REMEDIAO COGNITIVA NA PSICOSE Filipa Palha Sumrio Dfices

REMEDIAÇÃO COGNITIVA NA PSICOSE Filipa Palha

Sumário Défices cognitivos na psicose: evolução do seu reconhecimento Défices cognitivos na psicose: aspectos gerais Défices cognitivos na psicose: domínios afectados e funcionalidade Remediação cognitiva: definição Remediação cognitiva: programas (CRT; NEAR) Remediação cognitiva: reflexões para o futuro

DÉFICES COGNITIVOS E ESQUIZOFRENIA

Défices cognitivos na esquizofrenia: evolução do seu reconhecimento “dementia praecox” MODELO DE ALTERAÇÕES défices na perceção, CLORPROMAZINA ESTUDO DA COGNIÇÃO (ex. DO atenção, motivação, Broadbent NEURODESENVOLVIMENTO “eficiência mental” 1950 KRAEPLIN 1960 1980 1990 2003 2013 DSM-V (1856 -1926) 4

Défices cognitivos na esquizofrenia: aspetos centrais • Défices cognitivos estão presentes em cerca de 75% dos doentes (Marques Teixeira, 2005). • Alterações cognitivas variam entre 1, 5 a 2 desvios-padrão abaixo dos valores apresentados por controlos saudáveis em diferentes dimensões chave da cognição (Gold, 2004; Harvey & Keefe, 2001; Heinrichs & Zakzanis, 1998; Saykin et al. , 1991; Vaz Serra et al. , 2010). • Os défices cognitivos antecedem o início dos sintomas clínicos (Silverstein, Mavrolefteros & Close, 2002; Silverstein, Mavrolefteros & Turnbull, 2003; Caspi et al. , 2003). • Estão presentes ao longo da evolução da doença permanecendo relativamente estáveis após remissão do sintomas positivos (Goldberg, Hyde, Kleinman & Weinberger, 1993; Heaton et al. , 1994, Rund, 1998) , logo sendo independentes dos sintomas positivos. • Enorme heterogeneidade no “perfil” de disfunção cognitiva, e na sua gravidade que varia entre défices ligeiros e défices do tipo demencial (Heinrichs & Zakzanis, 1998; Heaton, Gladsjo et al. , 2001; Wykes & Reeder, 2005). • Os domínios cognitivos mais afetados são: a velocidade de processamento, a atenção e concentração, a memória de trabalho, a aprendizagem e memória verbal, a aprendizagem e memória visual, a função executiva e a cognição social (Nuechterlein et al. , 2004; Marques-Teixeira, 2005; Mc. Gurk et al. , 2007; Fett et al. , 2011). 5

As pessoas com esquizofrenia sentem frequentemente dificuldades nos seguintes aspectos da cognição: • Capacidade de prestar atenção • Capacidade de recordar e lembrar informação relevante • Capacidade de processar informação rapidamente • Capacidade de pensar de forma crítica, planear, organizar e resolver • Capacidade para iniciar um discurso • • • É-me difícil seguir uma conversa… Sinto que não tenho assunto para conversar… Não consigo concentrar-me para ver um filme Esqueço-me do que leio… Não consigo organizar o meu dia…

Muitas vezes confunde-se com… PREGUIÇA MÁ VONTADE INCAPACIDADE INÚTIL …. ETC….

Défices cognitivos na esquizofrenia: domínios afetados e funcionalidade Funcionamento Social Green, 1996; Green, Kern, Braff, Mintz, 2000 Desemprego DÉFICES COGNITIVOS Sintomas positivos/ negativos COGNIÇÃO SOCIAL Brekke, Raine, Ansel, & Lencz, 1997; Lysaker & Bell, 1995; Mc. Gurk & Meltzer, 2000; Velligan, Bow. Thomas, Mahurin, Miller, & Halgunseth, 2000 Qualidade de Vida (Fujii & Wylie, 2003); Prevenção de recaída (Fenton, Blyler, & Heinssen, 1997; Jarboe & Schwartz, 1999) Estado médico (Knapp, 1997)

Conceptualização da relação entre a cognição social e o funcionamento social Estímulo Social Conclusão: Atribuição: Comportamento: “O meu colega está chateado” “O meu colega está chateado comigo” Agir de forma pouco amigável com o colega. Estilo Atribuicional Percepção da Emoção Percepção Social Défices na Teoria da Mente (To. M) podem levar a pessoa a reagir de forma enviesada ao estilo atribuicional. Couture, Penn & Roberts, 2006

REMEDIAÇÃO COGNITIVA NA ESQUIZOFRENIA

O que nos dizem as pessoas… “Quero fazer o que todas as pessoas fazem: ter um trabalho, ganhar o meu dinheiro, arranjar um namorado…” Ocupação / Profissão “Eu quero ter amigos” Funcionamento social “Eu gostaria de saber cozinhar…” Competências de vida “Eu quero viver numa casa minha e não numa residência protegida” Independência dos serviços.

