TUMORI Patogenesi Studio e Statistiche Elementi di Patologia

TUMORI Patogenesi, Studio e Statistiche Elementi di Patologia Generale

Figura 20. 3 – Distribuzione percentuale delle cause di morte in Italia. (Anno 1988, fonte: elaborazione C. S. N. sui dati dell’Istituto Nazionale di Statistica

• Tabella 19. 1 – Principali caratteri differenziali tra tumori benigni e maligni. Caratteristiche T. benigni T. maligni Velocità di crescita Lenta Rapida Mitosi Scarse Numerose Atipie Assenti Presenti Differenziazione Notevole Scarsa Tipo di sviluppo Espansivo Infiltrante Capsula Presente Assente Danni ai tessuti limitrofi Da compressione Da sostituzione Invasione di vasi linfatici Assente Presente Metastasi Assenti Possibili Recidiva Assente Possibile Cachessia Assente Possibile

Spazi acinosi Spazi similacinosi Lieve pleomorfismo e ipercromia nucleare Marcato pleomorfismo e ipercromia nucleare Molte mitosi Figura 6. 12 -Graduazione dei Tumori. La distribuzione tra tumori ben differenziati e poco differenziati è definita con la graduazione. In questo esempio, il tumore ben differenziato assomiglia al tessuto normale, ma mostra alcune anormalità architettoniche e citologiche. I tumori poco differenziati somigliano assai poco, come architettura, al tessuto di origine e mostrano anormalità citologiche più pronunciate.

Figura 6. 13 Stadiazione di un carcinoma con il sistema TNM. I principi generali del sistema TNM sono i seguenti: T si riferisce al tumore primario. Il numero che lo accompagna denota la grandezza del tumore e la sua estensione locale. Il numero varia a seconda della sede. N si riferisce al numero delle infoghiandole interessate; un numero elevato denota un grado più elevato di interessamento. M si riferisce ad estensioni metastasi a distanza. di Per esempio, la stadiazione. TNM del carcinoma della mammella è: T 0= la mammella non presenta tumori T 1= lesione di diametro < 2 cm T 2= lesione di 2 -5 cm T 3= la cute e/o la parete toracica sono state invase N 0= nessun linfonodo ascellare è interessato N 1= sono interessati linfonodi mobili N 2= sono interessati lifonodi fissi M 0= nessuna metastasi M 1= sono dimostrabili metastasi MX= metastasi sospette

Figura 26. 6 – Comportamento di cellule Normali e neoplastiche in coltura: (A) Cellule normali che formano un monostrato. (B) Cellule Tumorali prive di inibizione da contatto che si accavallano formando pile e ciuffi. (C) Cellule normali e tumorali che si sviluppano nella stessa coltura provenendo da due distinti espianti. Nel momento in cui prendono contatto le cellule tumorali, prive dell’inibizione da contatto, scavalcano quelle normali e si sovrappongono a esse.

Tabella 10. 7 Fattori responsabili dell’invasività delle cellule tumorali maligne

Tabella 10. 7 Fattori responsabili dell’invasività delle cellule tumorali maligne

Figura 21. 2 – a) Microfotografia al microscopio Elettronico a scansione di uno sferoide di cellule tumorali in vitro. b) Limiti alla diffusione dei nutrienti e dell’O 2 dal vaso più vicino (da Nature Reviews 2003)

Figura 7 -44 d. C, illustrazione schematica della sequenza di eventi durante l'invasione delle membrane basali epiteliali da parte delle cellule tumorali. Le cellule tumorali si staccano una dall'altra a causa della ridotta adesività, e quindi si fissano alla membrana basale attraverso i recettori laminina e secernono enzimi proteolitici, inclusi collagenasi tipo. IV e l'attivatore del plasminogeno. Segue la degradazione della membrana basale e la migrazione della cellula tumorale.

Figura 7 -44 d. C, illustrazione schematica della sequenza di eventi durante l'invasione delle membrane basali epiteliali da parte delle cellule tumorali. Le cellule tumorali si staccano una dall'altra a causa della ridotta adesività, e quindi si fissano alla membrana basale attraverso i recettori laminina e secernono enzimi proteolitici, inclusi collagenasi tipo. IV e l'attivatore del plasminogeno. Segue la degradazione della membrana basale e la migrazione della cellula tumorale.

