Journaloptagelse og objektiv undersgelse 7 semester Center for

Journaloptagelse og objektiv undersøgelse - 7. semester Center for Klinisk Uddannelse 1

Program • Introduktion • Subjektiv del/anamnese (ca 1 time) – Introduktion til journalen og dens indehold – Interviewteknik – Øvelse • Pause • Objektiv del 1 (ca 1, 5 timer) – øvelse • Pause • Objektiv del 2 (ca 1, 5 timer) – øvelse • Afslutning Center for Klinisk Uddannelse 2

Formål • At få et overblik over journalens opbygning og udformning • At opnå færdigheder i systematisk udspørgen • At kunne lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 3

Journalen • Et klinisk værktøj • Et kommunikationsredskab • Et juridisk dokument Center for Klinisk Uddannelse 4

Journalen Opbygning 1: Forside 2: Resuméark/epikriser 3: Kontinuationer 4: Laboratorieark/mikrobiologi 5: EKG 6: Billeddiagnostik 7: Patologi 8: Transfusionsskema 9: Korrespondancer Center for Klinisk Uddannelse 5

Kontinuationer • Anamnese • Objektiv undersøgelse • Konklusion - Resumé - Vurdering - Tentative diagnoser - Plan Center for Klinisk Uddannelse 6

Interviewteknik For hvert delproblem: • Patientens egen fortælling • Uddybende spørgsmål – Åbne spørgsmål – Lukkede spørgsmål • Resumé Center for Klinisk Uddannelse 7

Anamnese • • • Indledning Allergier Dispositioner Ekspositioner Tidligere Aktuelt Øvrige organsystemer Sociale forhold Tobak/alkohol/(rusmidler) Medicin Center for Klinisk Uddannelse 8

Anamnese Indledning: • • Alder Køn Indlæggelsesdiagnose eller årsag Hvorfra patienten indlægges Center for Klinisk Uddannelse 9

Anamnese Eksempel: Indledning: 53 -årig mand kendt med diabetes og KOL indlægges via egen læge under diagnosen pneumoni obs. pro. Center for Klinisk Uddannelse 10

Anamnese Allergi: • • • Medicin Jod Plaster Latex Andet Center for Klinisk Uddannelse 11

Anamnese Eksempel: Allergi: CAVE: Penicillin. Får udslæt over hele kroppen. Tåler morfin, jod og plaster. Center for Klinisk Uddannelse 12

Anamnese Dispositioner: Arvelige sygdomme i familien • Stofskiftesygdomme • Hjerte- kredsløbssygdomme • Cancer • Allergiske lidelser • Psykiske lidelser Center for Klinisk Uddannelse 13

Anamnese Eksempel: Dispositioner: Far døde af blodprop i hjertet som 62 -årig. En bror har NIDDM. Ingen cancer i familien. Center for Klinisk Uddannelse 14

Anamnese Ekspositioner: • • Smitsomme sygdomme Udenlandsrejser Arbejde Husdyr Center for Klinisk Uddannelse 15

Anamnese Eksempel: Ekspositioner: I. v. -stofmisbruger indtil for 10 år siden. Delte ofte kanyler med andre. Pt er netop hjemvendt fra 2 måneders rejse til Ghana. Center for Klinisk Uddannelse 16

Anamnese Tidligere: • • Årstal Sygehus Diagnose Sequelae Center for Klinisk Uddannelse 17

Anamnese Eksempel: Tidligere: 1982: BBH, kompliceret brud af venstre crus efter trafikuheld. Sequelae i. f. a. let nedsat gangfkt. 1987: Holbæk sygehus, Perforeret appendicit. Appendektomeret. Siden 91, Type 2 diabetes. Går til kontrol på BBH. Velbehandlet. Center for Klinisk Uddannelse 18

Anamnese Aktuelt: • • Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber, træthed) Center for Klinisk Uddannelse 19

