PARTO Y PUERPERIO PARTO PARTO NORMAL Aquel de

PARTO Y PUERPERIO

PARTO

PARTO NORMAL Aquel de comienzo espontáneo; de bajo riesgo desde el comienzo del trabajo de parto, hasta el final.

Factores del Parto FUERZA EXPULSIVA CONDUCTO DEL PARTO FETO

l FUERZA EXPULSIVA: l l CANAL DEL PARTO: l l CONTRACCIONES UTERINAS PELVIS OSEA FETO: CABEZA FETAL l PRESENTACION l

ETAPAS DE LA ATENCION DEL PARTO 1. 2. 3. 4. ADMISION DILATACION EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO

1. ADMISION OBJETIVO DETERMINAR SI ESTA EN TRABAJO DE PARTO PROCESO MEDIANTE EL CUAL LAS CONTRACCIONES UTERINAS CONDUCEN AL BORRAMIENTO Y DILATACIÓN DEL CUELLO UTERINO Y AL NACIMIENTO.

Trabajo de Parto Eutócico vs. Distocico l EUTOCICO: Feto único 2. De vertex 3. Espontáneo en inicio y evolución 1. l DISTOCICO: 1. A. de las Fuerzas expulsivas 2. A. de la presentación, posición o dess. 3. A. de la Contractilidad 4. A. del canal del parto

2. DILATACION Se produce la dilatación del cérvix hasta los 10 cm o dilatación completa. DILATACION • BORRAMIENTO: El cérvix disminuye su • longitud y adelgaza. 0% a 100%. • Nulíparas precede a la dilatación. • Multíparas se da al mismo tiempo. • Duración máxima • 14 horas en primípara • 8 horas en multíparas.

• PARTOGRAMA • Controla la dilatación, altura de presentación, variedad de posición, estado de las membranas, características de las contracciones y la frecuencia cardiaca fetal. • Curva de alerta se empieza a trazar cuando dilatación está entre 4 a 5 cm.

Contracciones uterinas: 1 -CARACTERISTICAS DE LA CONTRACCION TONO: PARTO: 8 -12 MMHG, POST PARTO: 13 MMHG. FRECUENCIA: 3 -5 / 10 MINUTOS. DURACION: 30 -90 SEG. INTENSIDAD: 30 -50 MMHG. INTERVALO CONTRACTILIDAD UTERINA: IXF: 120 -250 UM. 2 -TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE (TGD): DURACION, INTENSIDAD, SENTIDO • Fases: • • Latente: • • Lenta dilatación. Inicio de CU hasta 4 cm. Activa: • Rápida dilatación.

3. EXPULSIVO Inicia cuando la dilatación es 10 cm y culmina con la expulsión del recién nacido Duración - Primíparas: hasta 2 h (60 min) - Multíparas: hasta 1 h (30 min)

• Atención del parto • Posición de la madre: Litotomía • Asepsia vulvo-perineal y colocación de campos estériles • Evacuación vesical de preferencia en forma espontánea • Controlar latidos cardiacos fetales cada 5 minutos • Controlar contracción uterina • Amniotomía

1 -ACOMODACION Y ORIENTACION 2 -DESCENSO Y ENCAJE 3 -ROTACION INTERNA 4 -EXTENSION (DEFLEXION) 5 -ROTACION EXTERNA 6 -EXPULSION

• Protección del periné

l Se espera o se realiza la Rotación Externa Cabeza gira a mirar el muslo materno del mismo lados de su posición

l Desprendimiento de los hombros 2 tiempos. l Descender la cabeza hasta que aparezca el hombro anterior debajo de la sínfisis. l Elevar la cabeza en dirección a sínfisis hasta que salga hombro posterior

l Desprendimiento de cuerpo y extremidades Primero la cadera anterior, coger finalmente al recién nacido por los tobillos y la nuca.

• Episiotomía l INDICACIONES: Parto vaginal complicado (parto de nalgas, distocia de hombros, parto con fórceps, extracción por vacío o ventosa obstétrica). l Cicatrices de mutilación de los genitales femeninos o de desgarros de tercer o cuarto grado mal curados. l Sufrimiento fetal. l

Episiorrafia l Reparación de desgarros vaginales l GRADOS: 1. Primer grado: involucran la mucosa vaginal y el tejido conectivo. 2. Segundo grado: que involucran la mucosa vaginal, el tejido conectivo y los músculos subyacentes. 3. Tercer grado: que involucran la sección longitudinal completa del esfínter anal. 4. Cuarto grado: involucran la mucosa rectal. l Nota: es importante que se usen suturas absorbibles para el cierre. Las suturas de poliglicol son preferibles a las de catgut debido a su fuerza tensil, sus propiedades no alergénicas y su baja probabilidad de complicaciones infecciosas. El catgut cromado es una alternativa aceptable, pero no la ideal.