A Remediação Cognitiva para a esquizofrenia é “uma intervenção baseada no treino-comportamental que visa melhorar os processos cognitivos (memória, atenção, função executiva, cognição social, ou metacognição) com o objectivo de durabilidade e generalização'‘. Cognitive Remediation Experts Workshop - 20 12

Terapia de Remediação Cognitiva A Terapia de Remediação Cognitiva é idêntica a outras formas terapêuticas destinadas a ensinar a pensar, utilizadas com doentes psicóticos (ex. TCC), mas difere destas na medida em que utiliza material de aprendizagem sem carácter pessoal e é neutro em termos de conteúdo afectivo. Por outro lado a sua especificidade também se prende com o facto de esta se debruçar sobre as competências cognitivas que se considera afectarem uma grande proporção de pessoas com esquizofrenia (ex. memória e atenção), enquanto a TCC está mais direccionada para reduzir os sintomas psicóticos, particularmente os delírios. (Wykes & Van der Gaag, 2001)

DOMÍNIOS AVALIADOS E RESPETIVOS TESTES

CARACTERÍSTICAS DOS PROGRAMAS DE REMEDIAÇÃO COGNITIVA

Modelos de Remediação Cognitiva Terapia Integrada da Esquizofrenia (IPT, Brenner e col. , 1992) Intervenções psicossociais e cognitivas integradas, progressivas desde funções básicas como atenção até técnicas de resolução de problemas e treino de aptidões sociais. Cognitive Enhancement Therapy (CET, Hogarty e Flesher, 1999 a, b) Combinação de treino cognitivo efectuado em suporte informático (computador) e pequenos grupos para treino de cognição social. Neurocognitive Enhancement Therapy (NET, Bell e col, 2001) Semelhante ao anterior, efectuado em suporte informático, mas o foco de atenção é na reabilitação vocacional. Cognitive Adapting Training (CAT, Velligan e col, 2002) Modelo compensatório que recorre à adaptação do meio às dificuldades das pessoas (utilização de sinais, alarmes, entre outros) Ambiente Virtual Integrado de Reabilitação Cognitiva (Costa e Carvalho, 2004)

Modelos de Reamediação Cognitiva The Frontal-Executive Program (F/E, Delahunty e Morice, 1993)/ Cognitive Remediation Therapy (CRT, Wykes & Reeder, 2005) Objectivo primordial é o de ensinar às pessoas uma série de estratégias de processamento da informação, através de diferentes tarefas efectuadas em papel e lápis. Neuropsychological Educational Approach to Rehabilitation (NEAR, Medalia e col, 2002, 2005) Modelo baseado em técnicas de aprendizagem desenvolvidas na psicologia da educação com o objectivo de promover a motivação intrínseca e a adesão dos doentes.

Cognitive Remediation Therapy (Terapia de Remediação Cognitiva) Modelo de Wykes e colaboradores (UK)

CONSIDERAÇÕES GERAIS Metacognição “pensar sobre o pensamento” Competências metacognitivas capacidade de reflectir sobre o próprio pensamento Conhecimento Metacognitivo Conhecimento sobre: (i) as minhas capacidades (ii) as capacidades necessárias a diferentes funções / objectivos Wykes e Reeder (2005)

Manual CRT

PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO Protocolo de Terapia de Remediação Versão original de Delahunty e Morice (1996) na Austrália Cognitiva Versão revista por Delahunty, Reeder, Wykes, Morice e Newton (2002), na Inglaterra. (Revised Cognitive Remediation 1. Módulo 2. Módulo Therapy Manual) Mudança cognitiva 40 sessões individuais 60 m de duração 3 x / semana Memória A 4. Módulo Planeamento A 3. Módulo Memória B 5. Módulo Planeamento B Versão traduzida por Palha, Barros, Queiroz, & Marques-Teixeira, (2005). 22

ESTRATÉGIAS • “Aprendizagem Learning) sem Erros” (Errorless (evita a codificação implícita de erros) • “Aprendizagem Gradual” (Scaffolding) (regulação da complexidade do material a ser aprendido) • “Aprendizagem em Massa” (Massed Practice) (repetição dos mesmos exercícios permite que as pessoas aprendam através de experiências anteriores e encoraja-as a monitorizar o seu desempenho e a notar as melhorias) • “Reforço Positivo” (a TRC foi desenvolvida de forma a garantir o máximo sucesso dos doentes. É muito importante que este sucesso seja percebido de forma explícita, e frequentemente salientado pelo terapeuta)

As estratégias devem: • Começar por ser demonstradas pelo terapeuta; • Ser imitadas pelos participantes (com ajudas e orientações do terapeuta sempre que necessário); • Ser utilizadas de forma aberta pelos participantes; • Eventualmente serão interiorizadas pelos participantes ao ponto destes serem capazes de organizar a informação e as estratégias na execução das tarefas sem nenhuma ajuda por parte do terapeuta.

