HIPERPLASIA BENIGNA DE PRSTATA UROLOGO Pablo Rodero Garca

HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA UROLOGO: Pablo Rodero García

Índice HIPERPLASIA BENIGNA DE PRÓSTATA 1. Concepto y epidemiología 2. Clínica 3. Diagnóstico 4. Tratamiento

Concepto y Epidemiología, de la HBP

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Hiperplasia benigna de próstata La Hiperplasia benigna de próstata (HBP) es un crecimiento benigno del tamaño de la glándula prostática, relacionado con el envejecimiento del varón (>40 años), que puede producir síntomas del tracto urinario inferior (STUI). Kaplan SA. Rev Urol, 2005; 7: S 34 -S 42

La próstata adulta está formada por las 3 zonas primarias del componente glandular (zona de transición, zona central y zona periférica) y el componente fibromuscular. La zona de transición es el área que aumenta de tamaño con la edad causando la HBP. Levy A, Samraj GP. Cleve Clin J Med, 2007; 74: S 15 -S 20

CONCEPTO DE HBP SÍNTOMAS HIPERPLASIA HBP OBSTRUCCIÓN Representación en forma de anillos de Hald 1991

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Prevalencia de HBP microscópica (A), próstata aumentada de tamaño (A) y HBP clínica (B), en diferentes grupos de edad Los estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de HBP depende de la edad, y que la incidencia aumenta por la mayor expectativa de vida de la población. Kirby RS. Urology, 2000; 56: 3 -6; Lepor H. Rev Urol, 2004; 6: S 3 -S 10

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Etiología La etiología de la HPB no se conoce completamente, pero se acepta ampliamente que depende de la edad y de la actividad endocrina. Otros factores pueden aumentar el riesgo, (ej. alcohol, actividad física, actividad sexual, factores genéticos) aunque no se ha demostrado completamente. Roehrborn CG. Rev Urol, 2005; 7: S 3 -S 14 Konwar R et al. BJU Int, 2008; 102: 536 -544 Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Cambios hormonales y factores involucrados en el desarrollo de la HBP El desarrollo de la HBP es altamente dependiente de los cambios hormonales relacionados con el envejecimiento y de la contribución de diferentes factores interrelacionados. Kirby R et al. Isis Medical Media Ltd, Oxford 2000

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Progresión de la HBP y desarrollo de STUIs La HBP progresa en dos estadíos: • 1 er ESTADÍO: el aumento de tamaño de la próstata provoca obstrucción de la uretra, que ocasiona STUIs de aparición temprana. • 2º ESTADÍO: los cambios adaptativos del músculo detrusor provocan una alteración de la contractilidad de la vejiga, que ocasiona STUIs de aparición tardía. Kirby R et al. Isis Medical Media Ltd, Oxford 2000

STUIs más frecuentes en pacientes con HBP Síntomas irritativos Síntomas obstructivos Síntomas de llenado Síntomas de vaciado Síntomas postmiccionales Urgencia Chorro débil Sensación de vaciado incompleto Frecuencia Micción en regadera Goteo postmiccional Nocturia Chorro intermitente Incontinencia por urgencia Retardo Goteo terminal Clasificación de según la ICS (international Continence Society)

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Impacto de la HBP y de los STUIs en la calidad de vida La HBP y los STUIs tienen un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes: reducen el sueño, interfieren en las actividades cotidianas y provocan alteraciones de la función sexual. Bruskewitz RC. Rev Urol, 2003; 5: 72 -80 Hernández Fernández C, y cols. Actas Urol Esp, 2007; 31: 262 -269

Epidemiología, patofisiología, síntomas y complicaciones de la HBP Complicaciones de la HBP La HBP puede asociar varias complicaciones, algunas de ellas graves, como la retención aguda de orina: la repentina incapacidad para realizar la micción con dolor en aumento es una de las complicaciones más frecuentes. Roehrborn CG. Rev Urol, 2001; 3: 187 -192

