SPECILN PSYCHIATRIE Psychiatrick diagnozy a jejich klasifikace WHO

SPECIÁLNÍ PSYCHIATRIE

Psychiatrické diagnozy a jejich klasifikace WHO: 10. revize MKN

MKN-10 Ø V. kapitola: F, 10 sekcí F 00 -09……. organické duševní poruchy včetně symptomatických F 10 -F 19…. . duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek F 20 -F 29…. . schizofrenie, schizofrenní poruchy a poruchy s bludy F 30 -F 39……poruchy nálady(afektivní poruchy) F 40 -F 49……neurotické poruchy, poruchy vyvolané stresem a somatoformní poruchy F 50 -F 59……behaviorální syndromy spojené s fyziologickými poruchami a somatickými faktory F 60 -F 69……poruchy osobnosti a chování u dospělých F 70 -F 79……mentální retardace (duševní opoždění) F 80 -F 89……poruchy psychického vývoje F 90 -F 98……poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v adolescenci F 99…………. . nespecifikovaná duševní porucha

Poruchy osobnosti F 60 -F 69 Dříve psychopatie =chorobný stav, který se projevuje nepříznivými nebo nadměrně zvýrazněnými povahovými vlastnostmi v oblasti nižších a vyšších emocí a nálad, pudů, temperamentu, vůle, charakteru, a podivínským, neadaptivním až hrubě rušivým chováním, kterým trpí sám jedinec nebo jeho okolí, případně oba -projev již v dětství či adolescenci, přetrvávají celý život -etapy kompenzace a dekompenzace(v zátěži) -dlouhodobý vývoj osobnosti, ve stáří zmírnění agrese, zvýraznění paranoidity, deprese -anomální osobnost: nepříliš významné povahové odchylky, nepřinášejí jedincům ani okolí větší obtíže -prevalence: 10 -18% -predispozice: geneticky, polygenní dědičnost, prenatální etapa, organické příčiny(poranění mozku během porodu), rodinné prostředí v raném dětství, škola, vrstevníci, média(expozice agresivními tématy) =)) biologické a psychosociální faktory

Paranoidní osobnost podezřívavost, vztahovačnost, nedůvěřivost citlivost na nezdary, misinterpretují neutrální postoje v nepřátelské, sklon k patologické žárlivosti zabývají se různými spiknutími kolem nich, jejich domněnky však nedosahují nereálného přesvědčení, nejsou u nich bludy a jsou tedy schopni částečného náhledu nesprávnosti svých představ a korigovat své jednání

Schizoidní osobnost původně předstupeň schizofrenie neschopnost prožívat radost(=anhedonie), emoční chlad, oploštělá afektivita, chudá reakce na kritiku, uzavření se do světa fantazie(autismus), nedostatek interpersonálních vztahů( ani vztahy nechtějí, je jim samotným dobře) od dětství plaší, podivíni abstraktní myšlení =)) vědci, „ajťáci“

Disociální osobnost psychopatická, antisociální, moral insanity odmítají společenské normy, neudrží trvalé vztahy, neprožívají pocity viny od dětství lžou, kradou, šikanují…toxikomani, alkoholici forenzní psychiatrie, znalecké posudky

Emočně nestabilní osobnost nestálá, často se měnící nálada, impulzivní jednání 2 subtypy: 1. impulzivní: neschopnost ovládat svou emotivitu, výbuchy násilí 2. hraniční: nejasné sebeuvědomování, včetně sexuální identity, intenzivní, ale krátkodobé citové vztahy, sebepoškozování, sebevražedné pokusy

Histrionská osobnost(infantilní, hysterická) nadměrné vyjadřování emocí, které jsou velmi labilní a nestálé dramatičnost, teatrálnost častěji ženy, touží být v centru pozornosti, manipulativní, důraz na fyzickou atraktivitu konfliktní vztahy, sklon k tzv. bájné lhavosti(pseudologia phantastica)

Anankastická osobnost(obsedantně kompulzivní) nerozhodnost, vnitřní nejistota, sklon k perfekcionismu, důraz na pracovní výkonnost, detailně plánují aktivity dekompenzace pod obrazem obsedantně kompulzivní poruchy

Úzkostná osobnost(vyhýbavá) stálé pocity napětí, obav, nejistoty, méněcennosti přecitlivělí na kritiku

Organicky a symptomaticky podmíněné duševní poruchy Organické duševní poruchy příčinou je organické mozkové postižení- postižení CNS se zjistitelnými morfologickými změnami(makroskopicky nebo mikroskopicky)- primární atroficko-degenerativní postižení, trauma, tumor, zánět mozku… Symptomatické duševní poruchy u systémových chorob- závažné infekční choroby, intoxikace, metabolické poruchy, endokrinní… Demence, amnestické syndromy, deliria, organické poruchy nálad, organické psychotické poruchy podobné schizofrenii…organické změny osobnosti a poruchy chování Akutní: deliria Chronické: demence

