1 ASISTENCIA AL PARTO NORMAL Paula Alonso Ortuo

1 ASISTENCIA AL PARTO NORMAL Paula Alonso Ortuño MIR III Obstetricia y Ginecología

INTRODUCCIÓN: Parto Normal o Eutócico: “proceso progresivamente acelerado que comienza a las 33 -34 sem, que hace eclosión alrededor de las 40 sem (37 -42 sem), con una duración temporal adecuada que termina con la expulsión de un feto de más de 2500 g y con buena vitalidad, placenta y membranas por vía vaginal, sin incidencias en el alumbramiento ni alteraciones del estado materno” (SEGO, 1994). Periodos del Parto 1. 2. 3. Dilatación Expulsivo Alumbramiento 2

INTRODUCCIÓN Parto Distócico: trabajo de parto anormal o difícil � Distocias dinámicas � Distocias del objeto del parto � Alteraciones del tono: hipotonías o hipertonías Alteraciones de la frecuencia: bradisistolia o taquisistolia Alteraciones de la coordinación (disdinamias): inversión del triple gradiente, incoordinación uterina, anillos de contracción miometriales. Situación transversa: punto guía acromion. Presentación podálica: nalgas completas, puras o francas, incompletas. Punto guía sacro. Distocias por posición fetal anormal: posteriores y transversas. Punto guía occipucio. Distocias por deflexión de la cabeza: presentación bregma o sincipucio, presentación de frente, presentación de cara. Distocia ósea: DPC 3

MECANISMO DEL PARTO: El mecanismo intrínseco de la puesta en marcha del parto se desconoce. Interaccionan numerosos factores. Se entiende por mecanismo del parto: los movimientos que debe realizar el feto (objeto del parto) para atravesar el canal del parto, bajo el impulso del motor (contracciones uterinas y músculos abdominales maternos). Cada uno de estos tres elementos debe cumplir su propio cometido e interactuar de manera eficiente con los otros dos. 4

ELEMENTOS DEL PARTO: Motor � Contracciones uterinas (intensidad/frecuencia/duración). El estímulo se origina en el marcapasos cornual. Triple gradiente descendente (más precoz, más intensa y más duradera en el marcapasos). � del parto: Evaluación de la actividad uterina: palpación externa, RTG externo e interno (previa amniorrexis). Prensa muscular abdominal (“pujos”, en 2º período del parto, sincrónicos con la contracción). Objeto del parto: Tamaño: la cabeza fetal es la parte más importante por su tamaño. Ovoide con un armazón óseo pero con cierta plasticidad fenómenos de acabalgamiento y desalineamiento entre los huesos que conforman la bóveda craneal. � Estática: ACTITUD/SITUACIÓN/PRESENTACIÓN/POSICIÓN 5 � Evaluación: TV, ecografía abdominal, maniobras de Leopold.

OBJETO DEL PARTO: ESTÁTICA FETAL SITUACIÓN: relación del eje longitudinal del feto con el eje longitudinal de la madre. 6

OBJETO DEL PARTO: ESTÁTICA FETAL PRESENTACIÓN: porción del cuerpo fetal que está más avanzado dentro del canal del parto o en su máxima proximidad 7

OBJETO DEL PARTO: ESTÁTICA FETAL ACTITUD O POSTURA FETAL: postura característica, grado de flexión. 8

OBJETO DEL PARTO: ESTÁTICA FETAL POSICIÓN: relación de una porción de la presentación con respecto al lado derecho o izquierdo del conducto del parto. 9

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ELEMENTOS DEL PARTO: Canal � del parto: Canal óseo o duro: es la pelvis: huesos coxales (isquion, ilion y pubis), sacro y coccix. Carácter inextensible. Se distinguen: 1. 2. 3. � Estrecho superior. Excavación pelviana y estrecho medio. Estrecho inferior. Canal blando: forma un tapizamiento de partes blandas que recubre la pelvis ósea. Constituido por: 1. 2. 3. Formación del Segmento uterino inferior (istmo en útero ingrávido). Borramiento y dilatación cervical. Cambios en vagina, vulva y periné. 12

ANTEROPOSTERIOR 1. Conjugado anatómico: 11, 5 cm 2. Conjugado verdadero u obstétrico: 11 cm 3. Conjugado diagonal: 12, 5 cm TRANSVERSO (13 cm) 13

MOVIMIENTOS FETALES FUNDAMENTALES EN EL PARTO (CILINDRO FETAL) 1. Acomodación y encajamiento en el Estrecho Superior: Sutura sagital suele colocarse coincidiendo con el diámetro transverso. También es posible en diámetro oblicuo, de preferencia OIIA. Variedades posterior menos frecuentes. 75 %: encajamiento asinclítico (un parietal se introduce antes que otro) Encajamiento: DBP sobrepasa el ES de la pelvis y, por tanto, el punto guía de la presentación alcanza el 3 er plano de Hodge. 2. Descenso y rotación interna (intrapélvica): Cabeza fetal desciende por la excavación pélvica. Gira la sutura sagital hasta adaptarse al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 3. Flexión: Permite ofrecer a la pelvis su menor diámetro cefálico (suboccípito-bregmático). 14 Ocurre paulatinamente conforme desciende y rota en la excavación.

