Stratgie de dcurarisation en anesthsie Ou Quoi de

Stratégie de (dé)curarisation en anesthésie Ou Quoi de 9 depuis 1999 V. Lassalle CHBA

Introduction Quoi de 9 depuis 1999? • Nouvelles techniques chirurgicales – Laparoscopie routinière – Chirurgie assistée par robotique – chirurgie bariatrique – ORL: LASER, NIM • Nouvelle molécule • Actualisation du monitoring • Actualisation risque allergique

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque FIN du TEST de Ventilation avant curarisation ( si pre. O 2 optimale Grade !2) Grade 2

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque FIN du TEST de Ventilation avant curarisation( si pre. O 2 optimale ! ) Grade 2 Ventilation apres curarisation : recommandée Ventilation avant curare: non recommandée Grade 2

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque FIN du TEST de Ventilation avant curarisation ( si pre. O 2 optimale ! ) Ventilation apres curarisation : recommandée Ventilation avant curare: non recommandée - Grade 2 Echec de ventilation au masque exceptionnel Curarisation facilite la ventilation au masque Curarisation n’augmente pas la dure d’apnée/ induction sans curare Séquence ventilation au masque puis curare augmente la durée d’induction

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque 2. Intubation

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque 2. Intubation Diminue le taux d’IOT difficile Diminue les traumatismes pharyngo laryngé Grade 1

Indications des curares au bloc 1. Ventilation au masque 2. Intubation 3. Gestion des complications des dispositifs supraglotiques

Indications des curares au bloc 1. 2. 3. 4. Ventilation au masque Intubation Gestion des complications des dispositifs supraglotiques Facilitation chirurgicale Grade 1 1. Chirurgie abdominale Grade 2 2. Chirurgie ORL /Laser

Facilitation chirurgicale Profondeur de curarisation

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Patients : 100 ASA 1 a 3 opérés d’un Bypass. Méthode Randomisation en 2 Groupes: bloc neuromusculaire profond bloc neuromusculaire intermédiaire Résultats: Condition chirurgicale: temps opératoire score de Leyden Pression d’insuflation Douleur post op: antalgique post op, score de douleur

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Condition opératoire: optimale dégradation

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Condition opératoire: optimale dégradation

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Leiden Surgical Rating Scale Condition operatoire Champs operatoire Mouvement digestif Renforcement de la curarisation 1 impossible minime ++++ obligatoire 2 mauvaise visible ++ nécessaire 3 Acceptable Large Intermittent Renforcer avant degradation 4 bonne Large minime O 5 optimale Large 0 0

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Leiden Surgical Rating Scale Condition operatoire Champs operatoire Mouvement digestif Renforcement de la curarisation 3 Acceptable Large Intermittent Renforcer avant degradation 4 bonne Large minime O 5 optimale Large 0 0

Facilitation chirurgicale PLOS ONE December 9, 2016 Leiden Surgical Rating Scale 1 2 Condition operatoire Champs operatoire Mouvement digestif minime ++++ Plus impossible blanc que blanc c’est blanc mauvaise visible Renforcement de la curarisation obligatoire ++ nécessaire 3 Acceptable Large Intermittent Renforcer avant degradation 4 bonne Large minime O 5 optimale Large 0 0

Facilitation chirurgicale Temps opératoire ( mn) Pression abdo Incident per op Bloc modéré 46 18 0 Bloc profond 45 18 0

Facilitation chirurgicale Temps opératoire ( mn) Pression abdo Score douleur en SSPI Score douleur en service Douleur épaule Bloc modéré 46 18 + = + Bloc profond 45 18 p<0, 05 = NS p<0, 05 Pas de recommandation sur la profondeur de curarisation Bénéfice pour patient a confirmer Quid de la chirurgie assistée par robot?

Curares disponible en France TH 90(mn) succinylcholine Stéroides : Rocuronium, ( vécuronium) Benzylisoquinoléines : (Mivacurium) Atracurium, cisatracurium, 12 50 -60 <30 50/60 60/70 Métabolisme Élimination Choline esterase plasmatique hépatique voie de Hoffman hépato rénale non hépatique

Curares disponible en France TH 90(mn) succinylcholine Stéroides : Rocuronium, ( vécuronium) Benzylisoquinoléines : (Mivacurium) Atracurium, cisatracurium, 12 50 -60 <30 50/60 60/70 Métabolisme Élimination Choline esterase plasmatique hépatique voie de Hoffman hépato rénale non hépatique Restriction d’utilisation de la succinylcholine