Demence

Demence organická duševní porucha, vznikající po ukončení rozvoje tzn. kognitivních funkcí, tj. po druhém roce života úbytek kognitivních (poznávacích) funkcí- paměť, intelekt, motivace chronický, progresivní průběh první příznak: zapomnětlivost-především vázne vštípivost(=schopnost uložit informaci do paměti) porucha prostorové představivosti, orientace (obkreslení trojrozměrných předmětů, bloudění) poruchy emotivity- vyšší city- úpadek mezilid. vztahů poruchy chování-agrese verbální až brachiální, neklid poruchy spánku poruchy vnímání- halucinace, bludy poruchy aktivit denního života (sebepéče) neschopnost samostatné existence-odkázáni na péči instituce

Demence 1. mírná: snížení paměti, učení, náročnějších pracovních aktivit, pokles intelektu o více než 20 %, člověk ale ještě soběstačný 2. středně těžká: vybavení pouze hluboce vštípených paměťových stop( sdělí rok narození, nikoliv však už rok současný), váznou základní početní výkony, kvalita verbální komunikace, částečná potřeba pomoci 3. těžká demence: vštípivost zcela devastována, vázne zákl. orientovanost, bezradnost, myšlení nesouvislé, ztráta komunikace, nepoznává blízké, odkázán na péči okolí

Demence Morfologicky: atrofie šedé hmoty korové a podkorové, Prevalence: -5% u populace starší 65 let -20% ve věku nad 80 let

Demence A. Atroficko-degenerativní: -Alzheimerova demence -nejčastější, 2/3 všech demencí -plíživý začátek, progrese -trvání 2 -3 roky, končí smrtelně -časná forma: začátek před 65. rokem - pozdní forma- začátek po 65. roku - atrofie mozku - genetická dispozice B. Demence sekundární (symptomatické) -ischemicko- vaskulární (demence vaskulární s náhlým začátkem) -ostatní sekundární demence: při základním onemocnění (infekční nemoci –AIDS, LB)

Demence vaskulární s náhlým začátkem -drobnými infarkty v mozku při zhoršeném cévním zásobení při ateroskleroze cév či při jejích komplikacích (CMP) -skokovitý průběh s krátkými etapami zřetelného zhoršení a pak s delšími obdobími stagnace Terapie demencí - v současné době možná jen symptomatická - u sekundárních odstranění příčiny - farmakogenní léčba kognitivních funkcí- tzv. kognitiva (ovliv. množství acetylcholinu na synaptických štěrbinách, zpomalení procesu úbytku kognitivních funkcí) - nefarmakogenní postupy léčby kognitivních funkcí: trénink těchto funkcí - režimová opatření: možnosti úrazu, zabloudění, hygiena, výživa -

Poruchy příjmu potravy

Poruchy příjmu potravy o skupina tzv. behaviorálních poruch, blízké neurozám o nejčastější onemocnění mezi dospívajícími o základem jsou poruchy myšlení a jednání ve vztahu k jídlu a vlastnímu vzhledu o 2 syndromy: MENTÁLNÍ ANOREXIE MENTÁLNÍ BULIMIE Příčiny: nejsou přesně známy -perinatální trauma -strach z dospělosti -výskyt obezity u příbuzných a další stresové faktory

Mentální anorexie „anorexie“ =nechutenství mladé dívky (pouze asi 5% jsou chlapci) úmyslné extrémní snižování tělesné hmotnosti, které si postižená způsobuje a udržuje sama tělesná hmotnost je o minimálně 15% nižší, než by odpovídalo věku a výšce jedince(BMI menší než 17, 5) kruté diety až hladovění, nadměrné cvičení, vyvolávají si zvracení, užívají laxativa k vyvolání průjmů, diuretika způsobující pokles hmotnosti odvodněním strach z tloušťky přetrvávající i při kachektizaci, touha po štíhlosti porucha vnímání tělového schématu komplikace: porucha je spojena s narušením funkce osy hypotalamushypofýza- nadledviny…rozvine se amenorea(nepřítomnost menstruačního krvácení), snížení zájmu o sexualitu, depresivní stavy, poruchy imunity snížena tělesná teplota, pulz, krevní tlak, otoky, až metabolický rozvrat, porucha ledvin, srdeční zástava…. smrt! výrazné riziko sebevraždy spontánní úprava/ chronický, mnohaletý průběh 4 případy na 100 000/rok

Mentální bulimie Dívky, začátek asi 18 let Prevalence o trochu vyšší(1 -4%) Neustálé zabývání se jídlem, neodolatelná touha jíst Záchvaty extrémního přejídání 1 -2 hodiny (tzv. binge eating) dočasný vzestup hmotnosti Následně vyvolání zvracení, průjmů, hladovění Nutkavé myšlenky zaměřené na jídlo, následné uvolnění při přejedení a zvracení Neschopnost vůlí ovládnout své jednání…. výčitky svědomí, deprese

Léčba JIP u metabolického rozvratu, realimentace Dosáhnout cíleného BMI motivace k souhlasu s léčením V popředí je psychoterapie - úprava poruch sebehodnocení, životních hodnot (závislost na štíhlosti) Antidepresiva, anxiolytika

Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané účinkem psychoaktivních látek