Figura 7 -44 d. C, illustrazione schematica della sequenza di eventi durante l'invasione delle membrane basali epiteliali da parte delle cellule tumorali. Le cellule tumorali si staccano una dall'altra a causa della ridotta adesività, e quindi si fissano alla membrana basale attraverso i recettori laminina e secernono enzimi proteolitici, inclusi collagenasi tipo. IV e l'attivatore del plasminogeno. Segue la degradazione della membrana basale e la migrazione della cellula tumorale.

Figura 7 -44 d. C, illustrazione schematica della sequenza di eventi durante l'invasione delle membrane basali epiteliali da parte delle cellule tumorali. Le cellule tumorali si staccano una dall'altra a causa della ridotta adesività, e quindi si fissano alla membrana basale attraverso i recettori laminina e secernono enzimi proteolitici, inclusi collagenasi tipo. IV e l'attivatore del plasminogeno. Segue la degradazione della membrana basale e la migrazione della cellula tumorale.

Figura 7 -22 Confronto tra un tumore benigno del miometrio (leiomioma) e un tumore maligno di origine simile (leiomiosarcoma).

Figura 7 -13 Rappresentazione schematica della crescita tumorale. Come la popolazione di cellule si espande, una percentuale progressivamente maggiore di cellule tumorali lascia l’area replicativa per giungere a G 0 (crescita 0), differenziazione cellulare e morte cellulare.

Figura 7 -12 Biologia della crescita tumorale. Il pannello di sinistra raffigura stime minime di duplicazioni cellulari tumorali che precedono la formazione di una massa tumorale clinicamente rilevabile. È evidente che per il tempo che viene rilevato un tumore solido, ha già completato una parte importante del suo ciclo di vita, come misurato da duplicazioni cellulari. Il pannello di destra mostra l'evoluzione clonale dei tumori e la generazione di eterogeneità delle cellule tumorali. Subcloni nuove derivano da discendenti della cellula originaria trasformata, e con una crescita progressiva della massa tumorale si arricchisce per le varianti che sono più abili a eludere le difese dell'ospite e sono suscettibili di essere più aggressivo. (Adattato da Tannock IF: . . Biologia della crescita tumorale Hosp Pract 18: 81, 1983)

Figura 19. 2 – Principali fattori che influenzano lo sviluppo neoplastico

Figura 7 -42 La cascata metastatica. Illustrazione schematica delle fasi sequenziali coinvolte nella diffusione ematogena di un tumore. )

Tabella 10. 8 – Principali meccanismi che inducono la trasformazione di protoncogèni in oncogèni. MECCANISMI CONSEGUENZE Duplicazione genica Il prodotto è codificato in maggiore quantità. Mutazione Il prodotto è codificato con alterazioni strutturali. Traslocazione cromosomica In seguito al trasferimento di un prontoncogene dal cromosoma in cui è fisiologicamente situato in un altro, esso viene stimolato ad una maggiore attività codificatrice in quanto si colloca in prossimità di promoter o di enhancer, cioè di sequenze del DNA situate accanto ai geni di cui regolano l’espressione (fig. 10. 9) Mutazione del promoter o dell’ enhancer Esaltazione dell’attività dell’oncogene da essi regolato.

Figura 22. 5 – Meccanismi di attivazione degli oncogeni e loro effetti Sull’espressione genica. Eccesso di trascrizione e amplificazione con codificazione in eccesso del prodotto.