Diagnóstico de la HBP

Diagnóstico de la HBP: ¿qué hacer? ¿qué pedir? Madersbacher S, et al. Eur Urol, 2004; 46: 547– 554 Brenes Bermúdez FJ. Semergen, 2010; 36 (1): 16 -26

Diagnóstico de la HBP: ¿qué hacer? ¿qué pedir? Opcionales No recomendadas Flujometría * Residuo postmiccional * Ecografía reno-vesico-prostática Diario miccional Función sexual Citología Cistoscopia Ecografía transrectal Urografía intravenosa TAC Resonancia magnética transrectal Estudio D-IMPACT, Actas Urologicas 2006

Diagnóstico de la HBP Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de la HBP (AUA Guidelines) El manejo eficaz de la HBP se basa en un diagnóstico precoz -la historia del paciente, la puntuación de los síntomas, la exploración física, etc- y en el manejo del tratamiento con las diferentes opciones según la gravedad de los síntomas. Kaplan SA. Rev Urol, 2006; 8: S 10 -S 17

Diagnóstico de la HBP Tratamientos que contribuyen al desarrollo de STUIs Debe realizarse una historia clínica para establecer claramente los síntomas, su intensidad y la presencia de otros problemas que puedan inducir o empeorar los STUI. Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

Diagnóstico de la HBP Cuestionario IPSS La Puntuación Internacional de Síntomas de la Próstata (International Prostate Symptom Score - IPSS) evalúa los síntomas del tracto urinario inferior (STUIs). Canadian Prostate Cancer Network. (IPSS) http: //www. cpcn. org/ipss. pdf Vela Navarrete R, y cols. Actas Urol Esp, 1994; 18: 841 -7

Diagnóstico de la HBP Puntuaciones de la IPSS y gravedad de los síntomas De acuerdo con los resultados del IPSS, los STUI se clasifican en: • STUI leves: IPSS ≤ 7. • STUI moderados: IPSS 8 -19. • STUI graves: IPSS ≥ 20. Una mejoría de al menos 3 unidades respecto al valor basal, se considera como perceptible por el paciente y, por lo tanto, está aceptada como umbral mínimo de mejoría clínica. Canadian Prostate Cancer Network. (IPSS) http: //www. cpcn. org/ipss. pdf Vela Navarrete R, y cols. Actas Urol Esp, 1994; 18: 841 -7

Diagnóstico de la HBP Exploración urológica: tacto rectal • Es la exploración urológica fundamental en varones con STUIs • Próstata sugestiva de HBP: - Próstata indolora - Aumentada de tamaño - Blanda - Bien delimitada - Móvil - Reflejos bulbo cavernoso y anal conservados Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100 Brenes Bermúdez FJ. Semergen, 2010; 36 (1): 16 -26

Diagnóstico de la HBP Determinación de PSA (Antígeno específico de la próstata) • El PSA es una proteína que se produce casi exclusivamente en las células epiteliales de la próstata. El PSA es específico del tejido prostático y no del cáncer • La elevación de la concentración del PSA indica que hay una modificación de la próstata que está producida típicamente por: - HBP (Tamaño) - Cáncer de próstata (Ca. P) - Prostatitis • La concentración de PSA aumenta de manera natural con la edad • La combinación del tacto rectal y la determinación de la PSA es el método más efectivo para la detección del Ca. P Nadler RB, et al. Uroogy, 2006; 67(2): 337 -42 Brenes Bermúdez FJ. Semergen, 2010; 36(1): 16 -26

Diagnóstico de la HBP Analítica de orina y sangre Además del tacto rectal - piedra angular de la exploración física - puede ser necesario realizar algunas determinaciones analíticas específicas para diagnosticar la HBP. Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100 Brenes Bermúdez FJ. Semergen, 2010; 36(1): 16 -26

Diagnóstico de la HBP Pruebas para la evaluación de los STUIs más graves Pruebas como la flujometría o las mediciones del volumen residual deben reservarse para la evaluación de los síntomas urinarios más graves. Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