Psychoaktivní látky= látky ovlivňující psychickou činnost Psychoaktivní látky návykové-vyvolávající závislost Psychická závislost: touha znovu si navozovat příjemné stavy návykovou látkou(euforie, zvýšená výkonnost, sebevědomí, příjemné snění, neobvyklé prožitky…), při vysazení vzniká abstinenční syndrom s převahou duševních potíží Fyzická závislost: po vysazení rozvoj nepříjemných tělesných příznaků, jejichž charakter závisí na konkrétní látce- pocení, křeče, epileptiformní záchvaty, průjmy, nejrůznější bolesti…) Psychická závislost přetrvává o mnoho déle než fyzická

Syndromologické jednotky: akutní intoxikace: užití psychoaktivní látky v dávce odpovídající intoxikaci, klinické příznaky odpovídají účinkům dané látky, působí narušení vědomí, poznávání, vnímání, emotivity, nebo chování Škodlivé užívání: poškození zdraví užíváním psychoaktivní návykové látky, somatické poškození (jaterní cirhoza u alkoholismu, hepatitida po injekční aplikaci drogy, duševní poškození(depresivní fáze u alkoholiků), nepatří sem přechodná deprese(„kocovina“) po jednorázové intoxikaci Syndrom závislosti: 6 znaků závislosti 1. silná touha po návykové látce 2. zhoršená schopnost sebeovládání v jejím užívání, zhoršená schopnost sebeovládání v pití alkoholu(pití velkého množství, neúspěšné pokusy regulovat 3. projevy odvykacího stavu po odnětí(fyzická závislost), 4. zvýšená tolerance( potřeba stále většího množství k dosažení stejných účinků) 5. redukce zájmů a podřizování času obstarávání, užívání či zotavování se z užívání návykové látky 6. její trvalé užívání navzdory důkazu škodlivých následků Odvykací stav(dříve také abstinenční syndrom) příznaky objevující se po náhlém vysazení látky nebo prudkém snížení pravidelné dávky. Odvykací stav s deliriem- delirium při odvykacím stavu, psychomotorický neklid, dezorientace, iluze, epileptoformní záchvaty, třes, úplná nebo ostrůvkovitá amnézie)

Závislost na alkoholu

Závislost na alkoholu Epidemiologie: 6 -7% populace v čr závislých na alkoholu, muži 2 x více než ženy, počet žen se zvyšuje, škodlivým nebo rizikovým způsobem 20% dospělé populace Akutní intoxikace alkoholem: Klinický obraz nemusí odpovídat alkoholémii, neboť na jeho obrazu se podílí vedle množství požitého alkoholu i individuální tolerance, věk, celková odolnost, pohotovost enzymů pro odbourávání ( zvyk), rychlost vstřebání z GIT, momentální fyz. a psych. stav Prostá opilost-naruš. chování se znaky neurologickými, může končit komatem, depresí dechového centra, aspirací zvratků… Důkaz požití alkoholu: alkoholémie 0, 3 promile a vyšší, hladina alkoholu maximum za 30 -90 minut po požití, poté klesá rychlostí 0, 12 -0, 18 promile za hodinu nad 3 promile…těžký stupeň opilosti nad 3, 5 promile…. bezvědomí, smrt

Akutní intoxikace alkoholem Klinický obraz se mění s rostoucí dávkou alkoholu: Podnapilost( do 0, 5 -1 promile)…uvolnění, rozjařenost, hovornost, zhoršení smyslových funkcí Lehká opilost(do 1, 5 -2 promile) euforie, ztráta sebekontroly, hlučnost, neohrabanost, prodloužení reakčního času-riziko pro řízení motorových vozidel středně těžká opilost (do 2, 5 -3 promile)……hrubě narušeno chování, agrese, pády, labilní afektivita těžká opilost (nad 3 promile)……výrazné poruchy rovnováhy, setřelá řeč, spánek, pomočení, pokálení 2, 6 -3 promile…další prohloubení projevů těžké opilosti…neschopnost chůze Nad 3, 5 promile…těžká intoxikace…porucha vědomí, porucha dýchání, koma Patologická intoxikace alkoholem…specifický stav po intoxikaci obvykle nižším množstvím alkoholu, který nevyvolává běžně opilost…násilné chování netypické pro daného jedince, , na proběhlý stav je amnézie, při spáchání trestné činnosti je zastaveno trestní stíhání…náchylnější jedinci s poškozeným mozkem

Abstinenti…nepijí vůbec Konzumenti…bez zdravotních, rodinných, společenských či pracovních obtíží Alkoholici…závislí na alkoholu Tzv. škodlivé užívání…poruchy zdraví duševního…minimálně depresivní epizody po těžších stavech opilosti, zhoršující se úroveň společenské a pracovní přizpůsobivosti, poruchy zdraví tělesného…neurotoxická, hepatotoxická(steatoza až cirhoza jater), myokard, pankreas, cévy, imunitní systém, periferní nervstvo Po několikaletém škodlivém užívání se může u disponovaných jedinců rozvinout skutečná závislost na alkoholu jakožto na droze, základním příznakem je ztráta kontroly nad pitím, abstinenční příznaky(nevůle, napětí, třes, nesoustředění, mrzutost, pocení, slabost, nespavost)

