Prvention de la transmission mre enfant du VIH

Prévention de la transmission mère enfant du VIH Pr C. Courpotin 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 1

Plan • • • Données générales Mécanisme d’action de la PTME La prise en charge de la mère La prise en charge de l’enfant La prise en charge familiale 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques • Connaître le mécanisme de la PTME • Connaître les 4 piliers de la PTME • Connaître les ARV à donner à une femme enceinte et savoir justifier ce choix. • Connaître la prophylaxie de l’enfant • Connaître l’algorithme du diagnostic précoce chez l’enfant • Savoir gérer la PTME familiale 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 3

Taux de transmission mère enfant du VIH

Prévention de la transmission VIH de la mère à l’enfant Diagnostic de la mère PTME Diagnostic de l’enfant 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 5

Comment marche la PTME Respecter l’intégrité du placenta et des membranes Rendre la charge virale indétectable 15/11/16 DIU Bujumbura 6

Comment ça marche ? TARV La clé c’est le traitement antirétroviral 15/11/16 DIU Bujumbura 7

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PTME Globale : La PTME comporte 4 piliers 1. La prévention primaire 2. La prévention des grossesses non désirées pour les femmes VIH + 3. La PTME « médicale » proprement dite 4. La prise en charge de la femme dans le milieu familial : assurer la prise en charge de la femme après la PTME, du conjoint et de le fratrie 15/12/2021 DIU bujumbura 10

Pilier 1 : la prévention primaire • Éviter que la femme ne devienne positive : réduire les nouvelles infections chez les jeunes femmes et hommes : – Niveau d’éducation des filles et des garçons – Sensibilisation de la population générale à la PTME – Campagnes de prévention – Retarder l’âge des premiers rapports sexuels – Promouvoir l’emploi du préservatif 15/11/16 DIU Bujumbura 11

Pilier 1 : la prévention primaire – Réduire le nombre de partenaires – Traiter les IST – Négocier une sexualité à moindre risque – Responsabiliser les hommes – Augmenter le pouvoir des femmes – Pour les PVVIH : « traitement comme prévention » 15/11/16 DIU Bujumbura 12

Pilier 2 : prévention des grossesses non désirées • L’objectif du planning familial chez les femmes VIH+ est triple : – Prévention des grossesses non désirées – Choix du moment de la grossesse chez les femmes VIH+ – Éviter les grossesses multiples chez les femmes VIH+ 15/11/16 DIU Bujumbura 13

Pilier 2 : prévention des grossesses non désirées • en Afrique la proportion de femme ayant accès à une méthode contraceptive a faiblement augmenté de 2008 à 2015 passant de 23, 6 % à 27, 6 % • On estime à 225 millions dans les pays en développement le nombre de femmes qui souhaiteraient éviter ou espacer les grossesses mais qui n’utilisent aucune méthode de contraception, 15/11/16 DIU Bujumbura 14

Principaux obstacles à la planification familial • choix limité des méthodes; • accès limité à la contraception, en particulier chez les jeunes, les groupes de population les plus pauvres ou les couples non mariés; • crainte ou expérience d’effets secondaires; • opposition culturelle ou religieuse; • médiocre qualité des services disponibles; • a priori des utilisateurs et des professionnels (manque d’information) • obstacles fondés sur le sexe. 15/11/16 DIU Bujumbura 15

Pilier 3 : la PTME « médicale » Ça marche… Taux de transmission mère – enfant du VIH 1 : 15/11/16 25 -45% BASE ~1% PTME DIU Bujumbura 16

Pilier 3 : prise en charge médicale Le dépistage de la mère • Sérologie VIH systématiquement proposé dès CPN 1 • Dépistage du couple mieux que celui de la mère. • Si dépistage de la mère seule problème du partage du diagnostic 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 17

PEC de la mère VIH + FEMME ENCEINTE VIH + = TARV AVANT JUILLET 18 : TDF + 3 TC + EFV DEPUIS JUILLET 18 : TDF + 3 TC + DTG MAIS… 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 18