Anamnese Eksempel: Aktuelt: Patienten har gennem den sidste uge oplevet at blive tiltagende forpustet, først ved anstrengelse og derefter også i hvile. Der har ikke været nogle smerter men patienten hoster meget, især meget voldsomt om morgenen, hvor der også kan komme grønligt farvet opspyt. Patienten har hjemmeilt og symptomerne kunne til en start lindres vha. dette. Denne effekt er dog nu klinget af. Der har de sidste to aftener været feber, målt til 39, 4 i munden. Over de sidste to måneder har der været et vægttab på 7 kg. Der har ikke været hæshed eller synkebesvær. Center for Klinisk Uddannelse 20

Anamnese - øvelse • • Debut Lokalisation Karakter Varighed Udvikling Provokerende/lindrende faktorer Ledsagesymptomer Almensymptomer (feber/træthed) Center for Klinisk Uddannelse 21

Anamnese Øvrige organsystemer: • • • CNS: Centralnervesystemet C-P: Cardiopulmonalt G-I: Gastrointestinalt U-G: Urogenitalt Gyn: Gynækologisk B-A: Bevægeapparatet Center for Klinisk Uddannelse 22

Anamnese CNS: • Hovedpine • Svimmelhed • Høre-/synsforstyrrelser • Lammelser • Besvimelser • Kramper • Psykiske klager Center for Klinisk Uddannelse 23

Anamnese C-P: • Brystsmerter • Åndenød • Hjertebanken • Hævede ben • Hoste • Opspyt (udseende) Center for Klinisk Uddannelse 24

Anamnese G-I: • Appetit • Vægttab • Kvalme • Sure opstød • Opkastning • Mavesmerter • Afføring (udseende og lugt) Center for Klinisk Uddannelse 25

Anamnese U-G: • Kløe • Svie • Smerte • Vandladningshyppighed • Udseende/lugt • Inkontinens • Tømningsbesvær/efterdryp • Udflåd Center for Klinisk Uddannelse 26

Anamnese Gyn: • Menarche • Menopause • Menstruationsvarighed og -interval • Graviditet Center for Klinisk Uddannelse 27

Anamnese B-A: • • Kraft Styringsbesvær Ryggener Gigt Gangfunktion Smerter Selvhjulpen Center for Klinisk Uddannelse 28

Anamnese • • Alkohol Tobak Socialt Medicin Center for Klinisk Uddannelse 29

Eksempel Alkohol: 15 genstande dagligt de sidste 10 år Tobak: Er ryger. 25 pakkeår. Socialt: Bor alene på 3. sal uden elevator. Har hjemmehjælp 1 gang dagligt til indkøb og rengøring. God kontakt til 2 døtre. Pensioneret sømand. Medicin: Tabl. Magnyl 75 mg x 1, forebyggende mod blodprop Tabl. Furix 40 mg x 3, mod hypertension Tabl. Nitroglycerin 0, 25 mg p. n. , mod agina pectoris Inj. Vibeden 1 m. L hver anden måned, mod B 12 -vitaminmangel Mikstur Laktulose 10 ml x 1, mod obstipation Center for Klinisk Uddannelse 30

Resumé • 1: En journal er et klinisk værktøj, et kommunikationsredskab og et juridisk dokument • 2: Den medicinske journal består af anamnese, objektiv undersøgelse og konklusion • 3: Anamnesen er patientens beretning suppleret med lægens uddybende spørgsmål • 4: Ved udspørgen til patientens symptomer benyttes følgende generelle spørgsmål: – Debut – Lokalisation – Karakter – Varighed – Provokerende/lindrende faktorer – Udvikling – Ledsagesymptomer Center for Klinisk Uddannelse 31

Objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 32

Formål • Forstå grundprincipperne for den objektive undersøgelse • Kende elementerne i en objektiv undersøgelse • Træning i at udføre en objektiv undersøgelse • Træning i at beskrive negative og positive generelle fund Center for Klinisk Uddannelse 33

Grundbegreber • Inspektion • Palpation • Perkussion • Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 34

Overblik - indledning • • • Værdier Almentilstand (AT) Udseende Bevidsthedsniveau Hud Nakkestivhed Center for Klinisk Uddannelse 35

Værdier • • Blodtryk (BT) Puls (P) Respirationsfrekvens (RF) og -mønster Saturation (Sat) Blodsukker Temperatur (T) Body Mass Index (BMI) Center for Klinisk Uddannelse 36