Curares disponible en France TH 90(mn) succinylcholine Stéroides : Rocuronium, ( vécuronium) Benzylisoquinoléines : (Mivacurium) Atracurium, cisatracurium, 12 50 -60 <30 50/60 60/70 Métabolisme Élimination Choline esterase plasmatique hépatique voie de Hoffman • Curare idéal – Peu de Contre Indication, peu d’effet secondaire – Variabilité interindividuelle nulle – Délai d’action et Durée d’action bref – Demi vie contextuelle stable hépato rénale non hépatique

Curares disponible en france TH 90(mn) succinylcholine Stéroides : Rocuronium, ( vécuronium) Benzylisoquinoléines : (Mivacurium) Atracurium, cisatracurium, Métabolisme Élimination 12 50 -60 <30 50/60 60/70 hépatique voie de Hoffman • Curare idéal – Peu de Contre Indication, peu d’effet secdr – Variabilité interindividuelle nulle – Délai d’action et Durée d’action bref – Demi vie contextuelle stable hépato rénale non hépatique Curarisation résiduelle

Curarisation résiduelle Facteur de risque indépendant de complications respiratoires post-opératoires. Anesthesia analgesia 1996 curarisation résiduelle est formellement éliminé si T 1/T 4 < 90% Anesthesia analgesia 2013

AGENT DE REVERSION

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase ↑ de l’Ach disponible, déplace les CND des récepteurs post synaptiques Efficacité ↑ si (ACTH synapse )° élevé et (curare)° faible Effets indésirables= récepteurs muscariniques Para. Sympatique

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase ↑ de l’Ach disponible déplace les CND des récepteurs post synamaptiques Délai d’action # – profondeur du bloc au moment de l’antagonisation 4 réponses au TOF Grade I

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase ↑ de l’Ach disponible déplace les CND des récepteurs post synamaptiques Délai d’action # – profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Grade I 4 réponses au TOF – dose de l’antagoniste Grade I 40 -50 µg/kg de poids idéal surdosage dangereux( respiratoire, épuisement musculaire) si bloc faible ( T 4 / T 1 >40 %) , demi dose recommandée Grade II

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Mécanisme d’action : Inhibition de l’acétylcholinestérase ↑ de l’Ach disponible déplace les CND des récepteurs post synamaptiques Délai d’action # – profondeur du bloc au moment de l’antagonisation Grade I 4 réponses au TOF – dose de l’antagoniste Grade I 40 50 µg/kg de poids ideal surdosage dangereux( respiratoire, épuisement musculaire) si bloc faible ( T 4 / T 1 >40 %) , demi dose recommandée Grade II – Divers ( Température, halogéné…)

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Evolution du R T 4/T 1 après antagonisation à la réapparition de T 4

Agent de réversion Prostigmine (Néostigmine) Evolution du R T 4/T 1 après antagonisation à la réapparition de T 4

Agent de réversion Sugammadex (Bridion) S. capture les molécules de curares stéroïdes dans le sang gradient de concentration entre la jonction neuromusculaire et le plasma. Antagoniste absolu efficacité du Sugammadex indépendante du niveau du boc. délai d’action bref et complet effets indésirables mineurs

Agent de réversion LE MATCH Anesth Analg. 2007

Agent de réversion Anesth Analg. 2007

Agent de réversion Anesth Analg. 2007

Agent de réversion Anesth Analg. 2007

Agent de réversion F 1000 2018

Agent de réversion SUGAMMADEX WIN F 1000 2018

Curarisation résiduelle en 2014 Anesthesia and analgesia 2015 Patient: ASA I a III, chirurgie digestive <4 h, recevant au moins 1 dose de curare. Méthode: Etude observationnelle multicentrique Curarisation/ Decurarisation/ Extubation selon pratique habituelle. Anesthésiste en charge aveugle du résultat quantitatif du TOF. Résultats: Taux de patient T 1/T 4< 90% à l’extubation en salle d’op ou en SSPI Complications médicales/intervention médicale

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015

Curarisation résiduelle en 2014 Anesthesia and analgesia 2015 Protocole d’anesthésie:

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015 TOF qualitatif seul = pas de TOF Nécessité d’un ratio T 4/T 1

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015 Curarisation résiduel selon les médicaments:

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015 Curarisation résiduel selon les médicaments:

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015 Curarisation résiduel selon les médicaments: Facteur de risques de curarisations résiduelles: Dose de curare totale Délai après antagonisation

Curarisation résiduelle Anesthesia and analgesia 2015 Curarisation résiduel selon les médicaments: Facteur de risques de curarisations residuelles: Dose de curare totale Délai après antagonisation Solutions: le monitorage Titrer les curares en per op Confirmer la decurarisation par T 4/T 1 >90%