4. ALUMBRAMIENTO Eliminación al exterior de la placenta y las membranas ovulares, después de la eliminación fetal. Duración 30 primeros minutos. Sangrado --> < 500 cc

Etapas: ð ð Desprendimiento de la placenta. Desprendimiento de las membranas ovulares. Descenso. La expulsión.

Manejo clínico: Manejo expectante: 1. Política de “no intervencion” 2. Espera de signos de desprendimiento placentario 3. Expulsión espontánea placentaria Maniobras permitidas - Presión suprapúbica - Torsión de la placenta Manejo activo: 1. Administración de oxitócico profiláctico después del nacimiento 2. Pinzamiento y sección temprano del cordón umbilical 3. Tracción controlada del mismo

RESUMEN: PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

CESAREA SEGMENTARIA l ES UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA DESTINADA A LA EXTRACCIÓN DEL FETO POR VÍA TRANSPARIETAL. REQUISITOS: l Deberá estar firmado el Consentimiento Médico Informado. l Se llevarán a cabo todas las medidas de bioseguridad para el bien del paciente y del médico. l El médico deberá confeccionar la totalidad de la historia clínica, sus indicaciones y prescripciones en letra clara y será refrendada por su firma y sello (matricula). l

ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS (EVIDENCIAS DOCUMENTADAS !!!Que nos ha faltado!!!! Ciencia, Bondad y Franqueza. Sócrates; en Diálogos de Platón.

ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS (EVIDENCIAS DOCUMENTADAS l Número de cesareas innecesarias que se practican. l En USA 65 % de las cesáreas de repetición y 11% de las cesáreas de primera intención son innecesarias Azad A. y col Obst&Gynecol. 2005; 105: 710 -18 l En México 32% de las cesáreas que se practican son innecesarias. Fuente: Informes diarios Hospital Civil de Guad.

ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS (EVIDENCIAS DOCUMENTADAS) l - Impacto de las cesareas innecesarias. l Salud: aumenta 4 -10 veces la mortalidad materna 10 a 15 veces la morbilidad materna y del RN. Expert advisory group in C/secton in Scotland May 2001 Despilfarro no justificable de recursos publicos y de la población general, muy especialmente de la clase media y de bajos recursos. * - Incapacidades físicas de repercusiones familiares lamentables y de relación de pareja. * - Complicaciones maternas en cesáreas de repetición. * -

ESTRATEGIAS PUNTUALES PARA REDUCIR CESAREAS INNECESARIAS (EVIDENCIAS DOCUMENTADAS) Referencias l National Childbirth Trust 0870 444 8707 www. nct-online. org l Action for Improvement of Maternity Services 0131 229 6259 www. aims. org. uk l Royal College of Midwives 0131 225 1633 www. rcm. org. uk l MIDIRS 0117 925 1791 www. midirs. org l Health Education Board for Scotland 0131 536 5500 www. hebs. scot. nhs. uk l Expert Advisory Group on Caesarean Section 01224 554476 www. show. scot. nhs. uk/spcerh l Information & Statistics Division NHSS 0131 551 8899 www. show. nhs. uk/isd l UK Online – Having a Baby www. ukonline. gov. uk l Guzman SA y col. La reducciòn de cesàreas del 28 al 13% incrementa o no la mortalidad materna y perinatal: La gran duda. Ginecol Obstet Mex. 1998; 66: 122 l Guzmàn SA y col. Efectividad del misoprostol para reducir cesàreas en pacientes con RPM. Perinat Reproduc. Humana 2000; 14: 197. 205

PUERPERIO

DEFINICION: PUERPERIO NORMAL l INICIO: INMEDIATAMENTE DESPUES DEL ALUMBRAMIENTO l FIN: CUANDO EL APARATO GENITAL RECOBRA SUS CONDICIONES NORMALES PREVIAS A LA GRAVIDEZ

ETAPAS DEL PUERPERIO MEDIATO: DE 24 HORAS TARDIO: A 10 DIAS DE 10 DIAS INMEDIATO: A 42 DIAS 24 HORAS (6 TA SEMANA) (OJO: 2 H) 1 D 10 D TARDIO IMPRECISO: RETORNO DE MENSTRUACION 42 D

CAMBIOS FISIOLOGICOS l INVOLUCION UTERINA l INVOLUCION DEL LECHO PLACENTARIO l LOQUIOS l CERVIX, VAGINA, VULVA l APARATO URINARIO l MAMAS: LACTANCIA

Involución Uterina

PUERPERIO PATOLOGICO l Alteraciones en los diversos procesos de recuperación posparto, que pueden poner en riesgo la vida de la madre.