Tabella 8 -7. ONCOGENI, MECCANISMI DI ATTIVAZIONE E TUMORI UMANI ASSOCIATI Categoria Fattori di crescita Proto-oncogene Meccanismo Tumore umano associato Catena Beta del PDGF sis Iperespressione Fatt. di crescita per fibroblasti hst-1 hst-2 Iperespressione Amplificazione Carcinoma dello stomaco Carcinoma della vescica Carcinoma della mammella Melanoma erb-B 1 erb-B 2 Iperespressione Amplificazione erb-B 3 fms ret* Iperespressione Mutaz. puntiforme Carcin. del polmone a cell. Squamose Carcin. Della mammella, polmone, ovaio, stomaco Carcinoma della mammella Leucemie MEN di tipo 2 A e B, Carc. Midollare della tiroide familiare Recettori di fattori di crescita Famiglia di recettori per l’EGF Recettore del CSF-1 Riarrangiamento Carcinoma papillifero della tiroide Diversi tipi di carcinoma (polmone, colon, pancreas); molte Leucemia mieloide cronica Leucemia linfoblastica acuta Proteine coinvolte nella trasduzione del segnale Proteine che legano il GTP ras Mutazioni Puntiformi Tirosin-chinasi non recettoriali abl Traslocazione myc N-myc Traslocazione Amplificazione L-myc Amplificazione Regolatori del ciclo cellulare Ciclina D Traslocazione Amplificazione Chinasi-ciclina dipendenti CDK 4 Proteine nucleari di regolazione Attivatori della trascrizione Astrocitoma Osteosarcoma Linfoma di Burkitt Neuroblastoma Carcin. del polmone a piccole cellule Carcin. Del polmone a piccole cellule Linfoma a cellule mantellari Carcin. della mammella, del fegato e dell’esofago. Ampl. o Mutaz. Puntiforme Glioblastoma, Melanoma, Sarcoma PDGF: fattore di crescita derivato dalle piastrine; EGF: fattore di crescita epidermico; CSF: fattore stimolante le colonie; GTP: guanosin-trifosfato; *il proto-oncogene ret è un recettore per il fattore di crescita neurotrofico di deriv. gliale

Tabella 8 -3. CANCRI OCCUPAZIONALI Agenti o gruppi di agenti Sedi della neoplasia documentate nell’uomo Arsenico e suoi composti polmone, cute, emangiosarcoma Sottoprodotti derivati dalla fusione dei metalli. Comp. di leghe, dispositivi elettrici e materiali semiconduttori, farmaci e erbicidi, fungicidi e bagni per animali. Polmone, mesotelioma; tratto gastrointestinale ( esofago, stomaco, grosso intestino) Ampiamente utilizzato in passato per l’elevata resitenza al fuoco, al calore e all’attrito tuttora presenti in alcuni edifici ed in prodotti tessili resistenti al fuoco, materiali soggetti ad attrito (Es. guarnizione dei freni). Benzene Leucemie, malattie di Hodkin Componente princip. le dell’olio per illuminazione Benchè il suo uso come solvente sia scoraggiato, esso viene ugualmente impiegato per la produzione di stampe e litografie, vernici, rivestimenti in gomma, solventi per lavaggi a secco, adesivi, rivestimenti e detergenti. Un tempo ampiamente utilizzato come solvente e fumigante. Berillio e i suoi composti Polmone Combustibili per missili e veicoli spaziali. Utilizzato per irrobustire leghe metalliche leggere applicate in campo aerospaziale e per la produzione di reattori nucleari. Cadmio e suoi composti Prostata Impiegato per la produzione di coloranti gialli e sostanze fosforescenti. Presente in leghe per saldatura. Utilizzato per la costruzione di batterie, come lega, per la placcatura di metalli e rivestimenti. Composti del Cromo Polmone Componente di leghe metalliche, vernici, colorante e conservante. Ossido di etilene Leucemia Impiegato per il trattamento di frutta. Costituente per carburante per razzi e utilizzato per la sintesi di sostanze chimiche, di fumiganti per Asbesto r Impiego usuale o occasionale

Agenti o gruppi di agenti Tabella 8 -3. CANCRI OCCUPAZIONALI Sedi della neoplasia documentate nell’uomo Impiego usuale o occasionale generi alimentari e di prodotti tessili, e per la sterilizzazione di materiale ospedaliero. Composti del Nichel Naso, polmone Rivestimenti di Nichel. Componente di leghe del ferro, ceramiche e batterie. Sottoprodotto della saldatura ad arco dell’acciaio inossidabile. Radon e i suoi prodotti di decadimento Polmone Derivato dal decadimento di minerali contenenti Uranio. Può rappresentare un serio pericolo per chi lavora nelle cave o come minatore nel sottosuolo. Cloruro di vinile Angiosarcoma, fegato Refrigerante. Monomero dei polimeri vinilici. Presente in adesivi e prodotti plastici. Un tempo utilizzato come propellente inerte per aerosol nei contenitori pressurizzati.

Figura 20. 8 – Mortalità per patologia neoplastica per fasce di età da 0 a 85 anni. Anno 1985. Elaborazione C. S. N su dati dell’Istituto Nazionale di Statistica

Figura 20. 1 – Concentrazione ematica di addotti al benzopirene con l’albumina e di cotinina (un metabolita della nicotina) nel sangue di bambini non fumatori esposti al fumo passivo.

