TUMORILE OSOASE GENERALITATI TUMORI BENIGNE Prof Univ Dr

TUMORILE OSOASE GENERALITATI TUMORI BENIGNE Prof. Univ. Dr. Mihai V. Popescu

Nomenclatura 1. 2. 3. - Tumori maligne = sarcoame (ale tesutului osos sau ale partilor moi) sarcomul este un neoplasm malign al tesutului conjunctiv cu origine mezenchimala cu celule fuziforme leziuni care simuleaza tumorile aparatului locomotor (tumor-like) leziuni neoplazice care nu sunt de origine mezenchimala: metastazele mielomul cu celule rotunde limfomul sarcom Ewing

Biologia tumorilor 1. 2. - 4. 5. 6. sarcomul formeaza leziuni solide prin crestere circumferentiala centrifuga (la periferie ajung putine celule mature) tumorile maligne sunt inconjurate de o pseudocapsula formata din: celule tumorale o zona de tesut reactiv fibrovascular = zona reactiva (grosimea zonei reactive variaza cu gradul de malignitate si tipul histologic) sarcoamele cu grad scazut de malignitate formeaza noduli tumorali care nu depasesc zona reactiva sarcoamele cu grad inalt de malignitate invadeaza local si depasesc zona reactiva producind noduli care ajung in tesut sanatos (skip metastasis) barierele anatomice naturale influenteaza cresterea sarcoamelor care au tendinta de a se dezvolta dupa principiul rezistentei minime

Mecanisme de crestere si extensie A. B. C. l l compresiunea tesutului normal resorbtia osului cu ajutorul osteoclastilor de reactie distrugerea directa a tesutului normal tumorile maligne invadeaza compartimentele vecine devenind bicompartimentale sau multicompartimentala Tumorile maligne folosesc mecanismele B si C pt. invazia tesutului osos

Etiologie l TEORII - TEORIA GENETICA (MULLER; MATTRAN, 1940) - TEORIA VIRALA - TEORIA IMUNOLOGICA l FACTORI PREDISPOZANTI - EREDITARI - ENDOCRINI - TRAUMATISME REPETATE

Anomalii cromozomiale Gene supresoare specifice pentru anumite sarcoame: l gena RB caracteristica pentru: - retinoblastom - osteosarcom l gena supresoare p 53 sufera mutatii in 50% din tumorile umane - osteosarcom - rabdomiosarcom - neurofibrosarcom l gena NFI asociata cu: - neurofibromatoza - tumori maligne de teaca nervoasa - neurofibrosarcom Translocatii cromozomiale t(11, 22) sau t(21, 22) caracteristice in: - tumori periferice neuroectodermale (PNETs) - sarcomul Ewing

Clasificare după particularitaţi biologice şi tip evolutiv =Tumori benigne = A. tumori benigne latente: crestere lenta odata cu cresterea individului dupa care se pot opri tendinta de vindecare spontana nu se malignizeaza niciodata se vindeca prin chiuretaj (ex. fibrom neosifiant sau lipomul) B. tumori benigne active: crestere constanta si progresiva zona reactiva de dimensiuni mici nu se opresc din evolutie odata cu terminarea cresterii tratament prin excizie incluzand zona reactiva (ex. chist osos anevrismal sau angiolipomul)

Clasificare după particularitaţi biologice şi tip evolutiv =Tumori benigne = C. tumori benigne agresive: - crestere rapida cu agresivitate locala - nu metastazeaza - tumora se extinde prin capsula in zona reactiva - tratament prin excizia tumorii cu zona reactivă si o margine de siguranta formată din ţesut sănătos (ex. tumora cu celule gigante sau fibromatoza agresiva)

Clasificare după particularitaţi biologice şi tip evolutiv =Tumori maligne = D. tumori cu grad scazut de malignitate: - prezintă pseudocapsulă - conţin noduli tumorali în zona reactivă - potenţial mic de metastazare - tratament prin îndepărtarea tumorii si zonei reactive cu margine de siguranţă formată de ţesut sănătos - se recomandă numai tratament chirurgical (ex. condrosarcomul sau liposarcomul mixoid)

Clasificare dupa particularitati biologice si tip evolutiv =Tumori maligne = E. tumori cu grad crescut de malignitate: - crestere rapida cu metastazare precoce - noduli tumorali prezenti dincolo de zona reactiva si la distanta in tesut sanatos (skip metastasis) - tratament prin indepartarea tumorii si compartimentului pe care l-a invadat pentru obtinerea controlului local plus chimioterapie pentru prevenirea metastazelor (ex. osteosarcomul clasic sau histiocitomul fibros malign)

