TRASTORNOS DEL VNCULO PSICOPATOLOGA M Rosa Moure Psiquiatra

TRASTORNOS DEL VÍNCULO PSICOPATOLOGÍA M. Rosa Moure. Psiquiatra. USMIJ. CHUO

DISFUNCION EN LAS INTERACCIONES La disfunción de la interacción madre-bebe puede estar asociada con múltiples factores propios del bebe, como temperamento difícil o irritable, prematuridad, daño orgánico o con factores relacionados con los padres como patología psiquiátrica, problemática familiar, … La identificación de los trastornos de comunicación precoz madre–bebe no es fácil pero es importante estar alerta ante algunas señales del bebe como pasividad anormal, evitación de contacto, irritabilidad y llantos frecuentes, rechazo a alimentarse o trastornos del sueño, desarrollo anómalo de ciertas modalidades de comunicación, actitud temerosa ante personas nuevas… También hay que valorar algunos comportamientos parentales como evitación de momentos interactivos relajados con el bebe, falta de juego, alteraciones en el nivel de estimulación o intentos infructuosos repetidos para mantener la atención o el juego.

DISFUNCION EN LAS INTERACCIONES A veces bebes de temperamento difícil pueden potenciar círculos de interacción donde las competencias parentales sufran, generando sentimientos de culpa e impotencia. Trastornos de la interacción corregidos eficazmente pueden liberar a padres y bebes de obstáculos en fases posteriores del desarrollo.

Alteraciones en el apego. Consecuencias clínicas Habría que distinguir entre patología propiamente vincular y el papel predisponente del apego inseguro en otras patologías psiquiátricas. Algunos estudios han encontrado relaciones entre diferentes patrones de apego y algunos trastornos psicopatológicos: q. Así han visto relación entre el apego inseguro y la depresión en la infancia, dificultades interpersonales y el comportamiento hostil en la adolescencia (Weinfield, Sroufe, Egeland y Carson). q. Otros autores han señalado relación entre trastorno de ansiedad en el adolescente y apego ambivalente en la infancia ( Warren, Huston, Egeland y Sroufe). q. También se ha descrito la relación entre el apego inseguro evitativo o desorganizado en la infancia y los síntomas disociativos entre los 17 y 19 años (Ogawa, Sroufe y Weinfield 1997).

Alteraciones en el apego. Consecuencias clínicas q. En cuanto al estudio de trastornos mentales graves Dozier (1990) encontró una alta prevalencia de apego inseguro en individuos con esquizofrenia. Otros autores como Agid, Berry y Wicks en 2005, también relacionan las experiencias negativas tempranas de perdida parental o alteraciones en el apego con el desarrollo de psicosis y esquizofrenia. q. La hiperactividad también ha sido mas frecuente en niños institucionalizados que en niños de acogida (Roy y Rutter en el 2006). q. La necesidad de relaciones que tienen las personalidades dependientes, histriónicas o limites estaría relacionada con la presencia de un apego ambivalente. Mientras que el apego evitativo daría lugar a personalidades esquizoides y narcisistas.

Alteraciones en el apego. Consecuencias clínicas q. Parece que existe una correlación estrecha entre apego desorganizado y el trastorno limite de personalidad y con trastornos internalizantes (Hankin y Abrason). q. Autores como Jessica L Borelli en 2010, han estudiado la relación entre psicopatología y apego desorganizado, en niños en edad escolar de 8 a 12 años y encontraron mayores índices de depresión, inatención, ansiedad social y problemas de pensamiento. q. En el 2012 Ara, señala que las consecuencias del apego inseguro dependen de variables entre las que se incluyen: la edad del niño en la que se produce la alteración del vinculo, la existencia de figuras reparadoras o compensadoras así como de su estabilidad, el motivo de la alteración y la duración de la situación anómala