Alkoholový odvykací stav po odnětí alkoholu Vážný a život ohrožující odvykací stav…třes jazyka, očních víček, rukou, pocení, zvracení, bolest hlavy, slabost, halucinace, křeče Začíná několik hodin po ukončení pití, vrcholí druhý den abstinence, odeznívá do 5 dní Delirium tremens…nejzávažnější forma syndromu z odnětí, nápadný třes…zmatenost, dezorientace, halucinace, horečka, pocení, hypertenze, kolem 3. -4. dne abstinence, u pac. Kolem 35 -40 let, po 5 -15 - letech kariéry těžkého pití

Terapie závislostí na alkoholu Ambulantní Režimová odvykací léčba formou hospitalizace…(krátkodobá 2 měsíce, střednědobá 3 -7 měsíců, dlouhodobá kolem 1 roku), Individuální či skupinové psychoterapie, relaxační techniky, Možno kombinovat s farmakoterapií…tzv. anticravingové farmakoterapie… Disulfiram…(antabus, způsobující po požití alkoholu velmi nepříjemné vegetativní reakce…pocení, dušnost, tachykardie, závratě) Látky potlačující chuť na alkohol na centrální úrovni, zmírňují euforii po požití alkoholu Psychiatři, svépomocné organizace a kluby(Anonymní alkoholici, AA, původně v USA, dnes i u nás)

Závislost na jiných drogách Psychoaktivní látky: 1. budivé-stimulancia, např. amfetaminy, kokain, kofein 2. tlumivé, např. alkohol, opioid, 3. halucinogenní: kanabinoidy, LSD

Opioidy Morfin, heroin Závislost vzniká velmi rychle, velmi těžká, převážně fyzická Vysoká cena heroinu…kriminalita, prostituce Injekční aplikace…riziko infekce HIV, hepatitid Akutní intoxikace: Nejprve euforie, následně apatie, útlum, nezřídka končí smrtí Setřelá řeč, zhoršení kognitivních funkcí, zúžení zornic S prohlubující se intoxikací se zrychluje dýchání, je povrchní, nepravidelné, postupně útlum, až zástava dechu! Při těžké intoxikace: triáda přáznaků: koma, zúžené zornice, deprese dýchání Odvykací stav po opioidech: často dramaticky vypadající, silná touha po užití látky, projevy podobné chřipce: sekrece z nosu, kýchání, slzení, bolest svalů, křeče, nauzea, zvracení, břišní křeče, průjem, rozšíření zornic, husí kůže, zimomřivost, tachykardie, hypertenze, neklidný spánek

Kanabinoidy Marihuana Poruhy vnímání, při vyšších dávkách pocity depersonalizace, derealizace, halucinace, paranoidní myšlení, úzkostné či panické reakce Pocity zpomalení času, zvýšená chuť k jídlu, suchost v ústech, zarudlé spojivky, tachykardie

Sedativa, hypnotika Benzodiazepiny, léky proti úzkosti Převážně psychická závislost Akutní intoxikace u sebevražedných pokusů, poruchy vědomí, až útlum dechu, ospalost, letargie, zmatenost, útlum vitálních funkcí Odvykací stav: podobný alkoholovému odvykacímu stavu: úzkost, podrážděnost, rozlad, vzácně křeče, psychotické říznaky, hyperpyrexie

Psychostimulancia Metamfetamin( pervitin) Budivý účinek( euforie, zvýšená bdělost), s vyšším stupněm intoxikace přibývá poruch vnímání(iluze, halucinace), paranoidita, bludy, někdy agresivní chování Tachykardie, arytmie srdeční, hypertenze, pocení, zvracení, Toxický efekt na srdeční sval…. smrt na infarkt, arytmie

Halucinogeny LSD Halucinace, iluze(většinou zrakové), derealizace, depersonalizace, emoční labilita Změny vnímání času a prostoru vše je v pohybu, nezvykle barevné, pocity nekonečna, vznášení v kosmu (trip) Bad trip při intoxikaci, úzkost, vztahovačnost

Organická rozpouštědla Toluen, méně benzín Finančně nenáročné látky, dobře dostupné Vdechování par z namočeného hadru Akutní intoxikace: euforie, vzrušenost, iluze, halucinace, agresivní chování Smrt útlumem dechového centra, arytmie

Schizofrenie

Schizofrenie -Těžká duševní porucha patřící do velké skupiny psychoz- poruchy, které závažným způsobem porušují schopnost člověka pracovně a sociálně se adaptovat -Slovo schizofrenie: řecky „rozštěpení duše“…mylná představa, že typickým projevem schizofrenie je rozdvojení osobnosti -Narušen kontakt s realitou -Zasahuje především oblast myšlení a vnímání -Vědomí a inteligence většinou neporušeny nebo jen málo -Porušené jednotlivé duševní funkce, jejich skloubenost provázanost a souhra. -Příkladem: snížená schopnost rozlišit podstatné od nepodstatného, ta vede ke ztrátě souvislosti v myšlení, rozvolnění asociací a neschopnost vyznat se ve světě. Z toho vychází potřeba vytvářet si své vlastní a jednoduché rekonstrukce reality, které jsou odvozeny od starých a osvědčených vzorců myšlení a chování. -Tím vznikají příznaky schizofrenie: bludy a halucinace

