SEMINRIO Preveno do Parto Prematuro Associado Infeco IntraUterina

SEMINÁRIO Prevenção do Parto Prematuro Associado à Infecção Intra-Uterina : marcadores biológicos e ensaio clínico de probióticos Núcleo de Avaliação Tecnológica em Saúde/FIOCRUZ

Resultados e Poder Preditivo dos Exames de Patologia Clínica Vaginal A L ALMADA HORTA

FLORA “NORMAL” - CULTURAS ¡ ¡ ¡ ¡ Doederlein 75 % Enterobactérias 12 % Estafilococos 41 % Estreptococos 11 % Bacteroides 38 % Mycobacterium smegmatis leveduras

PRÉ MENACME PÓS MENOPAUSA PÓS PARTO

Gravidez normal GLICOGÊNIO ÁCIDO LÁTICO < p. H

Distúrbio do ecossistema vaginal Resultado do metabolismo dos anaeróbios: Aminas: • Putrescina • Cadaverina • Trimetilamina �Mínima ou nenhuma inflamação

VAGINOSE BACTERIANA ¡ Troca da flora ¡ Consequências: aumento do p. H vaginal ¡ ¡ Lactobacilos vaginalis X bactérias anaeróbias (Gardnerella e Mobilluncus) Sinais e sintomas: secreção fina, bolhosa, sem leucócitos e com leve odor Epidemiologia: correlacionada com D. I. P. e parto prematuro

Vaginose e gravidez ¡ ¡ 15 a 20% das gestantes americanas apresentam vaginose bacteriana (BV) BV está associada a: - corionamnionite - parto pretermo - prematuridade

“CLUES” , “COMMAS” e confusões VAGINOSE BACTERIANA ¡ VAGINITE NÃO ESPECÍFICA ¡ VAGINOSE ANAERÓBICA ¡

VAGINOSE BACTERIANA ¡ GARDNERELLA - “CLUE CELL ¡ ANAERÓBIOS Ø Ø Ø - “COMMA CELL” mobiluncus curtisii e mulieri Bacteroides sp coco anaerobio

National guideline for the management of bacterial vaginosis (2006) British Association for Sexual Health and HIV Web site. MAJOR RECOMMENDATIONS Diagnosis Two approaches are available: Amsel criteria. At least three of the four criteria are present for the diagnosis to be confirmed. • Thin, white, homogeneous discharge • Clue cells on microscopy of wet mount • p. H of vaginal fluid >4. 5 • Release of a fishy odour on adding alkali (10% KOH) A Gram stained vaginal smear, evaluated with the Hay/Ison criteria or the Nugent criteria. The Hay/Ison criteria are defined as follows: • Grade 1 (Normal): Lactobacillus morphotypes predominate • Grade 2 (Intermediate): Mixed flora with some Lactobacilli present, but Gardnerella or Mobiluncus morphotypes also present • Grade 3 (bacterial vaginosis [BV]): Predominantly Gardnerella and/or Mobiluncus morphotypes. Few or absent Lactobacilli The Nugent score is derived from estimating the relative proportions of bacterial morphotypes to give a score between 0 and 10. A score of <4 is normal, 4 to 6 is intermediate, and >6 is BV.

BV – Diagnóstico critério de Amsel. ¡ ¡ Descarga fina, branca e homogênea Clue cells na microscopia p. H do fluido vaginal >4. 5 Liberação de odor de peixe ao aplicar-se KOH 10%. Resultado positivo se presentes 3 dos 4 critérios. Amsel et al. , Am. L. Med. 74 (1983), 14– 22.

GUIDELINE TITLE 2006 National guideline for the management of bacterial vaginosis. ¡ ¡ Uma alternativa é o uso de esfregaço vaginal corado pela técnica de Gram e aplicação de critérios de Nugent. Gram: Ø Ø Vi oleta de genciana Lu gol Ál cool Fu csina

Critérios de Nugent ¡ Baseado no uso de Gram e quantificação de 3 morfotipos bacterianos: Lactobacilos = bac. de Doederlein Ø bacilos curtos Gram variável = Gardnerella Ø bacilos curvos = Mobilluncus Ø Comparado ao critério de Amsel: S 86%-89% E 94% - 96%

Leitura dos esfregaços Lâminas são escaneadas a 100 X para avaliação da qualidade do esfregaço. ¡ Morfotipos bacterianos são quantificados em aumento de 1000 X ¡ Gram

Quantificação dos morfotipos Bacterianos - Nugent 0 -1 / 1000 X ¡ 1 -4 / 1000 X ¡ 5 -30 / 1000 X ¡ >30 / 1000 X ¡ = = 1+ 2+ 3+ 4+ Leitura de 5 campos não consecutivos e cálculo da média de morfotipos.

2002 National guideline for the management of bacterial vaginosis. ¡ ¡ Isolamento de Gardnerella vaginalis não pode ser usado para definir vaginose porque pode ser cultivada em material vaginal de mais que 50% de mulheres normais (nível de evidência IIa). Em trabalhos de pesquisa, alta concentração de Gardnerella vaginalis está associada com a presença de vaginose bacteriana (nível de evidência IIa). (Mc. Donald et al. , 1997)

¡ A high Nugent score but not a positive culture for genital mycoplasmas is a risk factor for spontaneous preterm birth ¡ Authors: Lee, Si Eun; Romero, Roberto; Kim, Eui-Chong; Yoon, Bo Hyun Source: Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, Vol 22, # 3, March 2009 , 212 -217(6) ¡ ¡ Publisher: Informa Healthcare

N = 2165 casos NOME NASC PROC LACTO GARD MOB NUGENT PATIENT 1 4/3/1970 HMCD 2 2 0 0 4 PATIENT 2 16/9/1985 HMCD 4 0 0 0 PATIENT 3 29/6/1983 HMCD 4 0 0 0 PATIENT 4 25/1/1982 HMCD 1 3 3 3 0 0 6 PATIENT 5 23/5/1986 MAF 2 2 0 0 4 PATIENT 6 25/6/1983 MAF 1 3 3 3 1 1 7 PATIENT 7 29/12/1985 MAF 1 3 2 2 0 0 5 PATIENT 8 14/11/1985 MAF 3 1 0 0 1 PATIENT 2165 14/6/1990 MAF 3 1 1 1 0 0 2

Distribuição de NUGENT no primeiro atendimento randomizadas ou não n= 1302 Nugent

Cruzamento Nugent vs p. H no primeiro atendimento randomizadas ou não n=1302 p. H

NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS (n=644) Nugent

NUGENT COM QUE FORAM RANDOMIZADAS GRUPO DE GESTANTES RANDOMIZADAS (n=644) Nugent

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas Grupo Placebo (n=274) – Frequências relativas: Nugent

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas Grupo Tratado (n=267) – Frequências relativas: Nugent

Comparação Nugent - Início vs Final 541 gestantes randomizadas total

Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina Validações 2006/2007

Prevenção do Parto Prematuro Espontâneo Associado à Infecção Intra-Uterina Parâmetro validação Incompatibilidade