Vinculo materno fetal: q. Diversas investigaciones en el campo de la salud identifican el vinculo materno–fetal como un precedente significativo de la vinculación postnatal entre la madre y su bebe. q. Una cantidad considerable de literatura científica ha podido detallar como el grado de ansiedad materna, el estrés percibido, la presencia de depresión y los factores socioeconómicos poco favorables se relacionan con el grado de vinculación materno–fetal y con las practicas de salud o comportamientos que pueden afectar al desarrollo del embarazo y el bienestar fetal. Dentro de estos comportamientos se encuentra la abstinencia o reducción de consumo de alcohol, tabaco y de otras drogas, así como los efectos positivos del descanso, la alimentación adecuada y la atención prenatal. q. Los estudios demuestran que las mujeres con altas puntuaciones de ansiedad en la gestación continúan con ansiedad después del parto y muestran tendencia a sentirse mas desbordadas ante las tareas de la crianza haciendo valoraciones mas negativas de la conducta o del temperamento de sus bebes.

Ansiedad y estrés durante el embarazo. Efectos en el feto q. En humanos hay evidencia de los efectos del estrés y la angustia prenatal. Se ha hallado una relación de estas situaciones preparto con problemas emocionales, cognitivos y de conducta con mas riesgo de TDAH, trastornos de ansiedad y retraso del lenguaje en el niño, efectos independientes de los debidos a la depresión postparto. Niños expuestos a la ansiedad prenatal se han encontrado mas reactivos, con peores interacciones con sus madres y con peor desempeño en las escalas de desarrollo. q Hay trabajos que señalan alteraciones en la regulación atencional, desarrollo motor, temperamento, problemas de conducta y emocionales entre los 4 y los 7 años, impulsividad en adolescentes y trastornos mentales.

Depresión prenatal. Efectos q. En cuanto a la depresión prenatal la literatura indica que al igual que la ansiedad se caracteriza por una estabilidad en el periodo posnatal e influye de forma negativa en el crecimiento intrauterino del niño, nacimientos prematuros, la regulación neurocomportamental del neonato y problemas de conducta en la infancia. q. Destacar que tanto la ansiedad, el estrés y la sintomatología depresiva durante el embarazo están influidos por factores como la presencia de una pareja estable, el nivel de estudios, el nivel socioeconómico, la aceptación social del embarazo originando una hipótesis multifactorial acerca de como el estado emocional de la madre influye en el desarrollo del feto y en el vinculo materno-fetal. q. La calidad del vinculo materno–fetal constituye un factor protector del vinculo madre-bebe y por tanto del desarrollo psicológico posterior

Depresión postparto y otros factores de riesgo q. La depresión posparto en especial si es severa puede llevar consecuencias muy serias para el bebe. La interacción diádica entre la madre y el bebe se ve afectada perdiendo en calidad y cantidad. Lo mismo sucede con la alimentación que puede verse alterada en ritmo y resultados…las madres deprimidas suelen dar menos el pecho. q Estas madres tienen menor contacto visual con los bebes así como menor expresión de afecto positivo. q Las madres deprimidas hablan menos a los bebes y sus patrones vocales difieren de las madres no deprimidas, al mismo tiempo que hay una reducción del contacto y las caricias al bebe y menos reciprocidad en el dialogo conjunto en la expresión de afecto y en la conducta.

TRASTORNOS DEL APEGO EN EL DSMV TRASTORNO DE APEGO REACTIVO TRASTORNO DE RELACION SOCIAL DESINHIBIDA

Trastorno del apego en el DSMV q. En esta clasificación los trastornos están incluidos en el capitulo de trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. q. La negligencia social, es decir la ausencia de cuidado adecuado durante la infancia es un requisito para el diagnostico de trastorno de apego reactivo y trastorno de la relación social desinhibida.

TRASTORNO DE APEGO REACTIVO q. El trastorno de apego reactivo de la lactancia o la primera infancia se caracteriza por un patrón de conductas de apego alterado e inadecuado en el que el niño raramente recurre a una figura de apego para su comodidad, apoyo, protección y crianza. q. La característica esencial es la ausencia de apego o un apego muy poco desarrollado entre el niño y sus presuntos cuidadores adultos. q. Estos niños cuando tienen problemas no muestran intentos coherentes de obtener consuelo, cuidado o protección de sus cuidadores. Además solo responden mínimamente a los intentos de los cuidadores de consolarles. q. Los niños con este trastorno muestran una expresión ausente o disminuida de emociones positivas durante las interacciones rutinarias con sus cuidadores. q. También esta comprometida su regulación emocional, muestran episodios de emociones negativas de miedo, tristeza o irritabilidad que no se explican fácilmente.