Příznaky schizofrenie A. POZITIVNÍ: -přidávají nemocnému něco navíc: halucinace a bludy 1. Halucinace…nejčastěji sluchové halucinace“hlasy“, dále intrapsychické halucinace(-pocit ovlivňování, zveřejňování nebo odcizování vlastních myšlenek) 2. Bludy- nejčastěji bludy pronásledování(paranoidně-perzekuční), dále bludy o zevním ovlivňování hypnozou, telepatií, bludy o odposlouchávání tajnými službami Bludy a halucinace se někdy v jednání neprojeví vůbec, či jen v náznacích, jidy pod jejich vlivem jedná…vyměnuje zámky od bytu, prchá před pronásledováním, zaútočí na člověka, sebevražda pod vlivem imperativní halucinace atd. 2. NEGATIVNÍ Příznaky, které nemocnému chybějí =nedostatky v řeči, =emoční oploštělost, =apatie =sociální stažení =anhedonie( neschopnost prožívat radost), =hypobulie(oslabení vůle)…. někdy zaměněno za lenost, =porucha kognitivních funkcí(paměť, učení)

Etiopatogeneze schizofrenie Není dosud zcela jasná, multifaktoriální etiologie a mnohočetné patogenetické vlivy Vlivy biologické a psychosociální Biologické vlivy-dědičnost. Studie dvojčat: v případě onemocnění jednovaječného dvojčete onemocní druhé průměrně v 50%, je-li jeden rodič schizofrenik, pst onemocnění dítěte je 12%. Oba rodiče nemocní…riziko 40% Psychosociální faktory: emoční klima v základní rodině, především do 2 let věku. Dopaminová teorie…hyperaktivita neurotransmiteru dopaminu v určitých částech mozku, porucha třídění informací

Průběh onemocnění Prevalence 1%, nejčastěji v tzv. postpubertálním období 15 -19 let Průběh v atakách(epizodách) nebo jako chronický proces bez přechodného zlepšení Tzv. Třetinové pravidlo 1/3…po 1 -3 psychotických atakách vymizení 1/3…návrat po několika měsících či letech, poté následuje období tzv. remise…měsíce či roky trvající 1/3…chronický průběh

Typy schizofrenie 1. Paranoidní schizofrenie -nejčastější forma, paranoidně-perzekuční bludy, sluchové, intrapsychické halucinace(telepatické schopnosti, čtení myšlenek) -Podrážděnost, agresivita 2. Hebefrenní schizofrenie -adolescentní věk, dojem bouřlivě probíhající puberty, porucha chování, dezorganizované myšlení, pseudofilozofování, grimasování, bludy a halucinace nejsou typické 3. Katatonní schizofrenie -dnes vzácná -produktivní forma: neobvyklé pohyby, neklid, vzrušenost -neproduktivní forma: stupor, nereaguje, setrvávání v nastavených polohách -halucinace a bludy netypické Simplexní forma: negativní příznaky: oploštění emocí, autismus, ztráta zájmů, hypobulie, sociální stažení

Léčba schizofrenie 1. ANTIPSYCHOTIKA -pomáhají návratu integrity psych. funkcí, potlačení halucinací, způsobující lhostejný vztah k bludům -nežádoucí účinky: spavost, ztuhlost, třes rukou, suchost v ústech, rozostřené vidění, narušení menstr. cyklu -antipsychotika 1. generace: Haloperidol -antipsychotika 2. generace: Zyprexa, Risperdal -injekční forma- depotní neboli dlouhodobá forma 2. Psychosociální intervence: 1. psychoedukace- poučení, co ta nemoc znamená, jak vypadá léčba. . pravidla konverzace, jak zvládat konfliktní situace, jak se prosadit bez agrese…denní stacionáře 2. psychoterapie: individuální, skupinová, rodinná

Deprese u schizofrenie Vysoká sebevražednost u schizofreniků, až 10%!, až 50%pacientů se schizofrenií trpí depresí- biologický původ, farmakologický/n. ú. )psychologický(uvědomění si nemoci a její důsledky)

Poruchy nálady

Poruchy nálady 2 syndromy: depresivní(častěji) a manický Epizodický průběh- většinou několik měsíců trvající epizody, vystřídány obdobími plné úzdravy Depresivní nebo manická epizoda Unipolární poruchy nálady…jen depresivní či jen manický syndrom Bipolární porucha nálady…depresivní i manický syndrom Mohou být doprovázeny poruchami myšlení (bludy)…psychotický charakter Příčiny biologické i psychosociální Biologická zátěž častěji u bipolárních forem… 25% příbuzných pacienta s maniodepresivitou trpí nějakou formou afektivní poruchy Změny biochemické(deprese- nedostatek neurotansmiterů-serotonin, noradrenalin, dopamin/mánie-nadbytek) Deprese u somatických chorob(onem. štítné žlázy, infekční onemocnění-chřipka) Genetické faktory Psychosociální faktory-stresové a tzv. negativní životní události(ztráta příbuzného, ztráta zaměstnání, )