Efavirenz - EFV • Passage transplacentaire modéré • L’aire sous la courbe diminue au dernier trimestre mais les taux cible sont largement atteint – Pas de modification de dose; il faudra être prudent avec l’EFV 400 mg • tératogénicité/foetotoxicité – Voir ci dessous 9 novembre 2017 DIU VIH-Sida des Grands Lacs - P 11 S 3 19

Place de l’EFV dans les protocoles OMS de PTME entre 2006 et 2012 2006 2010 TARV ou option A ou B Pas d’EFV 15/12/2021 Introduction EFV si débuté au second trimestre DIU VIH Bujumbura 2012 Grossesse = TARV : TDF + 3 TC (FTC) + EFV Dès le premier trimestre 20

Risque tératogène de l’EFV durant la grossesse chez le singe cynomolgus • Des malformations du CNS furent observées chez 3 des 20 bébés singe dont la mère a reçu 30 mg/kg d’EFV* entre J 20 et J 150 de la grossesse : – Anencéphalie et anophtalmie unilatérale – Microphtalmie – Bec de lièvre * Concentrations plasmatiques équivalentes à 600 mg chez l’humain Nightingale SL. JAMA. Nov 4 1998; 280(17): 1472 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 21

Risque d’exposition aux ARV durant la grossesse : Antiretroviral Pregnancy Registry Interim Report for 1 january 1989 – 31 july 2012 Moment de l’exposition aux ARV durant la grossesse Prévalence des malformations congénitales (% enfants nés vivants) 95% CI Premier trimestre de la grossesse 3% 190/6. 388 2, 6 – 3, 4 Second ou grossesse trimestre 2, 8 % 232 / 8. 224 N’importe quel moment de la grossesse 2, 9 % 422 / 14. 612 2, 6 – 3, 2 Population générale, prévalence totale : Metropolitan Atlanta Congenital Defects program (MACDP) 1989 – 2003 2, 7 % 2, 68 – 2, 76 15/12/2021 troisième DIU VIH Bujumbura 22

Dolutegravir • Transfert transplacentaire – Semble modéré mais à besoin d’être précisé – Passage également dans le lait de mère • Pharmacocinétique du DTG pendant la grossesse : – Peu connue, pour le moment pas de recommandation pour une modification des doses 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 23

Étude Tsepamo (Botswana) ; malformations du tube neural selon l’exposition Naissances de avril 14 jusqu’au 1 mai 2018 (8 maternités 45% des naissances Au moment de la conception En cours de grossesse Femmes enceintes HIV Neg 15/12/2021 ARV DTG EFV TARV sans DTG sans DIU VIH Bujumbura Résultats 4/426 (0, 94%) 3/5787 (0, 05%) 14/11. 300 (0, 12%) 0/2812 (0, 00%) 3/5624 (0, 05%) 61/66. 057 (0, 09%) 24

Recommandations OMS juillet 2018 pour les femmes et adolescentes en âge de procréer • risque de malformations du tube neural si dolutegravir pris au moment de la conception ou pendant les 8 premières semaines de grossesse. Le DTG est sans risque lorsqu’il est utilisé plus tard dans la grossesse (après 8 semaines) • Les adolescentes et femmes en âge de procréer devront utilisé une contraception efficace en cas de traitement contenant du DTG • En fait étant donné le faible taux de fréquentation du planning familial : le pas prescrire le DTG chez une femme en âge de procréer. 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 25

Recommandations OMS juillet 2018 pour les femmes et adolescentes en âge de procréer • Problème avec risque de malformations du tube neural si dolutegravir pris au moment de la conception ou pendant les 8 premières semaines de grossesse. • D’où l’amendement apporté aux recommandations OMS de juillet 2018 pour la mise sous TARV : » Après 8 semaines : TDF + 3 TC + DTG » Avant 8 semaines : TDF + 3 TC + EFV » Pour les femmes déjà sous dolutégravir : ne rien changer » Si désir de grossesse chez une femme sous TARV : TDF + 3 TC + EFV 15/12/2021 DIU bujumbura 26