CIRCUITS CIRCui. TS Computerised Interactive Remediation of Cognition – Training for Schizophrenia Wykes, Reeder, Bjorkland, 2010

Neuropsychological Educational Approach to Cognitive Remediation Modelo de Medalia e colaboradores (USA)

CONSIDERAÇÕES GERAIS O NEAR é um método de remediação cognitiva desenvolvido para doentes psiquiátricos. É um tratamento de grupo que, paralelamente, promove uma elevada aprendizagem individual, recorrendo a actividades escolhidas cuidadosamente para envolver e trabalhar as necessidades específicas de cada pessoa. (Medalia, Revheim & Herlands, 2009)

Objectivos • Melhorar as funções neuropsicológicas (cognitivas) identificadas como deficitárias; • Fornecer uma experiência positiva de aprendizagem para todos os participantes; • Promover a capacidade de aprendizagem independente; • Promover uma atitude positiva face à aprendizagem; • Promover a consciencialização sobre o estilo de aprendizagem e quais os seus pontos fortes e fracos; • Promover um sentido de competência e confiança na própria capacidade de aquisição de competências; • Promover a consciencialização de como o contexto sócio-emocional afecta o funcionamento cognitivo; • Promover o funcionamento cognitivo ideal em diferentes contextos sociais.

Teoria da aprendizagem • Aprendizagem livre de erros • Moldar (shaping) • Feedback positivo • Dicas (prompting) • Generalização • Fazer a ponte com a realidade (bridging)

Psicologia da educação • Motivação intrínseca • Personalização • Contextualização • Controlo • Apresentação multisensorial

Teoria da auto-determinação • Competência – Sentido de mestria – Desafio • Suporte emocional – Sentimento de pertença – Vinculação • Autonomia – Controlo pessoal

Estrutura • Grupos abertos de 6 a 8 pessoas • Adaptabilidade do ritmo e das tarefas • 2 vezes por semana (mínimo) • Duração entre 60 -90 minutos • 2 momentos distintos

1º Momento: • Realização de actividades cognitivas individuais em suporte informático 2º Momento: • Grupos de discussão para falar sobre as actividades individuais e sua tradução prática no quotidiano

ESTRUTUR A Exercícios em suporte informático • Feedback multissensorial, frequente e positivo. • Promove o sucesso e aumenta a confiança. • Promove o gosto pela aprendizagem. • Possibilidade de ajustar o nível de dificuldade. • Os pc’s não susceptíveis às mudanças de humor, são socialmente bem vistos e dão prestígio. .

MATERIAIS Exercícios em suporte informático v Math Arena v Zoombinis Mountain Rescue v Were in the world is Carmen San Diego? v Thinking Things v www. gamesforthebrain. com v www. happy-neuron. com

Zoombinis

ESTRUTUR A Grupos de Discussão Ø Metacognição Ø Nomear a função cognitiva Ø O que está a acontecer na minha vida? Ø Qual é o meu estilo de aprendizagem? Ø Desenvolver estratégias Ø Newsletter Ø …

Processo • • • Avaliação psicossocial Avaliação da história e estilos de aprendizagem Definição de um plano de intervenção Introdução ao material e intervenção Realização das sessões: – Exercícios em suporte informático – Grupos de discussão • Monitorização

Sentido de comunidade Motivação O NEAR promov e: Envolvimento na tarefa Liderança de pares Trabalho em grupo Partilha de soluções para lidar com problemas

NEAR Learning Center da ENCONTRAR+SE

COGNIÇÃO SOCIAL Social Cognition and Interaction Training (SCIT) Roberts, Penn e colaboradores

Cognitiva Wykes, Huddy, Cellard, Mc. Gurk & Czobar (2011) Ø 1982 participantes. Ø 40 Estudos tamanho do efeito médio 43

Impacto da remediação cognitiva Sintomas - Negativos - Positivos Funcionamento Social Trabalho - Aumento do número de horas de trabalho após intervenção.

Remediação cognitiva: reflexões para o futuro Foco nos factores mediadores (estratégias de coping), moderadores (idade) e nos terceiros factores (motivação), factores que contibuem, mesmo que de forma diferente, no processo de reabilitação cognitiva.

José Carlos gostava que a doença mental fosse vista como a diabetes. As pessoas com doença mental sabem que não vão ficar curadas, mas se controlarem os sintomas conseguem ter uma vida normal.

mn b OBRIGADA PELA VOSSA ATENÇÃO fpalha@porto. ucp. pt fpalha@encontrarse. pt www. encontrarse. pt