Deprese

Deprese(depresivní epizoda) Smutná nálada Neschopnost prožívat radost(anhedonie) Ztráta zájmů Nižší motivace Snížená koncentrace Nerozhodnost Ztráta sebevědomí Pocity viny Beznaděj, obavy do budoucna Sebevražedné myšlenky Často tělesné obtíže-nespavost/zvýšená spavost, chuť k jídlu zvýšená/snížená, snížená sexuální aktivita Únava Obtíže minimálně 2 týdny

Deprese Začátek nejčastěji ve třetím deceniu, 2 x častěji ženy Neléčená trvá několik měsíců, 50% postižených prodělá pouze jednu epizodu v životě Lehká, středně těžká, těžká deprese Tzv. maskovaná deprese-v popředí jsou tělesné symptomy 15% postižených spáchá sebevraždu, porucha život ohrožující Léčba: Antidepresiva= základ, dnešní AD méně n. ú. , nevzniká závislost psychoterapie-KBT Kombinace Elektrokonvulzivní terapie Transkraniální magnetická stimulace…stimulace cílených oblastí mozku

Mánie Manická epizoda Zrcadlový obraz deprese Nadnesená nálada, expanzivní, euforie, též iritace, myšlení urychlené, zvýšené sebevědomí, pocity mimořádných schopností, navazování nevhodných partnerských vztahů, utrácení peněz, snížená potřeba spánku, energie Psychotická mánie…poruchy myšlení a vnímánímegalomanické, erotomanické bludy) u třetiny epizod je současně přítomna jak manická, tak depresivní symptomatika( smíšený stav, dysforická mánie)

Neurotické poruchy(neurozy) 1. Fobické úzkostné poruchy= úzkost vázaná na specifická místa nebo okolnosti, které u zdravé populace úzkost nevyvolávají -agorafobie( strach z otevřených prostorů) -sociální fobie- strach z kontaktu s cizími lidmi -specifické fobie- strach ze zvířat(pavouk, had, hmyz), situační fobie(strach z uzavřených prostorů, z výšek, blesků, létání), fobie z poranění(injekce, zubní ošetření, pohled na krev)

2. Obsedantně kompulzivní porucha -přítomnost obsedantních, vtíravých myšlenek -tyto myšlenky jsou velmi znepokojující, proto si nemocný vytvoří určité rituály, které mu pomáhají tyto obsedantní myšlenky zmírnit Tyto rituály=tzv. kompulze, kompulzivní jednání -př. Obsedantní myšlenka o nakažení infekcí, kterou pacient mírní tím, že si dlouho, opakovaně myje ruce, nesahá na kliky atd.

3. Jiné úzkostné poruchy Panická porucha: ohraničené ataky strachu, trvající minuty, nejsou vázány na specifickou událost Generalizovaná úzkostná porucha- člověk žije pod neustálým napětím a trvalými obavami a strachem bez známé příčiny

Somatoformní poruchy -opakované somatické stesky, které se nedají vysvětlit tělesnou poruchou -nadměrné vyhledávání zdravotní péče a podstatné narušení kvality života postiženého -často velký odpor k tomu, aby přijali psychogenní vysvětlení obtíží

Somatizační porucha -opakované často se měnící tělesné příznaky, pro které pacient vyžaduje u lékařů léčbu -dramatický a působivý popis symptomů -gastrointestinální a kožní problémy -negativní laboratorní výsledky -začínají v adolescenci, chronický průběh, kolísající intenzita

Psychiatrické vyšetření základní identifikační údaje důvody vyšetření, doporučující lékař/ zda se dostavil bez doporučení, za jakých okolností dobrovolná/nedobrovolná hospitalizace první/ opakovaný kontakt s psychiatrií Anamnéza 1. Rodinná anamnéza- věk rodičů, příčina jejich úmrtí, sourozenci(vlastní, nevlastní, pořadí pacienta mezi nimi) zaměstnání rodičů, sourozenců, rodinné klima, v němž pacient vyrostl (konfliktní, vlídné, neúplná rodina, dítě adoptované, nechtěné) Výskyt rodinné zátěže(neuropsych. onem. , hospitalizace, suicidia, kriminalita, závislosti)

2. Osobní anamnéza -životní události od narození po současnost -zjištění premorbidní osobnosti a) dětství: -prenatální a perinatální období- vícečetné těhotenství, kouření, alkohol matky během těhotenství, somatické onemocnění matky, porod komplikovaný/nekomplikovaný, nezralost -časné dětství do 3 let- PMV -útlé dětství 3 -11 let- adaptace na školní kolektiv, vycházení s vrstevníky, šikana, prospěch, známky z chování, oblíbené předměty. . -pozdní dětství a adolescence- tělesné změny a jejich vliv na psychiku, zájmy, potíže s jídlem, spánkem, vycházení s vrstevníky Další obtíže: noční můry, děsy, koktavost, dětské nemoci Somatické onemocnění: dlouhodobá léčba, operace, úrazy hlavy, bezvědomí, komoce, epilepsie, infekční onemocnění mozku, ostatní infekční onem. (hepatitis, pohlavní choroby) Alergie- léky, dezinfekce, náplasti

