UROLITIASIS TCMD LO QUE EL UROLOGO NECESITA PARA

UROLITIASIS : TCMD LO QUE EL UROLOGO NECESITA PARA LA DECISION TERAPEUTICA JUAN VEGA ERASO CARMEN BIURRUN GONZALO VEGA-HAZAS MIREN ZUBIZARRETA VIRGINIA GOMEZ HOSPITAL DONOSTIA

OBJETIVOS n Analizar mediante TCMD(Tomografía computarizada multidetector) 16 y 64 coronas los datos densitométricos y morfológicos tanto de las litiasis como de los pacientes para el manejo medico ó con técnicas endoscópicas(RISR), percutáneas NLP(nefrolitotomia percutánea), SWL(litotricia ondas choque percutánea) según los datos obtenidos.

MATERIAL Y METODOS Nuestra experiencia con TCMD(16 y 64 coronas) General Electric en pacientes con dolor lumbar con sospecha de cólico nefrítico ó litiasis ya conocida. n Estudios realzados sin CIV (mayoría ) ó con CIV(fase nefrográfica y/o eliminación) n

UROLITIASIS Urolitiasis es un problema que nos encontramos de forma variable en cada cultura, grupo racial y localización geográfica. n Mayor tendencia en países desarrollados (factores nutricionales). Riesgo de desarrollar en población es del 12%, doblándose en historia familiar. n Tendencia a recurrir en 77% en 20 años. n

TCMD n n En 1995 Smith , publica (Radiology) el TC como técnica de evaluación en el cólico nefritico, cosiderandose hoy como la técnica” Gold Standard” y prueba de diagnostico de inicio del cólico nefrítico , siendo la mejor técnica de imagen con S(94100%) E(97%). Antes del CT, la urografía ha sido la referencia del estudio en dolor flanco con detección del 70 -90%. La RX simple 50 -70% La ecografía 50 -60%.

TCMD La principal indicación del TCMD en dolor cólico es identificar la causa pues, hasta en el 20% de las causas son de origen extraurologico ( AAA, diverticulitis, ginecologico, etc). n Identificada la litiasis, nos interesará precisar la localización, tamaño y composición. n También nos interesará los factores anatómicos del paciente para el manejo terapéutico posterior. n

TCMD Radiación : TCMD convencionales de 8 -16 m. Sv. n Estudios. TCMD de baja radiación (realizado en cólicos) de 0, 7 a 2, 3 m. Sv. Enfermos jóvenes , edad fértil. n Generalmente sin CIV (no preparación) n Topograma (menos detectabilidad) en litiasis que Rx simple. n

DCO DIFERENCIAL Visualizan todas litiasis excepto litiasis en enfermos TTO con indinavir (HIV) n Dificultad con flebolitos en litiasis no obstructivas ( si duda CIV) n Calcificaciones ( pielitis incrustante, calcificación sobre cuerpos extraños, calcificaciones vasculares, riñones esponja) n

Cirugia previa renal, calcificacion sobre hilo sutura

Megaureter primario sin litiasis Diverticulitis aguda con ectasia ureteral

MEGACALIOSIS

Nefrocalcinosis

Pielitis incrustante en Bricker

PIELITIS INCRUSTANTE n n Incrustación de cristales de estruvita (fosfato amonico magnésico) en la pared del sistema calicial. Producido por infección de microorganismos que desdobla la urea ( corynebacterium urealyticum) Factores predisponentes (Inmunosupresión o tto antibiótico prolongado, procedimiento urológico responsable de contaminación, lesiones preexistentes de la mucosa urotelial) Receptores de transplantes

Pielitis incrustante en Bricker

FLEBOLITOS Y LITIASIS

TCMD Tamaño litiasis n Coeficiente atenuación ( composición) n Relación coef ateuación/tamaño n Morfología litiasis n Localización de litiasis. n Distancia piel-calculo. n Imagen 3 D global. n Complicaciones n

TAMAÑO LITIASIS En general las litiasis pequeñas pasan expontaneamente, pero también depende de la forma, localización, asi como de la anatomía del sistema excretor. n Litiasis de 4 mm pasan espontáneamente el 90% n Litiasis de 5 a 7 mm el 50% n Litiasis mayor de 7 mm poco probable expulsión espontánea. n

Litiasis calcica (1300 UH) de 6 mm no obstructiva

COEFICIENTE ATENUACIÓN n n n n Intento de calcular la composición de los diferentes cálculos con valores de atenuación (unidades Housfield). Variabilidad dependiendo de pureza litiasis. Variabilidad de KV (80 -120 -140) , m. A y colimación. Los menor atenuación a. urico y máxima los sales calcicas (oxalato Ca monohidrato y Bruxita). De menor densidad a mayor: A urico→cistina→estruvita(fosfato amonico magnesico)→hidroxiapatita→Oxalato Ca dihidrato(COD)→Oxalato Ca monohidrato(COM)→Bruxita(Dihidrato fosfato hidrogeno de Ca) Menor atenuación (mas frágiles) y mas atenuación de mayor dureza Litiasis cistina ( baja atenuación) gran dureza. TCMD de doble energía ó tubo, estudios prometedores en composición

