Schizofrenie Iva Dudov Dtsk psychiatrick klinika UK 2

Schizofrenie Iva Dudová Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF a FN Motol Praha

Základní charakteristiky SCH • Závažné psychotické onemocnění s významnými poruchami v oblasti myšlení (formálními i obsahovými), vnímání, emocí, projevů chování a kognitivních funkcí. • Mnohotvárný psychopatologický obraz, klinický průběh i vyústění. • Nejistá terapeutická odpověď. • Nejednotná etiopatogeneze.

Základní charakteristiky SCH Často časný nástup příznaků a chronický průběh s významným funkčním postižením, změnami osobnosti, sníženou kvalitou života s vysokou mírou pracovní neschopnosti a trvalé invalidity, závažným dopadem na rodiny nemocných i celou společnost.

Tragedie schizofrenie • • katastrofická nemoc tendence chronicky přetrvávat běžné onemocnění ( 0, 5 - 1% populace ) poměr suicidií 5 - 10 %

ZJEDNODUŠENÍ KOMPLEXNOSTI SCHIZOFRENIE • Rozdělení symptomů do dvou skupin • POZITIVNÍ: porušení nebo nadnesení normálních funkcí (= produktivní) • NEGATIVNÍ: oslabení nebo ztráta normálních funkcí (= deficitní)

POZITIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM PORUŠENÁ FUNKCE • • Halucinace Bludy Desorganizovaná řeč Bizardní chování Vnímání Myšlení / jazyk Chování

NEGATIVNÍ SYMPTOMY SYMPTOM SNÍŽENÁ FUNKCE • • Alogie Afektivní oploštění Abulie Anhedonie Plynulost řeči/myšlení Emoční výraz Vůle a energie Hedonická kapacita

Důležitost negativních symptomů Porušená schopnost funkce v denním životě • udržet se v zaměstnání • vytvářet přátelství • mít úzké rodinné vztahy

HISTORICKÉ KONCEPCE • Emil Kraepelin • Eugen Bleuler • Kurt Schneider

Charakteristické symptomy SCH Kraepelin: emoční oploštělost, abulie, ztráta vnitřní jednoty Bleuler: formální poruchy myšlení, neschopnost vztahovat se realisticky k zevnímu světu Schneider: specifické typy bludů a halucinací (jasně patologické fenomeny)

ZÁKLADNÍ KRITERIA MKN-10 PRO SCHIZOFRENII • Charakteristické symptomy trvají alespoň jeden měsíc • Pokud je přítomna porucha nálady, musí ji charakteristické symptomy předcházet o jeden měsíc • Není způsobena organickým mozkovým onemocněním ani abuzem drog

KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY Nejméně jeden z následujících symptomů: – ozvěny myšlenek, vnášení myšlenek, odnímání myšlenek nebo jejich vysílání – bludy kontroly, ovlivňování nebo pasivity, bludná percepce – komentující nebo diskutující hlasy, hlasy přicházející z nějaké části těla – přetrvávající bludy, které jsou kulturálně nepřiměřené a zcela nemožné

KRITERIA MKN-10: CHARAKTERISTICKÉ SYMPTOMY Nejméně dva z následujících symptomů: – přetrvávající halucinace kteréhokoli smyslu, když jsou doprovázeny bludy – neologismy, blokády nebo interpolace v proudu myšlení, jejichž výsledkem je inkoherence nebo irelevantní řeč – katatonní projevy – negativní příznaky(výrazná apatie, chudost řeči, oploštění nebo nevhodnost emočních reakcí)

Tradiční podtypy • dělí pacienty na základě převažujících symptomů • užitečný prediktor prognózy sociálního a pracovního fungování odpovědi na léčbu

MKN-10: typy SCH • • paranoidní hebefrenní katatonní reziduální nediferencovaná postschizofrenní deprese simplexní schizofrenie

Paranoidní schizofrenie • Nejčastější podtyp • Typické: bludy (paranoidně persekuční a vztahovačnosti) a halucinace (sluchové, intrapsychické) • typické: bludy kontrolovanosti, ovlivňování, vztahovačnosti, pronásledování, žárlivecké, o zvláštním poslání, vznešeném rodu, tělesných změnách, prožitky pasivity

Hebefrenní schizofrenie • Začátek typicky v adolescenci • Změny afektivity (oploštělá, nepřiléhavá nálada) a emotivity, poruchy chování (bezcílné a nepředvídatelné, obtížně usměrnitelné), dezorganizované myšlení (paralogie, inkoherence).

Katatonní schizofrenie • Poruchy psychomotoriky – stupor x excitace až raptus, negativismus, katalepsie (nástavy, flexibilitas cerea), stereotypie (grimasování, verbigerace), echomatismy (echolálie, echomimie, echopraxie), manýrování.