4. Deflexión y desprendimiento cefálico: Al llegar la cabeza al orificio vulvar, inicia su deflexión. 5. Rotación externa y parto de los hombros: Rotación de 90º para que el diámetro mayor de los hombros se ajuste al diámetro anteroposterior del estrecho inferior. 1º hombro anterior y 2º hombro posterior. El resto del cuerpo sale sin dificultad. 15

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ASISTENCIA AL PARTO NORMAL 18

VALORACIÓN INICIAL EN URGENCIAS: Pte. que consulta por sensación de DU… D. D. entre pródromos de parto y parto en curso 1. 2. 3. 4. Anamnesis. TA, pulso y temperatura materna. Exploración de las condiciones cervicales (descartar PP) RCTG. (Ecografía? ). Criterios de Parto: 1. DU regular: 2 -3 c/10 min intensidad moderada-fuerte. 2. Borramiento cervical > 50%. 3. Dilatación igual o superior a 3 cm 4. Amniorrexis confirmada. NO: Pródromos de parto. 19 SÍ: PARTO EN CURSO. INGRESO.

INGRESO DE LA PACIENTE: Abrir hoja embarazo. Historia control gestación • Serologías • O’Sullivan • Ecos • SGB Buscar Hemograma y Coagulación reciente, o solicitarlo urgente. Si SGB +: iniciar profilaxis con penicilina IV desde el momento del ingreso. Firmar el C. I. de asistencia al Parto Normal del HGUGM RPM a término: antiobioterapia • SGB +: Penicilina 5 mill UI + 2, 5 mill UI/4 h hasta fin de parto • SGB -: Ampicilina 2 g + 1 g/6 h 20 hasta fin de parto • CI parto normal + inducción

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1 er Período del Parto: DILATACIÓN 22

DILATACIÓN Período que abarca desde el inicio del parto hasta la dilatación completa. Puede haber expulsión de moco o ligera pérdida hemática. � Fase Latente: periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y se caracteriza por la presencia de contracciones variables en cuanto a intensidad y duración, y se acompaña de borramiento cervical y progresión lenta de la dilatación hasta los 2 o 4 cm. � Fase activa: periodo del parto que transcurre entre los 4 y los 10 cm. de dilatación y se acompaña de dinámica regular. 23

DILATACIÓN ¿Enema rutinario? ¿Rasurado perineal rutinario? ¿Atención una a una? 24

DILATACIÓN ¿Efecto de la movilización y adopción de diferentes posiciones sobre el parto y sus resultados? ¿Amniorrexis y oxitocina rutinarias? ¿Necesario antisépticos para lavado perineal previo al TV? 25

DILATACIÓN ¿Frecuencia de las exploraciones? ¿Tratamientos retardo dilatación? 26

DILATACIÓN Instaurar una vía IV (calibre 16 -18 F). Necesario acceso rápido para adm. de Fs. en caso de complicación. Sueroterapia IV (importante como hidratación basal: disminuye la pérdida hemática y mantiene la TA). La paciente debe mantener dieta absoluta. Control de TA, pulso y temperatura, al menos, cada 2 h. Comprobar micción espontánea y evacuación de la vejiga. 27

DILATACIÓN Si evolución del parto normal, realizar TV cada 2 horas, o incluso antes si la evolución del parto así lo aconseja. 28

DILATACIÓN Amniorrexis: SIEMPRE bajo monitorización fetal. � Durante período intercontráctil. � Revisar cuidadosamente el canal del parto para diagnosticar con prontitud procidencias o prolapsos de cordón. � Analizar el color y volumen de L. A. � Ofrecer analgesia epidural. Si DU espontánea no adecuada, instaurar infusión con oxitocina en bomba de perfusión continua: necesario monitorizar FCF y contracciones uterinas. 29

2º Período del Parto: EXPULSIVO. 30

EXPULSIVO Período que abarca desde la dilatación completa hasta la expulsión del feto. Tendrá lugar en paritorio, que debe disponer de equipamiento para parto operatorio, medios adecuados para la anestesia general o locoregional y para reanimación neonatal � Período Expulsivo Pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo. � Período Expulsivo Activo: El feto es visible. Existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa Pujos maternos en presencia de dilatación completa 31

DURACIÓN DE LA SEGUNDA ETAPA DEL PARTO CON Y SIN ANALGESIANEURO-AXIAL 32

CUIDADOS DURANTE EL EXPULSIVO Registro de TA, FC y Tª cada hora. TV al menos cada hora. Comprobar micción espontánea y evacuación de la vejiga. Evaluar el progreso del parto, incluyendo la altura y posición de la presentación. En ausencia de sensación de pujo, dirigirlo una vez concluida la fase pasiva 33

Y LLEGÓ EL MOMENTO DEL NACIMIENTO… 34

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EPISIOTOMÍA 37

3 er Período del Parto: ALUMBRAMIENTO. 38

ALUMBRAMIENTO Período que abarca desde la salida del feto hasta la expulsión de las membranas ovulares. TIPOS: 1. 2. 3. Espontáneo (fisiológico o expectante) Dirigido (farmacológico o activo) Manual 10 UI IV oxitocina Disminuye la HPP Durante el período de alumbramiento se pueden producir complicaciones maternas graves, siendo la HEMORRAGIA la más importante y frecuente. Duración: 30 min con manejo activo o 60 min si espontáneo 39

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Y POR ÚLTIMO… Revisión del canal del parto. Sutura de episiotomía con material reabsorbible (si realizada). Período 1. 2. 3. 4. de Comprobaciones: ¿Se ha dejado olvidada alguna compresa? ¿Está el útero contraído? ¿Hay algún problema a nivel vesical? ¿Hay algún problema a nivel recto-anal? Control materno durante las 2 próximas horas. 43

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