Clasificarea GTM Enneking Gradarea chirurgicală G reprezintă : gradul de agresivitate histologică expresia clinică a agresivităţii (viteza de creştere, dimensiuni) G 0 = tumora fără agresivitate histologică G 1 = grad scăzut de malignitate G 2 = grad înalt de malignitate Spaţiul anatomic T în care se dezvoltă tumora: T 0 = tumora in situ T 1 = tumora intracompartimentala T 2 = tumora extracompartimentala - Ganglionii limfatici si metastazele M: M 0 = boala locala fără metastaze M 1 = sarcom cu metastaze* *invadarea ganglionara este echivalenta cu metastazele la distanta

Sistemul de stadializare chirurgicală - SSS stadiul IA = G 1 T 1 M 0 - grad scazut de malignitate - intracompartimentala - fara metastaze stadiul IB = G 1 T 2 M 0 - grad scăzut de malignitate - extracompartimentala - fara metastaze stadiul IIA = G 2 T 1 M 0 - grad înalt de malignitate - intracompartimentala - fara metastaze stadiul IIB = G 2 T 2 M 0 - grad înalt de malignitate - extracompartimentala - fara metastaze stadiul IIIA = G 1/G 2 T 1 M 1 - grad scazut sau inalt de malignitate - intracompartimentala - cu metastaze stadiul IIIB = G 1/G 2 T 2 M 1 - grad scăzut sau înalt de malignitate - extracompartimentala - cu metastaze

Agresivitatea tumorala A. diseminarea tumorala se face exclusiv pe cale sanguina (tumori osoase) si produce: implicare pulmonara in stadii precoce implicare osoasa in stadii tardive B. skip metastazele: apar in sarcoamele de inalta malignitate se formeaza prin embolizarea celulelor tumorale pot fi considerate micrometastaze care au trecut in circulatia generala C. recidiva locala este de obicei rezultatul indepartarii incomplete a celulelor tumorale: acuratetea indepartarii chirurgicale este principalul parametru in obtinerea controlului local skip metastazele sunt responsabile de recidiva locala dupa aparenta extirpare corecta a tumorii principale (cu margini negative)

Aprecierea clinică a tumorilor varsta: - este un criteriu important in aprecierea tumorilor maligne l 14 -19 ani osteosarcom osteolitic l 10 -25 ani tumora Ewing l după 20 ani osteosarcom osteocondensant l 25 ani limfosarcomul Parker-Jakson l după 35 ani condrosarcom l după 45 ani mielom multiplu sexul: l tumora cu celule gigante la sexul feminin l sexul masculin este însă preponderent afectat localizarea: l osteosarcom - in jurul genunchiului l tumora cu celule gigante are sediu epifizar la adult l condrosarcom la nivelul centurilor l tumora Ewing la nivel diafizar l adamantinomul in extremitatea inferioara tibie

Examenul clinic A. durere: osteocopa caracter nocturn de cauze: - staza - hipoxie locala - distensia periostului B. impotenta functionala: prin durere atitudine vicioasa C. inspectie: deformare locala tumefactie atitudine vicioasa circulatie colaterala atrofie musculara D. palpare: dimensiuni si caracteristici tumorale temperatura locala crescuta frecvent adenopatie regionala

Examen paraclinic Profil hematologic si biochimic: l VSH (crestere moderata) l LDH l metabolismul P, Ca - hipercalcemie in sarcoame osteolitice - hiperfosfatemie in mielom - fosfataza alcalina (os) - fosfataza acida l elecroforeza/imunoelectroforeza l histochimie l imunohistochimie

Profil imagistic l l l l Rx standard CT determina extensia intraosoasa si raporturile fata de tesuturile adiacente Scintigrafia determina extensia metastazelor RMN determina extensia in partile moi si raportul cu pachetele vasculonervoase Angiografia evidentiaza raporturi vasculare, pediculi nutritivi in vederea embolizarii Echografia pentru evaluarea tumorilor din partile moi PET = positron emission tomography CT Osteosarcom parosteal femur

Biopsia l - alegerea sediului şi realizarea biopsiei depinde de: riscul de a contamina planurile tisulare înca neinvadate efectuată de chirurgi specializaţi care fac si intervenţia chirurgicală Elemente determinate prin biopsie: l l l l puncţia bioptică biopsia incizională (efectuată după stadializarea tumorii) biopsia excizională - osteoblasti tumorali productie osoasa variabila distructie tisulara vascularizatie anarhica transformari: necrotice hemoragice cavitationale