3. Gynekologická anamnéza - menarché, klimakterium, těhotenství, porody, potraty(spontánní, umělé), operace, hormonální antikoncepce, gyn. prohlídky 4. Farmakologická anamnéza -somatické léky, podrobná psychofarmakologická anamnéza( typ, dávka, doba užívání, nežádoucí účinky, poslední medikace vč. dávkování) 5. Návyková anamnéza - alkohol, černá káva, kouření, další PAL, gambling, výskyt odvykacích příznaků, absolvované odvykací léčby, komplikace společenské, zdravotní, náhled) 6. Pracovní a sociální anamnéza - stav, děti, sociální zázemí, bytová situace, trestní stíhání, řidičský průkaz, zbrojní průkaz, základní vojenská služba, koníčky, dluhy -nejvyšší dosažení vzdělání, zaměstnání, ev. změny, spokojenost, evidence na úp, důchod) -self 7. Sexuální anamnéza: orientace, iniciace sex. života, partnerské vztahy, manželství, rozvody, partner/ka věk, vzdělání, povaha

8. Psychiatrická anamnéza -vývoj obtíží v čase, okolnosti prvního kontaktu s psychiatrií, hospitalizace- důvod, místo, délka pobytu, počet hospit. , dg. , ambulantní léčba Nynější onemocnění: a) dle informací od okolí , zda se jedná o dobrovolnou či nedobrovolnou hospitalizaci b) dle pacienta: spontánní osobní výpověď o vývoji obtíží, příznaky od počátků do současnosti, vlastní interpretace příznaků, uvádíme pacientova vlastní slova, ne odborné termíny -cílené dotazy, v úvodu zjištění orientace, vypovídající o stavu vědomí, u depresí sebevražedná aktivita, pokusy, realizační plány -zjišťování poruch vnímání(iluze, halucinace)- pozorováním, naslouchací postoje, hovoření pro sebe, ucpávky v uších - Pátrání po bludech, vhodné otázky, získat důvěru, zachovat neutrální postoj k bludným představám, nesouhlasíme ani nevymlouváme -reakce pacienta na jednotl. , příznaky- emoční ladění, pocity strachu(fobire), obsese, konfliktní situace v rodině, škole, vazba na menstr. Cyklus, přechod. -intoxikace alkoholem, drogou, další souvislosti- ukončení školní docházky, maturita, nástup do zaměstnání, rozchod, úmrtí v rodině a jiné události

Současný stav psychický (Status praesens psychicus. SPP) 1. Vědomí a orientace- vědomí vigilní, lucidní, kvalitativní, kvantitativní poruchy vědomí, orientace časem, místem, osobu, situací 2. Vzhled- těles. konstituce, zda vzhled odpovídá skutečnému věku, upravený, zanedbaný, sešlý, puntíčkářsky nastrojený, přehnaně ozdobený, tetování, nápadný účes, tělesné vady, jizvy po sebepoškozování 3. Postoj k vyšetření- spolupracuje, podrážděný, zlostný, přátelský, oční kontakt(paranoidní, psychotický) 4. Psychomotorika: psychomotorické tempo zpomalené(deprese), zrychlené(mánie), mimovolní či abnormální pohyby, třes, akatizie, pohybové stereotypie, rituály, celkové držení těla, chůze, stupor, agitovanost, katatonní příznaky, popis mimiky(deprese, mánie) 5. Řeč- plynulá, tichá, pomalá/ hlučná, rychlá, dysartrická, spontánní verbalizace, jednoslovné odpovědi, odpovědi s latencí, přiléhavé, nepřiléhavé, logické, nelogické, zárazy( paranoidní schizofrenie), mutismus, inkoherence, slovní salát, perseverace 6. Emoce a afektivita- popis pacientovy nálady- v posledních týdnech, smutná nálada delší dobu, kolísání během dne(ranní pessima), stálá nálada(forie), úzkost, napětí, nervozita, výčitky, podrážděnost, euforie, nálada patická či reaktivní Popis tzv. somatických symptomů- poruchy spánku, ztráta energie, pokles sex. aktivity, nechutenství/přejídání, zda afektivita odpovídá obsahu myšlení(přiléhavá, nepřiléhavá) Normoforie, subdepresivní, nadnesená, hypomanická, manická Emotivita stabilní, labilní, oploštělá, urychlená, živá, něpřiměřená, přiměřená anhedonie, abulie