INFECCIONES TRACTO GENITAL Endometritis, parametritis, Pelviperitonitis, anexitis, infección De episiotomia MASTITIS ITU: Del tracto urinario bajo, Pielonefritis Aguda OTRAS: Inf. pared abdominal, tromboflebitis Pelviana séptica, shock éptico. PSIQUICAS DEPRESIÓN POSTPARTO PSICOSIS PUERPERAL HEMORRAGIAS TEMPRANA: Atonia uterina, Retenx placenta, Laceraciones, hematomas, Inversión uterina. TARDIAS: Retenx restos plac. , Endometritis, Subinvolux uterina, Retorno anormal de la menstruax. MISCELANEA COMPLICACIONES MEDICAS COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS COMPLICACIONES ANESTÉSICAS HEMATOMAS

Hemorragia l Hemorragia posparto: Hipotonía uterina (90%) l Desgarro del canal del parto l Alumbramiento incompleto l Rotura uterina l Hematomas l l > 500 cc en parto vaginal >1000 cc en cesárea > 200 cc Hemorragia tardía en el puerperio: >24 horas Restos placentarios l Subinvolución uterina l

l Del tracto vaginal: Endometritis l Parametritis l Pelviperitonitis l Infección de la episiotomía l Infección ITU l Mastitis: l Linfangitica l Abscedada l l Otras: Sepsis l Clostridium perfringes l Shock séptico l Tromboflebitis séptica uterina l Infección de la pared abdominal l

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA PREVALENCIA Síntomas depresivos durante el embarazo 25 -35 % “Tristeza postparto” 50 -85 % Depresión posparto 10 -20 % Psicósis postparto 0. 1 -0. 2 %

DEPRESION EN EMBARAZO: Impacto Médico de la Falta de Tratamiento l Mala alimentación / nutrición l Alteración del ritmo sueño/vigilia l Dificultad para cumplir con las recomendaciones médicas prenatales l Empeoramiento de enfermedades comórbidas l Incremento exposición a tabaco, alcohol y drogas l Suicidio

DEPRESIÓN EN EMBARAZO: Impacto Biológico del NO Tratamiento l Retraso o defecto en la maduración de las membranas por aumento del stress oxidativo. l Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas. l GH , factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteración de ritmo sueño/vigilia. l Defectos inmunológicos , virilización, vulnerabilidad al stress y aumento de depósitos grasos por la hipercortisolemia.

RECIEN NACIDOS DE MADRES DEPRESIVAS l Niveles altos de Noradrenalina l Alteración en patrones de sueño l Asimetrías en EEG (hasta los 3 años de edad) Cognitivamente son más difíciles de consolar, más inquietos, más irritables. Lopez Mato, 01

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA PREVALENCIA Síntomas depresivos durante el embarazo 25 -35 % “Tristeza postparto” 50 -85 % Depresión posparto 10 -20 % Psicosis postparto 0. 1 -0. 2 %

TRISTEZA MATERNA l 50 -80 % de las mujeres l Inicia al 3 er día l Remite espontáneamente hacia el día 12. l Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. l Tratamiento: tiempo y mimos l Un 20 % pueden desarrollar depresión post parto.

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA PREVALENCIA Síntomas depresivos durante el embarazo 25 -35 % “Tristeza postparto” 50 -85 % Depresión posparto 10 -20 % Psicosis postparto 0. 1 -0. 2 %

DEPRESION POSTPARTO l Afecta al 10 -15% de las mujeres postparto l Inicia dentro de las 6 -12 sem. postparto l Es más común en casos de: l Antecedentes de depresión l Adversidad social l Embarazo no planeado l Se caracteriza por: ánimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio Lopez Mato, 02

TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES Riesgos l Antecedentes personales o familiares de Depresion l Patología afectiva vinculada a cambios hormonales l Sintomatología depresiva en el embarazo l Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal l Pobre ajuste social y conflictos de pareja l Intervalo corto entre embarazos l RN con cuidados especiales Lopez Mato, 02

DEPRESION POSTPARTO HIPOTESIS BIOLOGICAS l estrógenos y progesterona l MAO plaquetaria l cortisol en último trimestre l de R alfa-2 presináptico l de opioides en LCR l 10 % depresión puerperal tienen Ac. Antitiroideos