Figura 20. 5 – Andamento della mortalità per vari tipi di tumore in Italia nel periodo 1970 -1997. (a): nel senso maschile. (b): nel senso femminile

Fatti principali Epidemiologia delle neoplasie -I tumori sono la seconda causa di morte (dopo la cardiopatia ischemica) nella maggior parte delle nazioni economicamente sviluppate giustificando circa il 23% della mortalità complessiva. -In Giappone l’incidenza del carcinoma dello stomaco è più elevata che in molti altri paesi, in rapporto con fattori dietetici (principalmente, con la larga assunzione di pesce crudo affumicato) - l’incidenza dei diversi tipi istologici di tumore varia assai tra le diverse popolazioni, in rapporto con fattori occupazionali, sociali e geografici. - La percentuale di sopravvivenza a molti tumori è cresciuta assai negli ultimi venti anni per effetto dei progressi e della maggiore disponibilità della terapia. -L’incidenza del cancro del polmone sta aumentando rapidamente nel sesso femminile per effetto del fumo delle sigarette. Ormai supera il tumore della mammella come principale causa di morte (pur essendo inferiore l’incidenza). -Le strategie di prevenzione dipendono in larga misura dalla eliminazione dei fattori causali, che sono ormai stati identificati dagli studi epidemiologici. -L’incidenza del melanoma maligno della cute sta aumentando nelle popolazioni caucasiche in molti paesi. Si tratta del risultato delle esposizioni alle radiazioni ultraviolette a scopo abbronzante. -Le strategie per il riconoscimento dipendono dal controllo periodico delle popolazioni per la presenza di forme di neoplasia in uno stadio precoce di sviluppo, ad esempio nel carcinoma della cervice e nel carcinoma della mammella.

Figura 6. 27 Metodi per ottenere cellule per l’esame citologico Cellule naturalmente sfaldate nei fluidi corporei Sputo, urine, fluido cerebrospinale, liquidi nelle cavita’ pleurica o peritoneale. Cellule ottenute per esfoliazione -Striscio da raschiamento della cervice; -Citologia di lesioni del tratto gastrointestinale per endoscopia; Cellule aspirate con ago -Sangue e midollo osseo; -Agoaspirazione di tumori solidi (Mammella, Tiroide, Pancreas).

Figura 6. 26 Tecniche di prelevamento di campioni di tessuto per biopsia AGOBIOPSIA__________________________ -Utilizza un ago per biopsiare un tumore; -Il campione e’ un cilindro di tessuto del diametro di 1 -2 mm e della lunghezza di 2 cm; -Le piccole dimensioni possono rendere difficile l’interpretazione istologica; -Puo’ essere utilizzato per ogni tipo di lesioni, incluse quelle cerebrali; BIOPSIA_ENDOSCOPICA_____________________ -Preleva il campione dalle lesioni viste con endoscopia con piccole pinze; -I campioni sono delle dimensioni di 2 -3 mm; -Le piccole dimensioni possono rendere difficile l’interpretazione istologica; -E’ praticabile con lesioni dei tratti gastro-intestinale, respiratorio, genitale e urinario; BIOPSIA PER INCISIONE_____________________ -Il campione e’ rimosso con l’aiuto del bisturi; -Il campione e’ di dimensioni variabili, in rapporto con la lesione; -E’ praticabile solo su lesioni aggredibili chirurgicamente; BIOPSIA PER ESCISSIONE_____________________ -L’intera lesione viene rimossa chirurgicamente; -Il campione e’ di dimensioni variabili, in rapporto con la netura della lesione; -E’ praticabile solo su lesioni aggredibili chirurgicamente;

Figura 6. 29 – Sopravvivenza media a cinque anni per i tumori più comuni. Le probabilità di sopravvivenza per 5 anni dopo la diagnosi variano assai a seconda del tipo di neoplasma.