Características asociadas que apoyan el diagnostico de TAR q El trastorno de apego reactivo a menudo concurre con retrasos en el desarrollo, sobre todo retraso en la cognición y en el lenguaje. Pueden asociarse estereotipias y otros signos de negligencia grave (por ej. desnutrición o signos de déficit de atención). q. El TAR se ha observado en los niños pequeños expuestos a negligencia grave antes de ser alojados en hogares de acogida o en instituciones. Sin embargo incluso en las poblaciones de niños gravemente descuidados el trastorno es poco frecuente y aparece en menos del 10 % de estos niños. q. Las características clínicas del TAR se manifiestan de manera similar en edades comprendidas entre 9 meses y los 5 años. q. El TAR dificulta seriamente la capacidad de los niños pequeños para relacionarse con los adultos o con los compañeros y se asocia a un deterioro funcional durante la primera infancia.

Trastorno de relación social desinhibida q. La característica esencial de este trastorno (TRSD) es un patrón de comportamiento que implica un comportamiento culturalmente inapropiado, demasiado familiar con personas relativamente extrañas. Este comportamiento traspasa los limites sociales de la cultura. Patrón de comportamiento en que el niño se aproxima e interacciona con adultos extraños y presenta dos o mas de las características siguientes: q 1 -reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños. q 2 -comportamiento verbal o físico demasiado familiar (que no concuerda con lo aceptado culturalmente y con los limites sociales apropiados a la edad). q 3 - recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en contextos extraños.

Trastorno de la relación social desinhibida q. Los niños con un diagnostico de trastorno de relación social desinhibida presentan problemas de negligencia social en los primeros meses de vida. Sin embargo no hay pruebas de que el abandono después de 2 años se asocie con manifestaciones del trastorno. q Este trastorno puede aparecer en los niños desde los 2 años hasta la adolescencia. q. El comportamiento social desinhibido y la falta de reserva para acercarse a los adultos extraños en la niñez temprana se acompaña de conductas de búsqueda de atención en la edad preescolar. Cuando el trastorno persiste en la infancia media los rasgos clínicos se manifiestan con una excesiva familiaridad verbal y física y una expresión no genuina de las emociones sobre todo en la relación con los adultos. q. En la adolescencia el comportamiento desinhibido se extiende a los compañeros con los que mantienen relaciones mas superficiales y mas conflictos con los iguales.

TRSD: características asociadas que apoyan el diagnostico q. El TRSD puede coexistir con retrasos del desarrollo sobre todo con retrasos cognitivos y del lenguaje, estereotipias y con otras señales de negligencia grave como desnutrición o cuidados deficientes. q. El trastorno parece ser poco frecuente, ocurre en una minoría de niños que han sufrido abandono. En estas poblaciones de alto riesgo solo aparece en un 20%. Este trastorno se observa rara vez en otros contextos clínicos. q. Se debe diferenciar del TDAH.

Trastorno reactivo de vinculación. Patrón inhibido o de retracción emocional o Son niños que raramente buscan que se les tranquilice en situaciones de estrés. o Responde mínimamente cuando se le intenta tranquilizar en situación de estrés. o Escasos afectos positivos y niveles excesivos de irritabilidad, tristeza o miedo. o Ausencia o escasa reciprocidad social y emocional como compartir afectos, contacto ocular …

Trastorno de relación social desinhibida o Comportamiento excesivamente familiar y ausencia de reticencia hacia adultos no conocidos. o Incluso en entornos no conocidos no confirma la presencia del adulto antes de aventurarse a irse. o Acepta irse con adultos desconocidos sin preocupación.

Propuestas de intervención temprana • A la vista de la literatura cabe proponer que la atención temprana centrada en 0 -6 años pudiera extenderse al periodo prenatal. • En este sentido el análisis del vinculo materno–fetal en la promoción de la salud tiene significativas repercusiones teóricas y clínicas. • El vinculo existente entre una mujer y el bebe puede asumirse como un continuo del existente en el embarazo. • Acciones dirigidas a mejorar la empatía y el vinculo materno–fetal puede optimizar la salud de las madres y de los bebes, favorecer el optimo desarrollo del vinculo madre-bebe, las practicas de crianza y la parentalidad positiva.