TC-Composición del calculo UROLOGY 2004 Zarse. Urol. 2004 Michelson. 1983

AJR 200; 175: 339 -332

European Radiology vol 14, nº 11. Nov 2004

Hermanos con cistinuria

RX simple hermanos cistinuria ( difícil valorar por gas y atenuación +/- radiolucente

Litiasis múltiple de Ca (1100 UH)

Litiasis a úrico(430 UH) múltiple

RATIO UH/TAMAÑO n n n n Estudio universidad Wisconsin (Urology 2000) Ratio indicador de la composición química Ratio>80 =Oxalato Ca (especialmente grandes litiasis). Ratio<80=a. urico Ratio (bajo) +PH orina ( acido)+RX simple(-) útiles en litiasis úrica →Alcalinizar orina Necesidad predecir la fragmentación y el manejo dietética ó metabólico. ESWL( Resistentes oxalato Ca monohidrato y Bruxita). También cistina Litotricia láser para litiasis de mayor densidad ( >900 UH)

Litiasis CA en polo inferior: RATIO 1500(UH)/15(mm)=100

MORFOLOGIA n Aplanado-redondeado-prolongaciones hacia cálices anteriores o posteriores en litiasis MULTIPLES para planificar tratamientos endoscópicos.

LOCALIZACIÓN Trayecto ureteral n Relación grupos caliciales (CIV) , inferiores( no ESW), superiores, medios. n Anteriores ó posteriores para planificación del tratamiento percutáneo ó endoscopico(RISR). n Divertículo, estenosis infundibulares. n Anomalías renales (ectopicos, herradura, transplantados, derivacion es urinarias) n

Litiasis en riñones herradura

Litiasis en divertículo

Riñón pélvico con litiasis renal

Litiasis en ureterocele

Litiasis obstructiva en uréter terminal común , de derivación Bricker

Litiasis múltiple

DISTANCIA PIEL-CALCULO n Planificar el tratamiento percutaneo: Perdida de efectividad de ESWL conforme aumenta la distancia piel-calculo ( > 9 cm). n Referencia anatómica respecto a vía entrada (relación costillas, pelvis ósea, colon , ptosis renal, duplicidad, riñones herradura…)

Obesidad pero con distancia piel-litiasis inferior a 9 cm

IMAGEN 3 D Valoración global abdominopelvico. n Relación columna lumbar( tanto litiasis como riñón ), partes blandas. n

COMPLICACIONES n Colecciones (Urinomas, abscesos, pielonefritis xantogranulomatosas, hematomas, sangrados activos postnefrostomias)

Sin CIV pelvis densa Fase arterial con punto sangrado Litiasis renal con sangre en pelvis sin CIV y sangrado en fase corticomedular en portador nefrostomia

Arteriografía renal con 2 fístulas A-V en polo sup e inferior , embolizacion coils

Angio CT minima aneurisma polo sup e inferior

Control postembolizacion arteriografíca del sangrado, con coils y litiasis Ca

Pielonefritis xantogranulomatosa focal con absceso perirenal Pielonefritis xantogranulomatosa de todo el riñón

Litiasis coraliforme úrico con colección subcapsular

n Litiasis renal, ureteral y vesical (estruvita) con gas en su interio

LITIASIS URETERAL CON URINOMA, ROTURA URETERAL

CONCLUSIONES n n n Litiasis radiolucente (RX) + coef. atenuacion (-500 UH)+orinas acidas= a. úrico Litiasis cistina=Historia familiar (muy positivas)+orinas acidas Pielitis incrustante + litiasis + orinas alcalinas + catéteres =Struvita ESWL: Litiasis -900 UH ( excepto cistina) No en polo inferior Inferior a 2, 5 cm Perdida de eficacia a + 9 cm a piel Litotricia endoscopica(NLP, ureteroscopia) Polo inferior Cistina u Oxalato Ca mono. Obesidad, diatesis hemorrágica Divertículo ó estenosis infundíbulo Riñón ectópico Litotricia endoscópica (NLP, ureteroscopia) Ultrasonica: endoscopio rígido (NLP) Electrohidraulica(EHL) resistentes a litiasis duras ( alta atenuación ó cistina) Laser: No cistina Mecánica ó neumática (rígido ó endoscópico semirigido) : Litiasis duras (alto coef ó cistina)

CONCLUSION n TCMD ha sustituido a la urografía como técnica de diagnostico y planificación terapéutica de la urolitiasis dándonos gran información morfológica y densitometría de gran valor para la toma de decisiones medicas y/o endoscópicas- quirúrgicas.

BIBLIOGRAFIA AJR. , Aug 2000; 175: 329 -332. n e. Medicine. Nephrolithiasis. May 3, 2007. n Urology 2000, vol 55, nº 6, 816 -819. n Urology 2005, 66: 941 -944. n Urology 2008, 72: 765 -769. n European Radiology 2004. Bellin. n