Tratamentul tumorilor l - se bazeaza pe un trepied terapeutic: chirurgical chimioterapie radioterapie tipul tumorii impune prioritatea unuia faţă de altul

Tratamentul chirurgical al tumorilor Tratamentul chirurgical = are ca scop controlul local al tumorii - clasic era apanajul chiuretajului, rezectiei si amputatiei – chirurgie ablativa – (20% supravieţuire la 5 ani) - progresele in domeniul tratamentului oncologic au permis cunoasterea comportamentului sarcoamelor si asocierea chimioterapiei adjuvante cu tehnicile de chirurgie conservatoare (fără amputatia membrului respectiv) avand o speranta de supravietuire de aprox. 70% la 5 ani

Tipuri de procedee utilizate în tratamentul chirurgical l procedeul intralezional: - indepartarea partiala a tumorii trecand prin pseudocapsula si direct prin leziune camp operator contaminat (biopsie) l procedeul marginal: - indepartarea tumorii trecand prin pseudocapsula sau zona reactiva raman noduli tumorali situati in pseudocapsula l procedeul larg (intracompartimental) sau rezectie “in bloc” include: - intreaga tumora cu zona reactiva si un strat marginal de tesut normal (risc de skip metastasis) l procedeul radical (extracompartimental): - rezectia intregii tumorii cu indepartarea compartimentului de origine T. benigne sunt tratate in mod obisnuit prin primele doua procedee T. maligne sunt tratate prin ultimele doua procedee

Procedee de rezecţie-reconstrucţie

Chimioterapia l l l l l combinatiile chimioterapice sunt mai eficiente in prevenirea metastazelor pulmonare decat monoterapia Agenti alchilanti: ciclofosfamida, ifosfamida Alte chimioterapice de sinteza ce afecteaza ADN: cisplatina Antibiotice antitumorale: doxorubicina, bleomicina, daunorubicina Antimetaboliti: Metotrexatul Alcaloizi derivati vinca: vincristina, vinblastina Epipodofilotoxine: Etopozida, Tenipozida chimioterapia adjuvanta asigura controlul general contra micrometastazelor nedetectate chimioterapia neoadjuvanta reduce masa tumorala (crescand sansa chirurgiei conservatoare) si blocheaza aparitia metastazelor administrarea intraarticulara creste sansa de control local

Radioterapia l l ca tratament adjuvant pentru scaderea riscului de recidiva locala se foloseste tehnica iradierii: tuturor tesuturilor cu risc pe câmpuri restranse prin filtre iradierea preoperatorie determina complicatii postoperatorii desi are avantajul de a micsora masa tumorala brahiterapia este metoda de a introduce itriu radioactiv pe catetere pentru a asigura postoperator iradierea situsului tumoral

Clasificarea Lichtenstein - tumori benigne după tipul de ţesut osos predominant tumori osteogenice: - osteom osteoid - osteoblastom benign l tumori condrogenice: - condrom - osteocondrom - condroblastom benign - fibrom condromixoid l tumori fibrogenice: - fibrom desmoid - fibrom l tumori lipogenice: - lipomul l l - tumori neurogenice: neurilemom tumori vasculare: hemangiom tumori de origine necunoscuta: tumori cu celule gigante histiocitomul fibros benign tumori neclasate: chist osos solitar chist anevrismal fibrom neosifiant granulom eozinofil displazia fibroasa

Tumori osteogenice - osteomul osteoid l l tumora benignă: frecvenţa = 10 % din tumori benigne întâlnită la adolescenţi şi tineri (80 % < 30 ani) cu predominanţă masculina localizare: - diafiza os lung (tibia, femur) - coloana - cateva localizari articulare - cateva forme periostale

Osteomul osteoid - clinica Durere: - lancinantă - cu paroxisme nocturne - se calmează la administrarea de aspirină (AINS) - tumefacţiile sunt rare

Rx osteomul osteoid l l condensare corticala in corticale se gaseşte o mica lacună, nidus

CT, Scintigrafie osteomul osteoid

Tratamentul chirurgical al osteomului osteoid = ablatia până în tesut normal: cuprinde zona de condensare şi nidusul există un risc de fractură! = decopertare (unroofing)

Tratamentul chirurgical mini-invaziv prin tehnica de foraj-rezectie osoasa R. Kohler

Osteoblastomul benign = este un osteom osteoid gigant (peste > 1 cm, media 2 -10 cm pe Rx cu un nidus opac sau fin granulat)

Tumori condrogenice Osteocondromul transmitere autozomal dominantă l cea mai frecventă tumoră benignă (45%), 12% din tumorile osoase l se întâlneşte la copii si adulţi de ambele sexe 1 - 2% degenereaza malign localizare - în dreptul cartilajului de creştere, zonele metafizare: - epifiza superioara humerus (forma sesilă) - epifiza inferioara femur 50% - epifiza superioara tibie l Stabilizare la vârsta maturitătii osului!