Almentilstand • • • God/dårlig Upåvirket Akut/Kronisk medtaget Hvile-/funktionsdyspnø Smerteforpint Center for Klinisk Uddannelse 37

Udseende • Aldersvarende • Ernæringstilstand (ET) Center for Klinisk Uddannelse 38

Bevidsthedsniveau • Vågen • Orientering – Tid, sted og egne data • Klar/sløret/konfus • Dement • Ved bevidsthedsvækkelse – Glasgow Coma Scale (GCS) Center for Klinisk Uddannelse 39

Hud • • Farven Varm/kølig Tør/klam/svedende Turgor Center for Klinisk Uddannelse 40

Eksempel Værdier : P: 75 T: 37. 2 målt i øret BT: 125/80 RF: 15 BMI: 24 Sat: 98% uden ilt Pt. fremstår upåvirket, vågen, klar, og fuldt orienteret. Svarer relevant på alle spørgsmål. Udseende svarer til alder. Varm og tør hud. Patienten er ikke bleg, og der er ingen tegn til ikterus eller cyanose. Center for Klinisk Uddannelse 41

Kranium • • Sår Konturspring Blødninger Hæmatom Center for Klinisk Uddannelse 42

Eksempel - Kranium: Der ses deviation af den midterste del af næsen mod venstre, ca 1, 5 cm for midtlinien. Ingen rødme, hævelse eller sår. Der er en mindre frisk blødning fra begge næsebor. Udtalt palpationsøm ved overgangen fra den benede til den bruskede del. Ingen ømhed af os zygomaticus. Center for Klinisk Uddannelse 43

Øjne • Visus • Inspektion – Externa – Conjunctiva – Sclera – Stilling • Strabismus – Lejring • Exophtalmus – Bevægelighed • Nystagmus, parese • Pupiller • Synsfelt • (Opthalmoskopi) Center for Klinisk Uddannelse 44

Eksempel - Øjne: Normal visus. Der ses en mindre subconjunctival blødning i øjeæblets øvre mediale kvadrant. Ingen smerter. Normal lejring og bevægelighed. Runde og egale pupiller med nat. lysreflekser. Normalt synsfelt for hånd. Center for Klinisk Uddannelse 45

Cavum oris • Tungen • Slimhinden • Fauces – Tonsilsvulst • Tandstatus – Proteser Center for Klinisk Uddannelse 46

Eksempel - Cavum oris: Udtalt tonsilsvulst med hvidgullige, delvise belægninger bilateralt. Let hyperæmisk slimhinde omkring fauces. Tungen er uden belægninger. Center for Klinisk Uddannelse 47

Collum • Struma • Halsvenestase Center for Klinisk Uddannelse 48

Eksempel - Collum: Ingen struma eller halsvenestase. Center for Klinisk Uddannelse 49

Lymfesystemet Center for Klinisk Uddannelse 50

Eksempel - lymfesystemet RES: Ved ve sternocleidomastoideus palperes en 1 x 1 cm stor, indolent, velafgrænset lymfeglandel. Glandeln er fastsiddende i forhold til underlaget. Ingen palpable lymfeglandler occipitalt, submandibulært, aksillært eller inguinalt. Center for Klinisk Uddannelse 51

Øvelse • • • Overblik Kranium Øjne Cavum oris Collum RES Center for Klinisk Uddannelse 52

Mammae Inspektion: – Form – Indtrækninger – Ulcerationer – Papilinversion – Sekretion Palpation: – Tumorer i brystvævet inkl. proc. axillaris – Lymfeknuder i aksillen Center for Klinisk Uddannelse 53

Eksempel - Mammae: Ingen indtrækninger, ulcerationer eller sekretion. I ve. mamma palperes i dybden en 2 x 2 cm stor, fast, velafgrænset tumor svarende til kl 11, ca 2 cm fra papillen. Tumor er forskydelig i forhold til huden men føles fastsiddende i forhold til fascien. Højre mamma uden palpable tumores. Ingen palpable lymfeglandler axillært, bilateralt. Center for Klinisk Uddannelse 54