Reziduální schizofrenie • Chronická fáze onemocnění • Negativní příznaky - psychomotorické zpomalení, hypoaktivita, oploštělá afektivita, pasivita a ztráta iniciativy, ochuzená řeč, omezení neverbální komunikace, sociální stažení a ochuzení, zanedbávání zevnějšku. • Přítomnost minimálně jedné schizofrenní epizody v anamnéze

Další podtypy SCH dle MKN-10 Simplexní SCH – bez předchozí přítomnosti psychotických příznaků, plíživý rozvoj, negativní příznaky, sociální izolace. Nediferencovaná SCH – smíšené příznaky více než jednoho typu. Postschizofrenní deprese – depresivní příznaky do roka po odeznění schizofrenní ataky.

Epidemiologie schizofrenie • Incidence schizofrenie u dospělých je 2 -4 případy na 10 tisíc osob v jednom roce • Životní riziko (tj. kolik lidí onemocní během svého celého života) je 1% • Poměr pohlaví ženy/muži je 1: 1

Etiologie schizofrenie - multifaktoriální • Heredita - polygenní dědičnost • Zvláštní abnormity - CT, MR, PET, SPECT, EEG, polysomnografie, evokované potenciály, imunologie, endokrinologie, histopatologie, neurologie, sledovací oční pohyby • Biochemické faktory - dopamin, noradrenalin, serotonin, GABA, enzymy, gluten, fenyletylamin • Psychosociální faktory - individuální, rodinné, společnost a okolní prostředí • Psychodynamické faktory - rozvoj primitivních obranných mechanismů

MKN-10: psychotické poruchy • • schizofrenie schizotypní porucha trvalé duševní poruchy s bludy akutní a přechodné psychotické poruchy indukovaná porucha s bludy schizoafektivní porucha jiné neorganické psychotické poruchy

Některá běžně prováděná vyšetření • • • kompletní krevní obraz moč + sediment endokrinní testy jaterní testy elektroencefalogram výpočetní tomografie magnetická rezonance neuropsychologické testy projektivní testy

Průběh a prognóza schizofrenie • Nástup nejčastěji mezi 20. -29. rokem věku u mužů a mezi 25. -34. rokem věku u žen • Vzácně do 10 a nad 40 let • Prodromální příznaky - deprese, úzkost • Spouštěcí faktory - emoční krize, ztráta blízké osoby, izolace, nemoc, trauma, užívání drog • Častější riziko náhlé smrti, somatických chorob, kratší délka života • Násilné činy se nevyskytují častěji než v obecné populaci

Průběhové varianty SCH A – jediná epizoda s úplnou remisí B – v atakách s úplnými remisemi C – v atakách se stabilním defektem D – v atakách s postupným defektem E – chronický, s postupnou deteriorací

Výsledný stav Mezinárodní pilotní studie SCH (2 roky) - u více než poloviny dochází k jistému stupni remise Navazující dlouhodobé studie (po 10 letech) - pouze 4% pacientů v úplné remisi - 25% v remisi, ale s psychotickými exacerbacemi - 20% chronicky psychotických - 50% v neúplné remisi

Diferenciální diagnóza schizofrenie • • jiné psychotické poruchy nálady nepsychotické poruchy osobnosti psychotické poruchy navozené abuzem drog (amfetaminy, marihuana, halucinogeny, kokain) • psychotické poruchy organické ( temporální epilepsie, tumory, ictus, úraz, infekce, autoimunitní choroby, roztroušená skleroza)

Léčba schizofrenie 1. Akutní – cíl: redukce psychotických příznaků a stabilizace s obnovením normálního fungování - začít co nejdříve léčbu NL v monoterapii dostatečnou dobu (4 -6 týdnů) v dostatečné dávce 2. Dlouhodobá – cíl: dosažení remise, její udržení a prevence relapsu - kontinuální, monoterapeutická, co nejnižší efektivní dávka

Shrnutí o farmakologické léčbě • Neuroleptika jsou stěžejní pro léčbu schizofrenie. • Účinkují antipsychoticky spíše než antischizofrenně. • Většina pacientů by měla dostávat nejnižší možnou dávku. • Účinná dávka je obvykle stanovená empiricky. • Většina nemocných má prospěch z udržovací léčby.

