedragstherapie (CVS, FM, PDS) – graded exercise (CVS, FM) – hypnotherapie (PDS) • Meta-analyses: klein effect van – andere vormen van psychotherapie – antidepressiva

Recente Cochrane review (november 2014) • 21 onderzoeken *(RCTs) naar effect van psychologische behandeling • i. h. a. enig effect van de behandeling: afname van lichamelijke klachten • meest consistente effect: CGT N. Van Dessel et al. Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unexplained physical symptoms (MUPS) in adults.

Ongerustheid

Technieken bij hardnekkige ongerustheid • Effectief geruststellen • Stoppen met geruststellen • Onderhandelen over‘final test’ • Uitdagen meest alarmerende gedachte • Exposure

Effectief geruststellen • Laat merken de bezorgdheid te horen • Doe goed onderzoek • Geef conclusies in positieve termen weer ( = basis van geruststelling) • Benoem uw deskundigheid