Examenul clinico-imagistic al osteocondromului ↔ compresiune vasculară sau nervoasă prin dezvoltarea osoasă exuberantă

Osteocondromul Rx caracteristic Osteocondrom pediculat extremitate inferioara femur drept

Examenul imagistic al osteocondromului ↔ conflicte osteotendinoase datorită dezvoltării osoase exuberante

CONDROMUL T. benigna din tesut cartilaginos cu potential de malignizare l Localizare: zona metafizara sau metafizo-diafizara a oaselor lungi 85% condroame centrale 15% condroame periferice Localizari multiple (boala Ollier) l Varsta: 10 - 50 de ani Sex: b/f = 1/1 Clinic: dureri si tumefactie locala, dezaxari de membre, fractura pe os patologic

CONDROMUL l l l l Rx. : osteoliza rotunda sau ovalara, limite nete, structura omogena sau trabeculatie fina rare calcificari, corticala ingrosata sau suflata. DOUA FORME: encondrom(central) si eccondrom (periferic) A. P. : lobuli cartilaginosi, alb-albastrui, consistenta elastica, microscopic - substanta condroida Diag. diferential: chist osos esential, chist anevrismal, fibrom condromixoid, fibrom osifiant Tratament: chirurgical - rezectie ptr. formele periferice - chiuretaj plombaj pt. formele centrale Encondrom Eccondrom

CONDROMUL Tratament Rezectie si reconstructie cu grefa fixata cu placa si suruburi

CONDROMUL Tratament Rezectie + reconstructie cu proteza

Condroblastomul l tumora cartilaginoasa benignă l predominanta masculina 2/3 reprezintă 2, 5% din totalul tumorilor osoase benigne frecvent între 10 - 25 ani (75% din cazuri) l l l - localizare: epifiza oaselor lungi (80%) femur extremitate superioara si femur extremitate inferioara tibie extremitate superioara humerus extremitate superioara bazin, picior, omoplat etc. .

Condroblastomul - caracteristici clinico-imagistice Clinic: l l durere tumefacţie locală redori articulare favorizează fractura pe os patologic Rx radiologic = liza osoasă epifizară limitată: - geode rotunde sau ovalare (2 - 4 cm) înconjurate de lizereu de condensaţie (condensare periferică moderată)

Condroblastomul tratament chirurgical conservator l chiuretaj plombare cu allogrefă, cauterizare termică sau chimică rezecţie în localizarea costală 7 recidive posibile, 5 - 20% l l OBS. radioterapie, rar utilizată → în formele centrale greu accesibile chirurgical

Fibromul condromixoid l l l - tumora osoasă benignă reprezinta 2% din tumorile osoase benigne varsta tipica: 10 – 20 ani un caz din doua < 30 ani 70% din cazuri posibila si la 60 ani localizare: extremitatea oaselor lungi (75%) frecvent membrul inferior toate localizarile posibile clinic: durere tumefactie fractura patologica

Rx caracteristici - fibromul condromixoid l l lacuna metafizara excentrica (1 – 8 cm) eroziunea corticalei limitare neta cu reactie de osteoscleroza calcifieri intra-tumorale prezente (1 -6) aspect policiclic la osul plat

Fibromul condromixoid - tratament chirurgical conservator l chiuretaj sau excizie completa

Tumori neclasate - chistul osos solitar = leziune benignă cu conţinut lichidian - apare cu predilecţie la copii, în prima sau a doua decadă de viaţă (sub < 20 ani) - ♂: ♀=2: 1 - localizare de elecţie - metafiza proximală humerală; apoi descrescător: femur, tibie, coaste, calcaneu

Tumori neclasate - chistul osos solitar Clinic: - fractura pe os patologic (60%) tumefacţie locală durere moderată Radiologic = formaţiune de forma rotundă sau ovalară, localizată metafizar, proximal de ea găsindu-se cartilajul de creştere pe care Nu îl depăşeşete şi NU îl influenţează

Chistul osos esential - tratament OBS: - fractura poate determina vindecarea la până la 15% din cazuri Tratament chirurgical: - chiuretaj plus plombaj, in faza de involuţie a chistului ↔ recidivă - puncţie şi evacuarea chistului şi injectarea de cortizon retard, 2 -3 puncţii la interval de 3 -4 săptămâni - puncţia chistului, evacuarea acestuia şi injectarea de măduvă osoasă hematogenă recoltată extemporaneu

