Anamnese ISDASHMPHMFHCV ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE Identificao Queixa

Anamnese ISDAS/HMP/HMF/HCV

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

IDENTIFICAÇÃO • Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais e coletivos do paciente.

ANAMNESE - IDENTIFICAÇÃO • Nome • Idade • Gênero • Grupo étnico • Estado civil • Profissão / Ocupação • Naturalidade / Procedência / Residência

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

QUEIXA PRINCIPAL É o motivo que levou o paciente a procurar atendimento médico. • üQual o motivo da consulta? üPorque o senhor procurou atendimento médico? üO que o senhor está sentindo? üO que está lhe incomodando?

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente à assistência médica, do início à data atual. • • Principal parte! • Deve ter início, meio e fim !

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas (ISDAS) • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

ISDAS • Avaliação detalhada dos sintomas de cada sistema corporal. • Antes de começar o ISDAS, informar o paciente que você fará questionamentos sobre todos os sistemas corporais, mesmo não tendo relação com o sistema que o motivou a procurá-lo. • Toda queixa deve ser objeto de investigação !! • Complementar a HDA ! (acrescentar sintomas do sistema da QP) • Avaliar práticas de promoção à saúde.

ISDAS • Permite ao médico levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. • Seguir esquema rígido (roteiro) de perguntas referentes a todos os sintomas indicativos de alterações de cada sistema. • Registrar os sintomas referidos e os negados.

ISDAS • • • • Sintomas gerais Pele e fâneros Cabeça e pescoço Tórax Abdome Sistema geniturinário Sistema hemolinfopoético Sistema endócrino Coluna vertebral, ossos, articulações, extremidades Músculos Artérias, veias, linfáticos e microcirculação Sistema nervoso Exame psíquico e avaliação das condições emocionais

Sintomas gerais: Febre (aferida? graus), calafrios, sudorese Emagrecimento ou ↑ de peso (Kg/tempo) Astenia Mialgia, cãibras Ouvidos: Diminuição da acuidade auditiva Zumbidos Dor local Secreção ouvido (otorreia, otorragia) Tontura, vertigem * Prom. saúde: uso de cotonetes, exposição a ruídos. . . Pele e fâneros Alterações de umidade, prurido, lesões Palidez, icterícia, cianose Queda de cabelos, alterações nas unhas Nariz: * Promoção de saúde: exposição solar (hora Obstrução nasal do dia, uso de protetor. . . ) Coriza, rinorreia Espirros Cabeça e pescoço: Epistaxe Cefaleia Alterações no olfato Tumorações cervicais, pulsações anormais Boca e garganta: Olhos: Dor local Acuidade visual Disfonia Diplopia Halitose Escotomas, alterações de campo visual Sialose Dor ocular, prurido, ardência, fotofobia Alterações de apetite (polifagia/anorexia) * Prom. saúde: uso de óculos, último exame Disfagia, odinofagia oftalmológico. Pigarro * Promoção saúde: escovação de dentes, último exame odontológico.

Tórax (Aparelho circulatório e respiratório): Alterações da forma do tórax Dor: ü ventilatório dependente ü precordial ü aos esforços ü relacionada às mudanças de posição Tosse (seca ou com expectoração ? aspecto da expectoração) Vômica Hemoptise Dispnéia: ü aos esforços ü de decúbito (ortopneia) ü suspirosa ü súbita ou gradual Sibilância, chieira Palpitações Síncope Cianose Edema – onde, como evoluiu Abdome (Aparelho digestivo) Apetite Sialorreia Disfagia, odinofagia Regurgitação Pirose / azia Eructação, soluços Alteração da forma e volume abdome Dor abdominal (caracterizar) Náuseas e vômitos (aspecto do vômito) Diarreia (duração, volume, aspecto, cheiro) Constipação Flatulência, distensão abdominal Hematêmese (vomitar sangue) Melena (fezes em “borra de café”, fétidas) Enterorragia (sangue vivo nas fezes) Aumento do volume abdominal Icterícia, colúria, acolia fecal, prurido Esteatorreia * Promoção de saúde: uso de laxantes

Sistema genitourinário: Dor Alterações miccionais (incontinência, retenção urinária, modificações do jato) Alterações no volume e ritmo urinários (oligúria, anúria, poliúria, disúria, noctúria, urgência, polaciúria) Alterações na cor da urina (turva, hematúria) Alterações do cheiro da urina Sistema genital feminino Leucorreia, prurido, irregularidades menstruais Dismenorréia, amenorréia Dispareunia, diminuição de libido Idade de menopausa, fogachos * Promoção de saúde: último exame ginecológico, uso de preservativos. . . ) Sistema genital masculino: Lesões penianas, nódulos testiculares Disfunções sexuais: disfunção erétil, ejaculação precoce, anorgasmia, ↓ de libido Dor testicular, alterações volume do escroto * Promoção de saúde: último exame prostático, uso de preservativos Sistema hemolinfopoiético: Linfonodos (“ínguas”): local, sinais flogísticos Sufusões hemorrágicas (petéquias, equimoses, hematomas, gengivorragia) Sistema endócrino: Hipotálamo/hipófise: nanismo, gigantismo, acromegalia, galactorreia, ginecomastia Tireoide: nódulos, bócio, hipersensibilidade ao calor, sudorese aumentada, tremor, exoftalmia, hipersensibilidade ao frio, aumento de peso, sonolência, pele seca, rouquidão Suprarrenais: fáscies em “lua cheia”, gibosidade, hiperpigmentação de pele e mucosas