Tratamiento de la HBP

Tratamiento de la HBP Objetivos del tratamiento de la HBP • Mejorar el flujo urinario • Disminuir la intensidad de los STUI • Retrasar o prevenir la progresión de la enfermedad Levy A, Samraj GP. Cleve Clin J Med, 2007; 74: S 15 -S 20 Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

Tratamiento de la HBP Estrategias para el tratamiento de la HBP Aunque todos los tratamientos consiguen aliviar y mejorar los STUI, cada uno presenta diferentes riesgos, complicaciones y posibilidades de éxito. Kaplan SA. Rev Urol, 2006; 8: S 10 -S 17

Tratamiento de la HBP Indicaciones para la “vigilancia expectante” Con esta estrategia, el paciente no recibe tratamiento activo para la HBP pero es vigilado de cerca por su médico recibiendo asesoramiento sobre cambios en su estilo de vida y evaluaciones periódicas. Kaplan SA. Rev Urol, 2006; 8: S 10 -S 17 Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

Tratamiento de la HBP Cambios en el estilo de vida que pueden recomendarse en la “vigilancia expectante” Ciertos cambios de estilo de vida -tales como la prevención de los medicamentos que agravan los STUI y los ejercicios de capacitación del suelo pélvico- puede ser útiles para aliviar los síntomas urinarios. Kaplan SA. Rev Urol, 2006; 8: S 10 -S 17 Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -S 100

FÁRMACOS (características) Alfa bloqueante 5 -ARIs Inh de 5 PDE Fitoterapia Anticolinergicos Bloqueo de los receptores alfa adrenergicos Inh de la 5 alfa reductasa Inh de la 5 PDE Aumento del GMPc intracelular Inflamación Hormonal Factores de crecimie Antagonista competitivo receptor muscarínico Disminuye tono adrénergico de la fibra lisa Disminuye el volumen prostático Relajación de la fibra muscular lisa ¿? Relajación del detrusor Rápido No modifica PSA Riesgo de RAO Riesgo de intervención Mejora la erección No modifica PSA No Modifica PSA Escasos efectos secundarios. vejiga hiperactiva (50 -70%) Próstata < 30 cc Próstata > 30 cc Disfunción eréctil. Alternativa natural Persistencia sintomas de llenado

FÁRMACOS (deventajas) Alfa bloqueante Inh de los 5 -aris Inh de la 5 PDE No previene progresión Desciende el PSA Lento No financiado Poca experiencia Hipotensión ortostatica 2, 5% Fatiga 5, 4% D. E. 5, 4% Iris flacido Trastornos eyaculatorios 2, 2% D. E. (5 -8%) Libido (2 -6%) Trastornos eyaculación (1, 5 -2%) Ginecomastia (1, 3 -3%) Cefalea (4, 1%) Dolor de espalda (3, 6 %) Rubor facial (1, 4%) Dispepsia Fitoterapia No recomendado Anticolinérgicos Riego de RAO Boca seca 11 -27% Estreñimie 5, 5 -13 % Visión borr 3, 8 -4, 8%

COMBINACIONES Alfa bloqueante + 5 -ARI (grado de recomendación A) Estudios: MTOPS (Finasteride + dosazosina) 2006 Comb. AT (dutasteridada + tamsulosina) 2010 Indicado en pacientes con creterios de progresión: - Próstata > 30 cc - PSA > 1, 5 ng/ml Alfa bloqueante + anticolinergico (grado de recomendación B) Cuando persisten síntomas de llenado a pesar del alfa bloqueante Tadalafilo (Cialis) administrado junto a finasterida logra una significativa mejoría en casos de hiperplasia benigna de próstata Así lo confirman los resultados de un estudio fase 3, presentados en el Congreso anual de la Asociación Europea de Urología (26 semanas) Combinación solifenacina con mirabegron es superior a la monoterapia. Estudio en fase 3 presentado en el congreso de la ICS 2013