Propuestas de intervención temprana Una intervención en estos momentos debe tener en cuenta la evaluación y detección de los factores de riesgo psicosociales contribuyendo a mejorar la salud materno-fetal y funcionando como red de apoyo para la madre. Estas intervenciones incluirían las siguientes áreas: Ø 1 - Evaluación temprana del vinculo materno-fetal. La escala EVAP (Evaluación de la Vinculación Afectiva y la Adaptación Prenatal). Ø 2 -Detección temprana de altos niveles de estrés, sintomatología ansiosa o depresiva con el fin de ofrecer una psicoterapia especializada. Ø 3 -La construcción de la historia vincular de la madre, esto permite reelaborar su historia y fortalecer las relaciones afectivas presentes con la pareja, familia…amigos para crear red de apoyo y seguridad durante el embarazo y en el postparto.

Propuestas de intervención temprana Ø 4 -Fortalecimiento y promoción del vinculo materno-fetal. La consulta de ginecología o de matrona, además de los espacios de preparación al parto son una importante oportunidad para la promoción del vinculo MF. La visión del feto en las ecografías y hablar sobre el, también contribuyen. Ø 5 -El fomentar practicas de cuidado y salud durante el embarazo a través de la empatía y el deseo de cuidar y proteger al feto. Potenciar los recursos internos de las mujeres, el papel de la pareja y las redes sociales de apoyo incide en la salud física y emocional de las madres y bebes además del apego infantil, las pautas de crianza, parentalidad positiva y la prevención del abuso o maltrato.

Teoría de apego y prevención o Hasta ahora se creía que los estilos de apego eren estables en el tiempo, sin embargo en la actualidad se sabe que son modificables terapéuticamente empleando las medidas apropiadas. o La intervención sobre las conductas de apego debe ir enfocada tanto a los niños como a los cuidadores primarios. Debe enseñar a los cuidadores a comunicarse con claridad, que sean sensibles y capaces de responder a la angustia del niño y también que sean capaces de dar seguridad y fomentar independencia en el niño para explorar y correr riesgos. o Actualmente las áreas sanitarias cuentan cada vez mas con protocolos de actuación hospitalaria y ambulatorias centrados en los cuidados de niños prematuros, niños con enfermedades congénitas que necesitan tratamiento inmediato o madres que deben permanecer ingresadas durante los primeros meses de vida de su hijo. Estos protocolos han de ayudar a instaurar medidas que fomenten el contacto materno filial para prevenir el desarrollo de vínculos patológicos futuros.

Intervenciones terapéuticas en psiquiatría perinatal o En otros países se han creado dispositivos específicos como hospitales de día, unidades madrebebe y equipos comunitarios multidisciplinarios. o En la india ya cuentan con unidades madre-bebe y suplen la falta de personal con el apoyo de abuelas o tías. o La atención deberá ser integrada y multidisciplinar entre los diferentes profesionales del ámbito hospitalario, la USMIJ, atención temprana en coordinación con la pediatría de atención primaria. o Es crucial que los pediatras sepan identificar de forma precoz las conductas relacionales que manifiestan determinados niños hacia sus cuidadores y no sean diagnosticados erróneamente como TEA, TDAH, TCA….

Modalidades de intervención en USMIJ o Evaluación e intervención precoz desde las unidades de salud mental materno–infantil o desde la USMIJ mediante consultas de seguimiento o psicoterapéuticas con el bebe y los padres. o Evaluación e inclusión en programas específicos de atención a trastornos graves del desarrollo. Niños con diagnostico de TEA, con trastornos graves del vinculo o riesgo de evolución hacia ellos con evaluaciones periódicas durante los dos primeros años de vida. Incluye intervenciones de psicoterapia individual, grupal, observación del juego, de la relación padres-niño, consultas familiares. o Realizar una coordinación entre atención temprana, servicios sociales y educativos además de las asociaciones de familiares.

Gracias por vuestra atención