Hjertet - st. c. Center for Klinisk Uddannelse 55

Auskultationssteder Center for Klinisk Uddannelse 56

Systoliske mislyde Årsag: Mitral-klap insufficiens Årsag: Aorta-klap stenose Center for Klinisk Uddannelse 57

Eksempel - hjerte St. c. : Regelmæssig aktion=perifer puls. Der høres en ru, tydelig, systolisk mislyd med maksimum over hø. 2. intercostalrum og udstråling til carotiderne. Center for Klinisk Uddannelse 58

Lungerne - st. p. • • Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 59

Eksempel - Lungerne - st. p. St. p. : Stort, tøndeformet thorax. Normale og egale respirationsbevægelser. Normale og egale lungegrænser, ingen dæmpning. Krepitation i nedre højre lungefelt, ellers vesikulær respiration bilateralt. Center for Klinisk Uddannelse 60

Øvelse • Mammae • Hjertet • Lungerne Center for Klinisk Uddannelse 61

Abdomen • • Inspektion Palpation Perkussion Auskultation Center for Klinisk Uddannelse 62

Eksempel - Abdomen: Fladt og blødt abdomen med udtalt palpationsømhed svarende til Mc. Burney’s punkt. Udtalt slipøm, både direkte og indirekte. Ingen palpable patologiske udfyldninger og ingen tegn til hepato- eller splenomegali. Naturlige tarmlyde. Center for Klinisk Uddannelse 63

Rektal eksploration • Inspektion • Eksploration Center for Klinisk Uddannelse 64

Eksempel - Rektal eksploration Exploratio rectalis: Ingen hæmorroider. Normal sphinktertonus. Slimhinden uden palpable patologiske udfyldninger. Prostata føles hård og knudret med vingedannelse på hø side, uden Bevaret medianfure. Normalfarvet fæces på handsken. Normal prostata: Fast, glat, elastisk, uden forstørrelse med bevaret symmetri. Center for Klinisk Uddannelse 65

Genitalia masculinum • Inspektion • Palpation Center for Klinisk Uddannelse 66

Eksempel - Genitalia masculinum Genitalia externum: Penis og glans uden rødme, Hævelse, sår eller udflåd. Scrotum uden palpable Patologiske udfyldninger. Uømme testes uden palpable tumores. Testes symmetriske i størrelse og lejring. Epididymis er af normal konsistens. Center for Klinisk Uddannelse 67

Ekstremiteter • • Hud Ledforhold Kraft- og sensibilitetsforhold Pulsforhold Reflekser Gangfunktion Deklive ødem Center for Klinisk Uddannelse 68

Eksempel - Ekstremiteter: UE: Hele ve ue er rød, varm og spændt. Rødmen er ensartet over hele området. Smerter ved både overfladisk og dyb palpation. Egale fodpulse bilateralt i både a. dorsalis pedis og a. tib. post. Nedsat bevægelighed i knæet og hoften grundet smerter. Ingen deklive ødemer. Center for Klinisk Uddannelse 69

Øvelse • • Abdomen Rektal eksploration Genitalia masculinum Ekstremiteter Center for Klinisk Uddannelse 70

Journalens afslutning - resumé • Konklusion • Vurdering og tentative diagnoser • Plan Center for Klinisk Uddannelse 71

Eksempel - resumé Konklusion 53 -årig mand kendt med diabetes og KOL, gennem en uge tiltagende dyspnøisk med udtalt hoste samt feber. SAT 90 % på 10 liter ilt, respirationsfrekvens på 20. Ved st. p. høres krepitation på højre nedre lungelap. Vurdering og tentative diagnoser Pneumoni obs. pro Excerbation af KOL obs. pro Plan Patienten indlægges på medicinsk afdeling B. Ordinationer: rp. rtg. af thorax rp. Blodprøver (. . . ) Center for Klinisk Uddannelse 72

Resumé • Overblik over journalens opbygning og udformning • Færdigheder i systematisk udspørgen • Lave en objektiv undersøgelse Center for Klinisk Uddannelse 73