Displazia fibroasă ≈ aprox. 7% din tumorile benigne osoase = leziune benignă cu 2 forme de prezentare: forma monostică Jaffe-Lichtenstein - uzuală forma poliostică (rară, mai severă) Sdr. Albright = displazie osoasă poliostică = pigmentare cutanată “ cafe au lait” = pubertate precoce - predomină - localizare: la fetiţe la vârsta copilăriei şi adolescenţei metafizară sau diafizară, rar epifizară

Displazia fibroasă - clinică Clinic: - dureri - incurbări diafizare (tibie, femur) - inegalitate de membre - genu-varum / genu-valgus - pete de “cafe au lait” localizate pe ceafă, umeri, fese - forma poliostică

Displazia fibroasă - examen imagistic Radiologic: - localizare metafizară sau diafizară, centro-medulară cu extindere spre periferie, - fără reacţie periosteală, - cu delimitare netă

Displazia fibroasă - tratament - în funcţie de formă: monostică sau poliostică = trepanoevidare şi plombaj cu grefă spongioasă - angulările şi inegalităţile de membre se tratează prin osteotomie de axare respectiv alungire de membre

Tumora cu celule gigante GCT l l tumoră agresivă potential de recidivă crescut potential de metastazare scăzut considerata tumoră border-line OBS. Exista sarcomul cu celule gigante care poate fi: - de novo - secundar transformarii unei tumori initial benigne (10% din GCT se malignizează)

Tumora cu celule gigante GCT - anatomie patologica - l l l - margine subţiată de scleroză, dar si distrucţie corticală arii de hemoragie cu hemosiderina şi focare de necrobioză pe fond de culoare roşu-brună populatie celulara bifazica: celule stromale (mici, uninucleate) celule gigante benigne mezenchimale (multinucleare, citoplasmă bazofilă, granulară)

Tumora cu celule gigante GCT - gradare dupa JAFFE-LICHTENSTEIN - Întâlnim anomalii nucleare variate în toate cele 3 grade (grade I, III): l l l grad I - inactive, absolut benigne grad II - active, tumori de tranziţie grad III - tumori agresive, cert maligne ↔ pot metastaza (conţin arii de transformare sarcomatoasa) - fibrosarcom - osteosarcom

Tumora cu celule gigante GCT - clinica Clinic: l l apare mai frecvent la femei 80% apare după maturizarea osoasa l l l Localizare - epifiza oaselor lungi (80 -90%) l 75% se dezvolta in jurul genunchiului: l 5 -10% epifiza distală radius, epifiza distala tibie, epifiza proximală humerus l 10% localizare sacru l 5% localizare arcul vertebral l 3% alte localizari l latenta clinica frecventă durere tumefactie si crepitaţii poate determina fractură patologica 5 -10%

Tumora cu celule gigante GCT - aspect radiologic - l l leziune excentrica producatoare de matrice situata juxtaepifizar cu componenta metafizara, dar cu limitare netă faţă de diafiză margini însă neclar definite osteoliză importantă ce subţiază şi împinge spre periferie corticala - tumora septată, cu aspect radiologic de “bule de săpun”, iar cortexul apare suflat si pare distrus (în realitate este intact)

Tumora cu celule gigante GCT - evoluţie - l 2 -8% maligne de novo 20% se pot maligniza după repetate recidive locale l recidiva locala este dependenta doar de acuratetea gestului chirurgical l fiecare recidivă in plus creşte riscul de malignizare! se malignizeaza după radioterapie! l l

Tumora cu celule gigante GCT Rx diagnostic diferential Diagnostic diferenţial cu tumori epifizo-metafizare: - condroblastomul epifizar benign chistul anevrismal tumora bruna RECKLINGHAUSEN condroblastom - chistul osos esential - displazia fibroasă - plasmocitomul chist anevrismal

Tumora cu celule gigante GCT - tratament chirurgical - l l l l rezectie in bloc, 90% curativa dar distruge articulatia chiuretaj +/- osteoplastie 40 -75% recidiva rezectii primare in zonele de extindere chiuretaj-rezectie, freza ultrarapida reconstructii: PMMA si allogrefe proteza modulara, artrodeza Juvara amputatii iradiere numai pentru situsuri inaccesibile crioterapie

Tratament chirurgical GCT Chiuretaj – plombaj cu PMMA Artrodeza cu tija K Artroplastie cu proteza modulara

Tumora cu celule gigante 17 ani

Vă mulţumesc !