Celoživotní léčba • U pacientů s anamnézou mnohočetných relapsů. • Při dvou epizodách schizofrenie během pěti let. • Při přetrvávání reziduálních příznaků. Mc. Intyre et al. , APA Practice Guidelines, 2004

Léčba schizofrenie dle doporučených postupů psychiatrické péče Krok 1 = 1. volba Atypická neuroleptika Klasická neuroleptika (+ BZD) Krok 2 = 2. volba Změna na (jiné) atypické neuroleptikum Krok 3 = 3. volba Klozapin Kombinace (klozapin + další NL) Augmentace (klozapin + SN, AD) Klozapin + ECT

Působení neuroleptik na receptorové úrovni Druh receptoru (R) Blokáda dopaminových D 2 R -v mezolimbické a mezokortikální oblasti -v nigrostriatální oblasti -v tuberoinfundibulárním systému Klinické příznaky Antipsychotický účinek Extrapyramidové reakce Prolaktinémie, anovulace, amenorea Blokáda serotoninových S 2 R Úprava spánku, nálady, regulace chování, zlepšení negativních příznaků Blokáda adrenergních alfa 1 R Kardiovaskulární poruchy, pokles libida, poruchy erekce, chuť k jídlu Blokáda histaminových H 1 R Hypnosedativní působení, hypotenze, zvyšování hmotnosti Blokáda muskarinových R Anticholinergní působení

Klasická neuroleptika • Blokáda postsynaptických dopaminových D 2/D 3 receptorů • Sedativní (bazální) – chlorpromazin, levomepromazin, thioridazin, chlorprothixen • Incizivní – perfenazin, haloperidol, flupenthixol

Problémy: klasická neuroleptika • nežádoucí účinky (extrapyramidové, KV, anticholinergní, sex. dysfunkce, sedace) • neúplná účinnost: pozitivní příznaky 10 – 20 % nonrespondérů 50 % reziduální příznaky • minimální účinnost na jiné příznaky negativní příznaky depresivní příznaky kognitivní dysfunkce

Atypická neuroleptika • Selektivní antagonisté dopaminových D 2/D 3 receptorů – sulpirid, amisulpirid • SDA (antagonisté serotoninových a dopaminových receptorů) – risperidon, ziprasidon, sertindol • MARTA (multireceptoroví antagonisté) – klozapin, olanzapin, quetiapin, zotepin • Dopaminoví dualisté/serotoninoví antagonisté - aripiprazol

Výhody atypických neuroleptik • širší terapeutické spektrum – terapeutická účinnost na: • pozitivní příznaky • refrakterní - reziduální příznaky – redukce, prevence: • negativního (deficitního) syndromu • depresivnich příznaků • kognitivního deficitu • žádné (méně) nežádoucí účinky – objektivní: akutní EPS, TD – subjektivní: dysforie

Více výhod atypických neuroleptik • časnější léčba při první epizodě • větší ochota léky brát, menší stigma • časnější a lepší spolupráce v programech psychosociální rehabilitace • lepší spolupráce (kompliance), méně relapsů/rehospitalizací • vyšší úroveň reintegrace, lepší kvalita života

Nežádoucí účinky atypických NL • • • Neurologické – ris Metabolický syndrom – klo, ola Přírůstek hmotnosti – ola, klo Diabetes, hyperlipidémie – klo, ola Hyperprolaktinémie, sexuální dysfunkce – ris, ami • Hypotenze a ortostatismus – klo • Kardiální - zip

Doporučené dávky atypických NL dle doporučených postupů psychiatrické péče NL Počáteční Častost dávky podávání Cílová dávka 1. epizody Opak. epizody Max. dávka Amisulpirid 200 (1)-2 100 -300 400 -800 1200 Aripiprazol 10 -15 1 15 -(30) 15 -30 30 Klozapin 25 2 -(4) 100 -250 200 -450 900 Olanzapin 5 -10 1 5 -15 5 -20 20 Quetiapin (50)-100 2 300 -600 400 -750 800 Risperidon 2 1 -2 4 3 -6 (10) 16 Ziprasidon 4 2 40 -80 80 -160 Zotepin 25 -50 2 -(4) 50 -150 100 -250 450

Psychoterapie schizofrenie Pacient Forma PT či intervence Dobrá terapeutická aliance Individuální PT psychodynamická Zřetelné příznaky s náhledem Kognitivně behaviorální postupy Schopnost vytvoření terap. aliance Podpůrná PT Problémy v oblasti vztahů Skupinová PT Pravidelný kontakt s rodinou Rodinná PT Kognitivní poruchy Kognitivní rehabilitace Deficity sociálních dovedností Trénink sociálních dovedností Riziko hospitalizace, nespolupráce Asertivní komunitní léčba Nezaměstnaný se zájmem pracovat Podporované zaměstnání

Strategie psychosociální léčby • • Včasné zjištění a zásah Podpora farmakoterapie Techniky léčby hospitalizovaných pacientů Zvládání stresu orientované na další kariéru Trénink životních dovedností Zajištění sociálních potřeb Vzdělávací techniky a rodinná terapie Kognitivně - behaviorální terapie