Tratamiento de la HBP Principales extractos de plantas para el tratamiento de la HBP A pesar de que existen pruebas que indican que estos agentes son de alguna manera efectivos, en la actualidad no hay evidencia sobre la eficacia de ninguno de ellos. • Las Directrices de la Asociación Americana de Urología (AUA) no recomiendan la fitoterapia para el tratamiento de la HBP. • Las Directrices de la Asociación Europea de Urología (EAU) afirman que “hay muchas preguntas todavía sin contestar sobre la composición, la extracción y el mecanismo de acción de estos compuestos”. Wilt TJ. In: Chapple CR et al, London, 2000: 39 -56 Tanguay S et al. Can Urol Assoc J, 2009; 3: S 92 -100

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Receptores α 1 adrenérgicos Los receptores α 1 adrenérgicos son los mediadores principales de la contracción del músculo liso: existen tres subtipos: α 1 A, α 1 B y α 1 D. Kaplan SA. Rev Urol, 2005; 7: S 34 -S 42; Lepor H. Rev Urol, 2007; 9: 181 -190

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Receptores α 1 A adrenérgicos y STUIs Los receptores α 1 A adrenérgicos son el subtipo predominante en los tejidos del tracto urinario inferior y juegan un papel fundamental en la mediación de la contracción del músculo liso implicada en el desarrollo de los STUI. Chapple CR et al. Br J Urol, 1989; 63: 487 -496 Piascik MT et al. J Pharmacol Exp Ther, 1995; 275: 1583 -1589 Lepor H. Rev Urol, 2007; 9: 181 -190

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Selectividad de silodosina vs. otros α-bloqueantes por los subtipos de receptores α 1 De todos los α bloqueantes comercializados, silodosina es el antagonista más uroselectivo por los receptores α 1 A adrenérgicos. Schwinn DA, Roehrborn CG. Int J Urol, 2008; 15: 193 -199

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Criterios de uroselectividad para un óptimo α bloqueante Un α bloqueante uroselectivo debe unirse preferentemente al subtipo de receptores α 1 A distribuidos preferentemente en los tejidos del tracto urinario inferior para ofrecer un perfil de tolerabilidad más favorable (ej. sin reducciones significativas de la presión arterial). Andersson KE et al. Prostate, 1997; 30: 202 -215

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Farmacología clínica de los α-bloqueantes en el tratamiento de los STUIs Para el tratamiento de los STUIs, alfusozina, doxazosina, terazosina, silodosina y tamsulosina son los α bloqueantes disponibles actualmente. Alfusozina, doxazosina y terazosina no son selectivos, ya que bloquean los tres subtipos de receptores α 1. Roehrborn C. Rev Urol, 2009: 11 (1): S 1 -S 8

Silodosina: perfil farmacocinético y farmacodinámico Selectividad de silodosina por el subtipo α 1 A La selectividad de silodosina es 162 veces mayor para el subtipo α 1 A vs. α 1 B y 55 veces mayor para el subtipo α 1 A vs. α 1 D. Tamsulosina es moderadamente selectiva para α 1 A vs. α 1 B (solamente 10 veces) y su selectividad es similar para α 1 A vs. α 1 D. Tatemichi S et al. Neurology and Urodynamics, 2006; 25: 792 -799 Lepor H. Rev Urol, 2009; 11: S 9 -S 13

Perfil de seguridad Efectos adversos más frecuentes (todos los estudios) La eyaculación retrógrada (eyaculación reducida o ausente durante el orgasmo) fue el EA más frecuente observado en un total de 1. 581 pacientes expuestos a silodosina en los estudios controlados con placebo y en los estudios abiertos. Este EA fue de intensidad leve y reversible tras la interrupción del fármaco. Urorec® (Silodosina) Ficha Técnica Montorsi F. Eur Urol Suppl, 2010; 9: 491 -495

Perfil de seguridad Efectos adversos de los α bloqueantes en la HBP Adaptado de AUA Practice Guidelines Committe. Nov 2009. Roehrborn CG. Rev Urol, 2009; 11 (suppl 1): S 1 -S 8.