Sistema osteomuscular: Dor (que articulações? sinais inflamatórios? ) Rigidez pós-repouso Limitação de movimento Crepitações articulares Fraqueza muscular Artérias, veias e linfáticos: Claudicação intermitente Alterações de cor da pele Cianose Ulcerações Edema Alterações de temperatura da pele Sistema nervoso: Cefaleia Insônia Sonolência Convulsões Amnésias Distúrbios da marcha Paralisias ou plegia Paresias (hemi, tetra) Parestesias Tontura Vertigens Lipotimia Síncope Convulsões Disartria Avaliação psíquica e emocional: Consciência, atenção, memória, inteligência, afetividade, comportamento Alucinações visuais e auditivas, pensamentos obsessivos recorrentes, ansiedade. . .

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

HISTORIA MÓRBIDA PREGRESSA • ANTECEDENTES PESSOAIS • Fisiológicos: �gestação e nascimento �desenvolvimento psicomotor e neural �desenvolvimento sexual (puberdade, menarca, sexarca, menopausa, orientação sexual)

HISTORIA MÓRBIDA PREGRESSA • ANTECEDENTES PESSOAIS • Patológicos • Doenças comuns da infância (sarampo, varicela, febre reumática, amigdalites) e da vida adulta (pneumonia, hepatite, malária, tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose, osteoporose, cálculo renal, gota) • Alergias (a medicamentos ou outras substâncias) ou doenças alérgicas (asma, rinite, urticária) • Cirurgias e outras intervenções: anotam-se a data e o motivo

HISTORIA MÓRBIDA PREGRESSA • ANTECEDENTES PESSOAIS • Patológicos • Traumatismo • Transfusões sanguíneas: número, data e motivo • História obstétrica: número de gestações (G), de partos (P), de abortos (A) e de cesárias (C). Ex: G 5 P 3 C 1 A 1 • Vacinas • Medicamentos em uso: qual, posologia, motivo

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

HISTÓRIA MÓRBIDA FAMILIAR • Estado de saúde dos pais e irmãos vivos, cônjuges e filhos. Causa do óbito dos falecidos e idade do falecimento • Sistematicamente perguntar sobre: • • Enxaqueca Diabetes Mellitus Tuberculose Hipertensão arterial sistêmica Câncer Doenças alérgicas Doença arterial coronariana, AVC, dislipidemias Na presença de doenças familiares fazer levantamento genealógico (hemofilias, anemia falciforme, rins policísticos)

ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE • Identificação • Queixa • História principal da doença atual • Interrogatório sobre os diversos aparelhos e sistemas • Historia Mórbida Pregressa • História Mórbida Familiar • Condições e Hábitos de vida

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS • Habitação: zona rural ou urbana, alvenaria ou madeira, quantidade de cômodos, se tem saneamento básico, coleta de lixo, animais domésticos. Contato com pessoas ou animais doentes. Condições socioeconômicas: importante para saber se paciente pode arcar com medicações •

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS Condições culturais: escolaridade (analfabeto ou alfabetizado, se completou ensino fundamental, médio ou superior), religiosidade, tradições, crenças, medicina popular. • Co-habitação, relacionamento familiar e conjugal / sexualidade (difícil abordar nessa fase) •

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA • ALIMENTAÇÃO ü alimentação qualitativa e qualitativamente adequada ü reduzida ingesta de fibras ü insuficiente consumo de proteína ü alimentação com alto teor de gordura ü reduzida ingesta de frutas e verduras ü baixa ingestão de líquidos ü alimentação puramente vegetariana • OCUPAÇÃO ATUAL E OCUPAÇÕES ANTERIORES ü história • ocupacional

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA • ATIVIDADES FÍSICAS Questionar tipo (ex. : futebol, caminhada), frequência (3 x/sem), duração (45 min) e tempo que pratica (há 1 ano). • ü ü Sedentário Atividades físicas ocasionais Atividades físicas moderadas Atividades físicas intensas e constantes

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA HÁBITOS - Tabagismo: • Tipo (cigarro, cachimbo, charuto, cigarro de palha), quantidade, frequência, duração do vício e abstinência (se tentou parar). • Carga tabágica: cigarros/dia x anos = ANOS-MAÇO 20

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA HÁBITOS – Bebidas alcoólicas: • Tipo (cerveja, vinho, licor, cachaça. . . ), quantidade habitualmente ingerida, frequência, duração do vício e abstinência (se já tentou parar) ü Abstêmio ü uso ocasional em quantidades moderadas ü ocasional em garante quantidade, chegando à embriaguez ü uso frequente em quantidade moderada ü uso diário em pequena quantidade ü uso diário em quantidade para determinar embriaguez

CONDIÇÕES E HÁBITOS DE VIDA HÁBITOS • Uso de anabolizantes e anfetaminas • Uso de drogas ilícitas (maconha, cocaína, heroína, ecstasy. . . ). Tipo, quantidade habitualmente utilizada, frequência, duração do vício e abstinência. Tato ao questionar !