Současný stav psychický (Status praesens psychicus. SPP) 7. Vnímání (iluze, halucinace)- pozorováním, naslouchací postoje, hovoření pro sebe, ucpávky v uších 8. Myšlení- koherentní(souvislé), poruchy formy myšlení, poruchy obsahu myšlení(bludy, obsese, fobie) 9. Soustředění- udržení pozornosti během vyšetření 10. Orientační zhodnocení intelektu- slovní zásoba, vyjadřování, zákl. otázky, ev. MMSE 11. Paměť dlouhodobá, recentní, krátkodobá Kognitivní funkce: pozornost, koncentrace, paměť, motivace 12. Náhled(nosognosie) zjištění pacientova postoje k onemocnění, plány do budoucna 13. Spolehlivost(hodnověrnost) ovlivnění pacientovy výpovědi psychotickým příznaky, organickým defektem, určitou motivací, simulace, disimulace, tendence k účelovému jednání(PN) 14. auto-/ či heteroagresivní myšlenky, tendence k realizaci

Přítomný stav somatický(status praesens somaticus. SPS) - Základní fyzikální vyšetření, orientační neurologické vyšetření( susp. nežádoucí účinky psychofarmak- třes, rigidita, EPS, akatizie), patologické nálezy v laboratorních a zobrazovacích vyšetřeních - Syndromologický rozbor- v iniciálních obdobích pro terapii dostačující - Stanovení pravděpodobné diagnozy - Diferenciální doagnostika - Terapeutický plán: medikace AP/AD p. o. , i. m. , psychologické vyšetření, CT vyšetření…

Hospitalizace bez souhlasu duševně nemocného -zjevné a bezprostřední ohrožení sebe a nebo okolí a je pod vlivem psychiatrické choroby nebo akutní intoxikace -Do 24 hodin nutné písemně ohlásit soudu, soud musí do 7 dnů od zadržení pacienta rozhodnout o oprávněnosti tohoto kroku- návštěva pracovníka soudu v nemocnici, výslech ošetřujícího lékaře, rozhovor se zadrženým - Při nutnosti hospitalizace delší než 3 měsíce se vyžaduje znalecký posudek, rozhodnutí má platnost 1 rok od vyhlášení

Omezovací prostředky v psychiatrii = terapeutická a preventivní opatření, která omezují volný pohyb a jednání pacienta -použití z terapeutického důvodu, jako krajní řešení ohrožující situace při neklidu a agresivitě pacienta, při vyčerpání jiných opatření, na nezbytně nutnou dobu -zabránit v sebepoškození a v ohrožení druhých a v poškození věcí -nejč. závažný psychomotorický neklid ohrožující okolí, autoagresivní projevy s bezprostředním rizikem sebepoškození či suicidia, resp. stavy, které sem s největší pravděpodobností vyústí -kurty, izolační místnost -speciální ošetřovatelská péče, vedení dokumentace(zápis o důvodu použití, o stavu pacienta, čas počátku a ukončení, -u dobrovolně hospitalizovaného použití omez. Prostředku oznamujeme soudu

Autoagrese a sebevražedná aktivita Sebevražda(suicidium) =vědomé úmyslné ukončení života, kdy si jedinec smrt přeje a očekává, že si ji svým činem přivodí -osoba , která se rozhodla ukončit svůj život nebo tak činí pod vlivem náhlého impulzu, zvolí nejefektivnější dostupnou metodu a snaží se mít jistotu, že nikdo nezasáhne Sebezabití =ukončení života činem namířeným proti sobě, ale nebyl veden touhou zemřít nebo si uškodit, často u delírií, při halucinacích, bludech nebo v afektu - Při sebezabití má jednání často původ v pudu sebezáchovy, při sebevraždě jde o jeho popření nebo oslabení

Sebevražda biická- motiv suicid. jednání vychází z reality Sebevražda patická- původ je v psychopatologii Nejčastěji u depresivního syndromu, příznaky signalizující u deprese zvýšené riziko sebevraždy: anxiozita s neklidem, výrazná nespavost, autoakuzace, obavy z tělesného onemocnění Riziko u paranoidních psych. poruch, u starých lidí Účelová sebevražda- nevědomě je sledován určitý cíl, upoutat pozornost Simulace sebevraždy, vyhrožování sebevraždou- snaha předstírním sebevražedné aktivity získat výhodyvyhnout se výkonu trestu

Vývoj sebevražedné aktivity Nejlépe vyjádřené u depresivního syndromu Nejprve myšlenky na sebevraždu, snaha je zapudit, v dalším vývoji sebevražedné tendence, přestává se bránit myšlenkám, postupně dopsívání k rozhodnutí o sebevraždě, o způsobu. Při rozhodnutí paradoxně uvolnění, navenek se projevuje jako spokojený, vyrovnaný. . realizace sebevraždy Tzv. rozšířená sebevražda- ženy matky- zabije sebe své nejbližší

Výskyt sebevražd V Čr dlouhodobě vysoká sebevražednost, nejč. u těžkých depresí, schizoafektivních poruch, schizofrenií, u závislých na alkoholu U poruch osobností, neurotických poruch spíše sebevražedné pokusy Počet dokonaných sebevražd trvale vyšší u mužů, , nejč. Oběšení, střelná zbraň, skok z výšky, ženy hl. medikamenty Další rizikové faktory: obtížné životní situace, sociální problémybydlení, nezaměstnanost, změna socioekonomické situace

Literatura: Jan Tuček, Vladimír Chodura: Psychiatrie Jiří Raboch, Pavel Pavlovský: Psychiatrie