Rappel monitorage de la curarisation Sensibilité au curare muscle Intérêt Site monitorage Résistants adducteur laryngé grands droits diaphragme Induction et perop sourcilier Sensibles déglutition et protection VAS Per op et decurarisation adducteur du pouce

Rappel monitorage de la curarisation Sensibilité au curare muscle Intérêt Résistants adducteur laryngé grands droits diaphragme Induction et perop Site monitorage sourcilier Utilisation TOF Sensibles déglutition et protection VAS Per op et decurarisation adducteur du pouce TOF , T 4/T 1, PTC

Rappel monitorage de la curarisation Diffèrents curamètres Electromyographie Mesure du potential d’action musculaire fiabilité Fonctionne sans mouvement Datex-Ohmeda NMT Electro. Sensor • Stimulation supramaximale : Garantie l’analyse du degré du bloc neuromusculaire Acceleromyographie Capteur piezo electrique 1 dimension surestimation R TOF Position ++ TOF-Watch Infinity. Trident NMT Pod Kinemyographie Capteur piezo electrique 3 dimensions Seulement sur abducteur du pouce Datex-Ohmeda NMT Mechano. Sensor • Electrodes : qualité et position Rom J Anaesth Intensive Care. 2018 Prérequis: Stimulation supramaximale, calibration: : automatisée ou non Electrodes : qualité et position

Fiabilité du monitorage TOF

Fiabilité du monitorage TOF Moniteurs utilisés : TOFWATCH SX

Rappel monitorage de la curarisation muscle TOF PTC T 1/T 4 Abducteur du pouce 0 0 Trop profond 0 <5 profond 0 >5 intermediaire 1 a 2 4 Profondeur de curarisation intermediaire >40% superficielle

Rappel monitorage de la curarisation muscle TOF PTC T 1/T 4 Abducteur du pouce 0 0 Trop profond 0 <5 profond 0 >5 intermediaire 1 a 2 4 Profondeur de curarisation intermediaire >40% superficielle

Rappel monitorage de la curarisation muscle TOF PTC T 1/T 4 Abducteur du pouce 0 0 Trop profond 0 <5 profond 0 >5 intermediaire 1 a 2 4 Sourcilier Profondeur de curarisation intermediaire >40% superficielle 0 trop profond 1 a 2 profond 3 intermediaire

Monitorage curarisation en pratique Intubation après curare non dépolarisant: objectif bloc profond monitorage Conditions Bénéfice / 3 mn M abducteur du pouce 0 Twitch + 1 a 2 mn Titration curare M sourcillier 0 twitch Titration curare Pas de recommandation , Avis d’expert: M Sourcillier pour l’intubation

Monitorage curarisation en pratique En Per opératoire monitorage bloc profond Bloc intermédiaire M abducteur du pouce TOF= 0 et PTC <5 TOF 0 Et PTC >5 Ou TOF =1 a 2 twitch M sourcilier < 2 Twitchs 3 twitchs Recommandation Grade 1

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 TOF 0

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 TOF 0

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 Si T 4/T 1>40% 25 µg/Kg TOF 0

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 Si T 4/T 1>40% 25 µg/Kg Maintient du monitorage jusqu’à T 4/T 1 TOF 0 >90%

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 3, 2 euros Si T 4/T 1>40% 25 µg/Kg 1, 6 euros Maintient du monitorage jusqu’à T 4/T 1 TOF 0 >90%

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 TOF 0 Maintient du monitorage jusqu’à T 4/T 1 >90%

Monitorage curarisation en pratique Antagonisation Monitorage M abducteur du pouce Recommandation Grade 1 72 euros 144 euros TOF 0 576 euros Maintient du monitorage jusqu’à T 4/T 1 >90%

Decurarisation en urgence Association rocuronium/ bridion validé par conf d’actualisation 2018 Méfiance… BJA 2012 Intubation/ventilation impossible non prevue Echec de reprise de ventilation malgré décuratisation complete par Sugammadex trachéotomie

Situation particulière Insuffisance rénale • Préférer cisatracurium/ atracrium • Rocu possible sans adaptation de dose. • Suggamadex sans adaptation de dose – efficace, délai d’action retardé, – risque de recurarisation si dose insuffisante – Elimination retardé, si reintervention < 24 H, rocuronium non indiqué Eur J Anaesthesiol. 2015

Situation particulière Obèse IMC > 40 Succinylcholine poids réel Curare non dépolarisant: masse maigre Sugammadex masse maigre Eviter néostigmine car délai d’action allongé et risque de recurarisation. • Indication favorable a l’association esmeron/ Sugammadex • • NB: Masse maigre: • Formule de Janmahasatian • ou poids ideal =Taille -100 + 20%