Figura 7 -23 L'incidenza del cancro e la mortalità per sede e sesso. Esclude cellule basali e squamose, tumori della pelle e carcinomi in sito, ad eccezione della vescica urinaria. (Adattato da Jemal A, et al: . Statistiche cancro, 2003 CA Cancer J Clin 53: 5, 2003. )

Figura 7 -23 L'incidenza del cancro e la mortalità per sede e sesso. Esclude cellule basali e squamose, tumori della pelle e carcinomi in sito, ad eccezione della vescica urinaria. (Adattato da Jemal A, et al: . Statistiche cancro, 2003 CA Cancer J Clin 53: 5, 2003. )

Figura 7 -24 i tassi di morte per cancro in relazione all’età e aree studio selezionate negli Stati Uniti, rettificato per la popolazione 2000 US. (Adattato da Jemal A, et al: . Statistiche cancro, 2003 CA Cancer J Clin 53: 5, 2003. )

Figura 7 -24 i tassi di morte per cancro in relazione all’età e aree studio selezionate negli Stati Uniti, rettificato per la popolazione 2000 US. (Adattato da Jemal A, et al: . Statistiche cancro, 2003 CA Cancer J Clin 53: 5, 2003. )

Figura 7 -25 La variazione di incidenza di vari tumori con la migrazione dal Giappone agli Stati Uniti dimostra che l'incidenza di tumori è legato ai componenti dell'ambiente che differiscono nei due paesi. L'incidenza di ciascun tipo di cancro è espresso come il rapporto tra il tasso di mortalità avendo considerato la distribuzione su una ipotetica popolazione di razza bianca della California con la stessa età, i tassi di mortalità per bianchi viene così definita come 1. I tassi di mortalità tra gli immigrati ei figli degli immigrati tendono costantemente verso la normale 1 California. (Da Cairns J: . . . Il problema del cancro in Letture da Scientific American Cancer Biology-New York, WH Freeman, 1986, pag 13. )

Figura 7 -27 Diagramma di flusso che rappresenta uno schema semplificato delle basi molecolari del cancro.

Figura 7 -39 L'interazione tra i geni di suscettibilità del cancro e la riparazione del DNA. ATM (atassia-telangectasia mutato) rileva un doppio filamento di rottura nel DNA, indotta da agenti quali le radiazionizzanti. ATM e CHEK 2 fosforilare BRCA 1, la promozione della migrazione verso il sito di rottura. Proteine del complesso dell’anemia di Fanconi (proteine A, C, E, F, G) attiva l’ ubiquitinazione e la co-localizzazione della proteina Fanconi D 2 con BRCA 1 al sito di rottura. BRCA 2 trasporta RAD 51, un enzima coinvolto nella riparazione e ricombinazione del DNA, allo stesso sito. BRCA 1, BRCA 2, e RAD 51 ripararno la rottura del DNA rotto da un errore privo di meccanismo di ricombinazione. RAD 51 è una componente dei punti di controllo del ciclo cellulare. (Ridisegnato da Venkitaraman AR: Una rete crescente di geni di suscettibilità al cancro N Engl J Med 348: 1917, 2003. . )

Figura 7 -43 Meccanismi di sviluppo di metastasi all'interno di un tumore primario. Un tumore metastatico primario è mostrato (luce blu) sul lato sinistro di tutti i diagrammi. Sono presentati quattro modelli. A: la metastasi è causata da rare varianti di cloni che si sviluppano nel tumore primario. B: la Metastasi è causata dal pattern di espressione genica della maggior parte delle cellule del tumore primario, indicato come una firma metastatica, . C: Combinazione di A e B, in cui varianti metastatiche appaiono in un tumore con una firma gene metastatica. D: lo sviluppo della metastasi è fortemente influenzata dallo stroma del tumore, che può regolare l'angiogenesi, invasività locale e resistenza alla eliminazione immunitaria, consentendo alle cellule del tumore primario , come in C, di diventare metastatico.

Figura 7 -43 Meccanismi di sviluppo di metastasi all'interno di un tumore primario. Un tumore metastatico primario è mostrato (luce blu) sul lato sinistro di tutti i diagrammi. Sono presentati quattro modelli. A: la metastasi è causata da rare varianti di cloni che si sviluppano nel tumore primario. B: la Metastasi è causata dal pattern di espressione genica della maggior parte delle cellule del tumore primario, indicato come una firma metastatica, . C: Combinazione di A e B, in cui varianti metastatiche appaiono in un tumore con una firma gene metastatica. D: lo sviluppo della metastasi è fortemente influenzata dallo stroma del tumore, che può regolare l'angiogenesi, invasività locale e resistenza alla eliminazione immunitaria, consentendo alle cellule del tumore primario , come in C, di diventare metastatico.