Suivi VIH d’une femme enceinte • Deux situations doivent être envisagées : • Sérologie VIH initiale négative – Selon la date du premier dépistage, envisager un renouvellement du test pour dépister une possible primo infection • Sérologie VIH initiale positive – Contrôler l’efficacité du TARV par une charge virale entre 33 et 35 semaines de grossesses. • Si positive envisager une césarienne prophylactique 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 27

Le diagnostic précoce chez l’enfant • Quel examen demander ? – Une PCR ADN • Comment faire cet examen ? – Soit sur plasma frais – Soit sur papier buvard • Délai de rendu ne devrait pas excéder 3 semaines. +++ 15/12/2021 DIU bujumbura 28

Le diagnostic précoce chez l’enfant • Problème majeur du délai actuel au Burundi dans le rendu des résultats • S’orienter vers les « point of care » qui permettent d’augmenter le nombre de sites capable d’effectuer le diagnostic virologique • Peuvent être utilisés par le personnel médical de base d’un centre de santé • Faire un accord avec les Gene. Xperts utilisés par le programme tuberculose ? 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 29

diagnostic précoce nourrisson PCR 1 ADN 6 semaines positive indéterminé négative Sérologie VIH 9/12 mois PCR 2 Après 14 j PCR 2 immédiate positive PCR 2 négative positive Sérologie VIH 18 mois 15/12/2021 Mise sous TARV immédiate DIU VIH/IST Bujumbura TARV 30

Le diagnostic précoce chez l’enfant • En attendant le résultat du diagnostic précoce l’enfant doit être mis sous prophylaxie – Les recommandations OMS 2016 recommandent l’association AZT + NVP pendant 6 semaines. Chez les enfants sous allaitement maternel cette période peut être étendue sur 6 semaines complémentaires. 15/12/2021 DIU bujumbura 31

Prophylaxie du nourrisson : 1 ou 3 ARV ? 15/11/16 DIU Bujumbura 32

Recommandations pour la prophylaxie du nouveau né au Burundi 15/12/2021 DIU bujumbura 33

Le traitement précoce chez l’enfant • Tout enfant infecté par le VIH doit être mis sous TARV le plus tôt possible. • Il a été démontré (essai CHER) que la mise sous TARV avant l’âge de 3 mois augmentait la survie de l’enfant de 80 % • Traitement de l’enfant : – ABC / AZT + 3 TC + LPV/r • Une trithérapie avec RAL peut être recommandée comme association de première ligne chez le nouveau né (OMS juillet 18) 15/12/2021 DIU bujumbura 34

ARV et allaitement • Quelle que soit l’étude • Etudes – SIMBA (Tanzanie) – MITRA (Ouganda, Rwanda) – BAN (Malawi) – Ki. BS (Kenya) – MITRA-Plus – AMATA (Rwanda) – KESHO-BORA (Afrique du Sud, Kenya, Burkina) – IMPAACT (multi pays) • Bénéfice à l’allaitement protégé • Faible toxicité (concentrations faibles chez l’enfant) • Rapport bénéfice-risque toujours en faveur de l’allaitement maternel protégé. Lynne M Mofenson Antiviral Therapy 2010 15: 537– 553 Antiretroviral drugs to prevent breastfeeding HIV transmission 9 novembre 2017 DIU VIH-Sida des Grands Lacs - P 11 S 3 35

Pilier 4 : Prise en charge familiale après la PTME • Suivi de la mère qui a un TARV à vie. • Suivi de l’enfant selon statut sérologique • Suivi du conjoint selon statut sérologique – Peut se poser le problème d’un couple sérodifférent. – « Non détectable = non transmissible » • Suivi de la fratrie si un enfant est contaminé. 15/12/2021 DIU bujumbura 36

Conclusion • Importance de la sérologie systématiquement proposée chez une femme enceinte • Importance d’une mise sous TARV précoce de toute femme enceinte positive pour le VIH • Importance de connaître le statut de l’enfant le plus tôt possible (le pronostic dépend de la précocité du TARV) • Importance de la prise en charge familiale 15/12/2021 DIU VIH Bujumbura 37

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