Phi nhim ngh nghip vi HIV Phng nga

Phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV: Phòng ngừa và dự phòng sau phơi nhiễm HAIVN Chương trình AIDS trường Y khoa Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập Khi kết thúc bài trình bày, mỗi học viên có thể hiểu được: • nguy cơ lây truyền HIV, HBV, HCV sau một lần phơi nhiễm qua da • kỹ thuật múc một tay để đậy nắp kim. • cách rửa vết thương khi bị kim đâm có máu hoặc dịch có khả năng đã nhiễm HIV • Chỉ định dùng dự phòng sau phơi nhiễm • Các phác đồ dự phòng sau phơi nhiễm ở Việt Nam • 5 bước phòng lây truyền lao tại các đơn vị chăm sóc HIV 2

Nội dung trình bày • Các nguy cơ lây truyền HIV qua phơi nhiễm nghề nghiệp • Các nguyên tắc & thực hành Phòng ngừa phổ quát • Dự phòng sau phơi nhiễm: cơ sở hợp lý & các khuyến cáo • Dự phòng sau phơi nhiễm tại VN: các bước tiến hành • Phơi nhiễm nghề nghiệp với HBV & lao và phòng ngừa tại cơ sở y tế 3

Ước tính nguy cơ HIV đối với 1 lần phơi nhiễm với nguồn HIV+ Truyền máu Mẹ truyền sang con 90% 25 -35% Dùng chung kim tiêm TCMT 0. 67% Kim đâm do nghề nghiệp 0. 3% QHTD qua hậu môn tiếp nhận 0. 5% QHTD qua âm đạo tiếp nhận 0. 1% QHTD qua hậu môn xâm nhập 0. 065% QHTD qua âm đạo xâm nhập 0. 05% QHTD qua miệng tiếp nhận QHTD qua miệng xâm nhập 0. 01% 0. 005% 4 (CDC, MMWR, 2005)

Lây truyền HIV qua phơi nhiễm nghề nghiệp • Nói chung nguy cơ lây truyền HIV phụ thuộc đường lây và mức độ nặng của phơi nhiễm với dịch nhiễm HIV • Nguồn phơi nhiễm HIV phổ biến nhất là máu. 5

Dữ liệu phơi nhiễm nghề nghiệp với HIV tại Việt Nam • Tại một BV ở Tp. HCM năm 2000, 330/886 (38%) nhân viên đã bị phơi nhiễm qua da Loại phơi nhiễm % Kim nòng rỗng 53 Tổn thương xảy ra khi khâu 24 Khi tiêm thuốc 19 Đậy lại nắp kim 16 Sohn. 15 th IAC: Abstract Th. Pe. C 7512. 6

Lây truyền HIV từ bệnh nhân sang nhân viên y tế (NVYT) ở Hoa Kỳ • Đã có 57 NVYT có chuyển đảo huyết thanh HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp • 138 trường hợp HIV/AIDS ở NVYT không có bất cứ yếu tố nguy cơ nhiễm HIV nào ngoại trừ phơi nhiễm nghề nghiệp mà chuyển đảo huyết thanh không được ghi nhận trong hồ sơ sau phơi nhiễm Trung tâm Dự phòng và Kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ, 12/2001 7

Lây truyền HIV từ bệnh nhân sang NVYT tại Hoa Kỳ Nhiễm ghi nhận được trong hồ sơ Có khả năng bị nhiễm Y tá 24 35 Nhân viên phòng XN 19 17 BS không phải ngoại khoa 6 12 BS ngoại khoa* -- 6 KTV ngoại khoa 2 2 KTV thận nhân tạo 1 3 Chuyên viên hô hấp 1 2 Hộ lý 1 15 KTV nhà xác 1 2 Nhân viên quản lý 2 13 Nha sĩ, NV nha khoa -- 6 Nhân viên của xe cấp cứu -- 12 Chuyên viên, KTV khác -- 9 NV y tế khác Tổng cộng 5 57 139 8

Các loại phơi nhiễm trong 57 NVYT bị nhiễm do nghề nghiệp tại Mỹ Loại phơi nhiễm Qua da (tổn thương đâm/cắt) Số trường hợp có chuyển đổi huyết thanh 48 Da niêm mạc (niêm mạc và/hoặc da) 5 Qua da & da niêm mạc 2 Không biết 2 9

Các dịch phơi nhiễm gây chuyển đảo huyết thanh với HIV trong 57 NVYT ở Mỹ Loại dịch Máu nhiễm HIV Số trường hợp có chuyển đổi huyết thanh 49 Virus được cô đặc trong phòng thí nghiệm 3 Dịch nhìn thấy dính máu 1 Dịch không rõ 4 10

Nguy cơ lây truyền HIV Phơi nhiễm với máu Kim đâm xuyên qua da Nguy cơ lây truyền HIV 0, 3% (95% CI=0. 2%-0. 5%) Qua niêm mạc 0, 09% (95% CI=0. 006%-0. 5%) Qua da còn nguyên vẹn 0% (95% CI=0. 00%-0. 77%) 11

Các yếu tố ảnh hưởng đến nguy cơ lây truyền HIV sau phơi nhiễm qua da Yếu tố nguy cơ Tỉ suất chênh hiệu chỉnh (a. OR) Vết thương sâu 1. 5 Dụng cụ dính máu 6. 2 Bệnh nhân giai đoạn cuối 5. 6 Kim nằm trong tĩnh mạch/động mạch của BN 4. 3 12