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA PREVALENCIA Síntomas depresivos durante el embarazo 25 -35 % “Tristeza postparto” 50 -85 % Depresión posparto 10 -20 % Psicosis postparto 0. 1 -0. 2 %

PSICOSIS PUERPERAL l 1 -2 mujeres/1000 l Puede ocurrir durante el primer año l Alta variabilidad l Conductas violentas, impulsivas l Conducta auto o heterodestructivas l Sospechar bipolaridad l 4 % infanticidio

PSICOSIS PUERPERAL BIPOLAR ? DESCARTAR: - Tirotoxicosis - Hipotiroidismo - Enf. de Sheeham - Infección HIV - Intoxicación o abstinencia a drogas

Anestesicas l Cefalea post punción raquídea (10%) l Meningitis aséptica

Médicas l Portadoras obstétrica: de enfermedades no l Cardiopatías l Enfermedades pulmonares crónicas l Valvulopatias reumáticas l Miastenia gravis l Sarcoidosis l Colitis ulcerosa l Mesenquimopatias

Enfermedades desencadenadas por el periparto l Síndrome hemolítico uremico postparto l Miocardiopatia periparto

RML GINECOLOGICO

RML GINECOLOGICO l ANAMNESIS: l EDAD APROXIMADA. l EXAMEN FISICO: l POSICION l HIMEN: GINECOLOGICA: PRESENCIA DE CARUNCULAS MIRTIFORMES Y CICATRIZ DE EPISIORRAFIA MEDIO LATERAL DERECHA. l ESPECULO: ORIFICIO CERVICAL EXTERNO TRANSVERSO.

CASO CLAUDINA HERRERA l l l ISABEL JANETH PALACIOS GALVEZ 19 -10 -06, a las 5 p. m. : Hospital de la Solidaridad, en Surquillo, con una niña recién nacida en brazos, para solicitar asistencia médica después de haber dado a luz en un taxi. Director de ese nosocomio: fueron derivadas a la Maternidad de Lima para recibir atención especializada. La mujer se negó a ser examinada ginecológicamente, pues se encontraba alterada, pero se preocupó por mostrar su ropa interior con restos de placenta. Maternidad de Lima, la mujer aseguró haber sido sometida a una limpieza de útero, por lo que ya no era necesario un examen ginecológico al detalle. Director de la Maternidad, Víctor Bazul, admitió que la mujer presentaba signos de haber alumbrado, pues tenía rastros de sangre en sus genitales y el útero relativamente dilatado. Sin embargo, no se animó a afirmar de manera categórica que ella lo había hecho recientemente. Además de ello, en el examen médico-legista al que fue sometida el miércoles por la noche, no se comprobó que tuviera el útero dilatado y descensos de sangre, como suele ocurrir en las mujeres que han dado a luz. Asimismo, no tenía leche en los senos, otra prueba que abonaría para la policía que la mujer no había dado a luz recientemente.

l DE ACUERDO AL EXAMEN CLINICO GINECOLOGICO Y DOCUMENTOS ANTES DESCRITOS, PERTENECIENTES A PALACIOS GALVEZ YSABEL JEANETTE DE 31 AÑOS DE EDAD, SOMOS DE LA SIGUIENTE OPINION: l PALACIOS GALVEZ YSABEL JEANETTE DE 31 AÑOS DE EDAD, EN EL MOMENTO DEL EXAMEN NO PRESENTABA SIGNOS DE PARTO VAGINAL RECIENTE.

MARCO LEGAL

CODIGO PENAL l Art. 170: parricidio l l Art. 110: infanticidio l l El que a sabiendas, mata a su asciendiente, descendiente, natural o adoptivo, o a su conyuge o concubino, será reprimido con ppl >15 años. La madre que mata a su hijo durante el parto o bajo la influencia del estado puerperal, será reprimida con ppl de 1 -4 años, o psc de 52 -104 jornadas. Art. 20: causas eximentes: Esta exento de responsabilidad penal: 1. El que por anomalia psiquica, grave alteracion de la conciencia o por sufrir alteraciones de la percepcion, que afectan gravemente su concepcion de la realidad, no posea la facultad de comprende el carácter delictuoso de su acto o para determinarse según esta comprension… l

CODIGO CIVIL l Indignidad: Art. 667. - son excluidos de la sucesión de determinada persona, por indignidad, como herederos o legatarios: l Los autores o cómplices de homicidio doloso o de su tentativa, cometidos contra la vida del causante, de sus ascendientes, descendientes o cónyuge. Esta causal de indignidad no desaparece por el indulto ni por la prescripción de la pena.