Figura 7 -43 Meccanismi di sviluppo di metastasi all'interno di un tumore primario. Un tumore metastatico primario è mostrato (luce blu) sul lato sinistro di tutti i diagrammi. Sono presentati quattro modelli. A: la metastasi è causata da rare varianti di cloni che si sviluppano nel tumore primario. B: la Metastasi è causata dal pattern di espressione genica della maggior parte delle cellule del tumore primario, indicato come una firma metastatica, . C: Combinazione di A e B, in cui varianti metastatiche appaiono in un tumore con una firma gene metastatica. D: lo sviluppo della metastasi è fortemente influenzata dallo stroma del tumore, che può regolare l'angiogenesi, invasività locale e resistenza alla eliminazione immunitaria, consentendo alle cellule del tumore primario , come in C, di diventare metastatico.

Figura 7 -43 Meccanismi di sviluppo di metastasi all'interno di un tumore primario. Un tumore metastatico primario è mostrato (luce blu) sul lato sinistro di tutti i diagrammi. Sono presentati quattro modelli. A: la metastasi è causata da rare varianti di cloni che si sviluppano nel tumore primario. B: la Metastasi è causata dal pattern di espressione genica della maggior parte delle cellule del tumore primario, indicato come una firma metastatica, . C: Combinazione di A e B, in cui varianti metastatiche appaiono in un tumore con una firma gene metastatica. D: lo sviluppo della metastasi è fortemente influenzata dallo stroma del tumore, che può regolare l'angiogenesi, invasività locale e resistenza alla eliminazione immunitaria, consentendo alle cellule del tumore primario , come in C, di diventare metastatico.

Figura 7 -52 antigeni tumorali riconosciuti da linfociti T CD 8 +. (Modificata da Abbas AK, Lichtman AH: . . Immunologia Cellulare e Molecolare, 5 ª ediz Philadelphia, WB Saunders, 2003 ) )

Figura 7 -53 meccanismi attraverso i quali i tumori sfuggono al sistema immunitario. (Ristampato da Abbas AK, Lichtman AH: . . Immunologia Cellulare e Molecolare, 5 ª ediz Philadelphia, WB Saunders, 2003) )

Figura 32. 5 – Dimostrazione dell’esistenza di antigeni riconosciuti dai Linfociti citotossici (CTL) sui tumori umani. Le cellule mononucleate di un paziente Portatore di un tumore vengono co-coltivate in vitro con le proprie cellule tumorali e successivamente fatte proliferare e clonate. Vengono selezionati i cloni di linfociti citotossici che riconoscendo in modo specifico le cellule tumorali sono in grado di ucciderle.

Figura 32. 7 – La risposta immunitaria contro gli antigeni tumorali. Gli antigeni tumorali in forma solubile o come corpi di cellule tumorali apoptotiche sono catturati e processati da APC professioniste, come le DC. Per esprimere le molecole co-stimolatorie B 7, necessarie per attivare i T linfociti, le DC devono ricevere stimoli di varia natura, che inducono la loro maturazione funzionale e la loro migrazione ai linfonodi regionali. Nel linfonodo le DC presentano il peptide tumorale associato a MHC I ai linfociti CD 8+ e associato a MHC II ai linfociti CD 4+. I linfociti CD 4+ stimolati attraverso il TCR e la via co-stimolatoria B 7 -CD 28, esprimono il CD 40 L che, a sua volta, stimolerà le DC a produrre citochine importanti per la risposta immunitaria (es. IL-12). I linfociti CD 4+ e CD 8+ differenziano a linfociti effettori (helper di tipo 1 e CTL rispettivamente), essi lasciano il linfonodo e migrano nei tessuti dove è presente l’antigene specifico (tumore), attaccandolo e distruggendolo. Il ruolo dei linfociti CD 4+ Th 1 è cruciale poiché essi producono citochine quali IL-2 e IFNy, essenziali per la differenziazione dei CTL.

Figura 34. 5 – Controllo immunitario cellulo-mediato di un tumore solido. Sono coinvolti cellule NK, macrofagi, linfociti CD 4 e, soprattutto, linfociti Citotossici CD 8.