Situation particulière Maladie neuromusculaire Indication recommandée de la decurarisation par sugammadex

Situation particulière Allergie

Situation particulière Allergie • Plusieurs cas de traitement de choc anaphylactique au rocuronium par administration de suggamadex. • Etudes en laboratoires d’allergologie: pas de confirmation • Hypothèse: Amélioration hémodynamique en rapport avec une récupération de tonicité musculaire digestive et thoracique

Situation particulière Obstetrique

Conclusion message pour la maison • Fin du test de ventilation, Curarisation avant ventilation au masque

Conclusion message pour la maison • Fin du test de ventilation, Curarisation avant ventilation au masque • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Decurarisation systématique recommandée si T 4/T 1< 90%

Conclusion message pour la maison • Fin du test de ventilation, Curarisation avant ventilation au masque • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Decurarisation systématique recommandée si T 4/T 1< 90% • Monitorage de la decurarisation jusqu’à decurarisation certifiée T 4/T 1 > 90%

Conclusion message pour la maison • Fin du test de ventilation, Curarisation avant ventilation au masque • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Decurarisation systématique recommandée si T 4/T 1< 90% • Monitorage de la decurarisation jusqu’à decurarisation certifiée T 4/T 1 > 90% • rocuronium-sugammadex recommandé si: – Indication de séquence rapide et CI à la succylcholine – Patient neurologique – Patient obese ?

Conclusion message pour la maison • Fin du test de ventilation, Curarisation avant ventilation au masque • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Monitorage de la decurarisation jusqu’à T 4/T 1 >90% • rocuronium-sugammadex recommandé si: – Indication de séquence rapide et CI à la succylcholine – Patient neurologique – Patient obese ? Choix de l’antagoniste f(X) = curare initial X IMC X activité au bloc INR X Créatinine X Prix

Conclusion message pour la maison • Connaitre le fonctionnement de son TOF et les limites • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Decurarisation systématique recommandée si T 4/T 1< 90% • Monitorage de la decurarisation jusqu’à T 4/T 1 >90% • rocuronium-sugammadex recommandé si: – Indication de séquence rapide et CI à la succylcholine – Patient neurologique – Patient obese ? • Intubation impossible et réversion en urgence/ R+S Méfiance +++, Algorithme IOT difficile à dérouler

Conclusion message pour la maison • Connaitre le fonctionnement de son TOF et les limites • Monitorage de la curarisation per op pour titration de la dose de curare efficace et suffisante, objectif: T 0, PTC <5 • Decurarisation systématique recommandée si T 4/T 1< 90% • Monitorage de la decurarisation jusqu’à T 4/T 1 >90% • rocuronium-sugammadex recommandé si: – Indication de séquence rapide et CI à la succylcholine – Patient neurologique – Patient obese ? • Intubation impossible et réversion en urgence/ R+S • Risque Allergique rocu succi identique

FUTUR

FUTUR Pendant ce temps au CHBA ….

FUTUR Pendant ce temps au CHBA …. …. l’équipe développe 2 culs rares futuristes: THIERYON LUDOCURIUM

Merci de votre attention

Les 2 culs rares du CHBA

Interaction sugamadex • • • • • Sur la base de données in vitro, aucune interaction pharmacodynamique cliniquement significative avec d’autres médicaments n’est attendue, à l’exception des cas suivants : • l’interaction par déplacement du complexe formé entre le rocuronium ou le vécuronium et le sugammadex. L’utilisation des médicaments suivants peut augmenter le délai de récupération du rapport T 4/T 1 à 0, 9 avec un risque de curarisation résiduelle : ◦ le torémifène (c’est un anti-estrogène utilisé comme traitement hormonal de première intention du cancer métastatique du sein hormonosensible de la femme ménopausée) : ne pas l’utiliser le jour même de l’intervention ; ◦ la flucloxacilline ou acide fusidique (antibiotique) par voie intraveineuse : ne pas utiliser dans les 6 h suivant une décurarisation de routine (bloc modéré après réapparition spontanée de T 2 au TOF [train of four ; train de quatre]) ; en cas contraire, la surveillance de la fonction respiratoire durant 15 min sera de rigueur pour vérifier s’il y a recurarisation spontanée. • l’interaction par fixation qui réduit l’efficacité de certains médicaments par diminution de leurs concentrations plasmatiques libres. Pour les contraceptifs progestatifs oraux, cela peut diminuer leur efficacité ; c’est comparable à l’oubli d’une dose quotidienne. Pour les contraceptifs hormonaux non administrés par voie orale, la patiente devra utiliser en complément une autre méthode contraceptive non hormonale pendant les 7 jours