1. - Un estudio de fase III demostró la superioridad de silodosina (4 mg dos veces al día) vs. placebo y la no inferioridad de tamsulosina vs silodosina en la mejoría de la IPPS total (estudio realizado en Japón) Kawabe K et al. BJU Int, 2006; 98: 1019 -1024 2. - Silodosina podría ser una buena elección en pacientes que presentan disfunción eréctil tratados con inhibidores de la 5 -PDE debido a que no se requiere un ajuste de la dosis durante el uso concomitante de ambos fármacos Mac. Diarmid SA et al. Urology, 2010; 75: 520 -525 3. - Silodosina puede administrarse con fármacos antihipertensivos siempre que se realice un seguimiento en cuanto a posibles efectos adversos. No se recomienda el tratamiento con silodosina en pacientes con hipotensión ortostática, ya que puede producirse un disminución de la presión arterial en algunos pacientes. Urorec® (Silodosina) Ficha Técnica Montorsi F. Eur Urol Suppl, 2010; 9: 491 -495 4. - Silodosina no requiere ningún ajuste de dosis en ancianos ni en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (en caso de insuficiencia renal moderada se recomienda una dosis inicial de 4 mg). Urorec® (Silodosina) Ficha Técnica CHMP assessment report for Urorec (London, January 2010). http: //www. ema. europa. eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_Public_assessment_report/hu man/001092/WC 500074183. pdf

CONCLUSIONES CON RESPECTO A LA SILODOSINA 1. - Ha demostrado su eficacia 2. - Uroselectivo y en dosis única 3. - Seguridad cardiovascular demostrada. 4. - Preserva la actividad sexual 5. - La eyaculación retrógrada es el EA más frecuente, pero este es leve y reversible. 6. - No requiere ajuste por edad 7. - Se puede combinar con inh de la PDE 5 y con antihipertensivos. 8. - No requiere ningún ajuste de dosis en ancianos ni en pacientes con insuficiencia hepática leve o moderada (en caso de insuficiencia renal moderada se recomienda una dosis inicial de 4 mg)

INHIBIDORES DE LA 5 ALFA REDUCTASA (5 ARI) Finasteride Dutasterida Inh isoenzima 2 Reduce el 70% de la DHT en plasma Inh isoenzima 1 y 2 Reduce el 93% de la DHT en plasma Reduce 24% vol Disminuye riesgo de RAO 68%y cirugía 64% Reduce 25% vol Disminuye riesgo de RAO 57% y cirugía 48% Eficaz a partir de 40 cc Eficaz a partir de 30 cc Dosis 5 mg/24 h Dosis 0, 5 mg/24 h Eficaz a partir de 6 meses Eficaz a partir de 3 meses Efectos adversos generales 20% Esfera sexual 14% - D. E. 4, 5 -8% - Libido 2, 6 -6, 4% - Trastornos eyaculación 2, 3 -3, 7% Ginecomastia 1 -2% Efectos adversos generales 17% Esfera sexual 11% - D. E. 6 -7% - Libido 1, 9 -3, 7% - Trastornos eyaculación 0, 5 -1, 8% Ginecomastia 1 -2% Estudio EPICS (Enlarged Prostate International Comparator Study (2011) No diferencias en cuando a la reducción del volumen, eficacia clínica ni efectos adversos

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ENUCLEAR EL ADENOMA RESECAR EL ADENOMA Adenomectomía retropubica. RTUP / TCP Laparoscópica. Laser holmium VAPORIZAR EL TÉCNICAS ADENOMA MÍNIMAMENTE EMERGENTES INVASIVAS Laser: TUNA - KTP/verde RTUP energía - De Tulio STENT bipolar - De Diodo Etanol. Toxina botulínica