Phòng ngừa Phổ quát 1. Coi tất cả máu đều có nguy cơ lây nhiễm Tuân theo Phòng ngừa Phổ quát 2. Phòng ngừa kim đâm Quản lý an toàn các vật sắc nhọn 13

Phòng ngừa Phổ quát Phòng ngừa phổ quát làm giảm tối thiểu phơi nhiễm với máu bằng 5 cách: 1. Sử dụng các hàng rào bảo vệ 2. Vệ sinh tay 3. Thực hành tiêm an tòan 4. Kiểm soát môi trường máu & dịch cơ thể 5. Quản lý các vật sắc nhọn 14

1. Sử dụng các hàng rào bảo vệ Thủ thuật y khoa Găng tay Áo choàng Kính bảo vệ mắt/mặt Tiêm chích Không Lấy máu Có Không Rửa vết thương Có Có Có Thực hiện phẫu thuật Có Có Có Không 15

2. Vệ sinh tay • Phòng lây truyền các vi sinh vật kháng thuốc và nhiễm trùng – Trước khi chăm sóc bệnh nhân – Sau khi tiếp xúc với máu/dịch cơ thể, tháo găng tay • Các phương pháp – Rửa tay • (Nước + xà phòng) x >10 giây khăn dùng một lần – Sử dụng thuốc vệ sinh tay • 50 -95% chất cồn ethyl hoặc isopropyl http: //www. cdc. gov/handhygiene 16

3. Thực hành tiêm chích an toàn Các thực hành tiêm chích an toàn tốt nhất: • Việc tiêm chích phải được thực hiện với bơm kim tiêm vô trùng, sử dụng đúng thuốc, vv. • Kim tiêm cần phải được bỏ vào thùng không xuyên thủng được ngay sau khi sử dụng. • Các vật thải sắc nhọn phải được hủy đúng cách. 17

4. Kiểm soát môi trường máu & dịch cơ thể • Vấy bẩn các khu vực chăm sóc bệnh nhân – Dùng khăn lau sạch những chỗ thấy máu/dịch và bỏ khăn sau dùng – Khử trùng khu vực • Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1: 100 (500 phần triệu) • Vấy bẩn khu vực phòng xét nghiệm – Ngâm khăn và máu/dịch thể bị chảy ra ngoài trong thuốc khử trùng trước khi hủy bỏ – Dùng thuốc khử trùng có nồng độ mạnh hơn • Dung dịch hypochlorite được pha loãng 1: 10 (5000 phần triệu) 18

5. Quản lý các vật sắc nhọn • Các tổn thương có thể xảy ra bất cứ khi nào tiếp xúc với những vật sắc nhọn nơi làm việc • Sắp xếp nơi làm việc – Có thùng chứa vật sắc nhọn gần đó • Tránh chuyền tay các vật sắc nhọn • Không nên đậy nắp kim lại hoặc nếu đậy phải sử dụng “kỹ thuật múc một tay” 19

Kỹ thuật “một tay” để đậy nắp kim 20

Dự phòng sau phơi nhiễm (PEP) Cơ sở hợp lý: • Bệnh sinh của HIV: nhiễm trùng toàn thân không xảy ra ngay lập tức - “cửa sổ cơ hội” khi cho thuốc ARV có thể phòng ngừa nhiễm HIV 21

Cơ sở hợp lý để dự phòng sau phơi nhiễm 22

Hiệu quả của điều trị kháng retrovirus Dữ liệu trên người – Nhóm điều tra kim đâm của CDC • Nghiên cứu bệnh chứng: 31 bệnh và 679 chứng • Ca bệnh: nhiễm HIV sau phơi nhiễm nghề nghiệp; 94% sau khi bị kim đâm (đều là kim nòng rỗng) • 29% ca bệnh được dùng PEP (AZT) so với 36% ca chứng • Nguy cơ nhiễm HIV giảm ~81% ở NVYT dùng AZT Cardo D. NEJM 1997; 337: 1485 -90 23

Các bước xử lý sau phơi nhiễm 1. Xử lý tại chỗ phơi nhiễm 2. Viết tường trình phơi nhiễm báo cáo lên trưởng đơn vị 3. Đánh giá nguy cơ phơi nhiễm 4. Xác định tình trạng HIV của nguồn phơi nhiễm 5. Xác định tình trạng HIV cho người bị phơi nhiễm 6. Tư vấn cho người bị tai nạn phơi nhiễm 7. Cung cấp ARV điều trị dự phòng (nếu có chỉ định) 24

Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu/dịch tiết cơ thể có thể đã nhiễm HIV • Nếu có phơi nhiễm qua da – Ngay lập tức rửa vết thương dưới vòi nước – Để cho vết thương tự chảy máu 1 lúc ( không bóp-nặn) – Rửa lại vết thương với xà bông & nước – Đánh giá nhu cầu PEP 25

Làm gì ngay sau khi phơi nhiễm với máu/dịch tiết cơ thể có thể đã nhiễm HIV • Nếu niêm mạc mắt bị phơi nhiễm: – Rửa mắt bằng nước hoặc dung dịch Na. Cl 0. 9% liên tục trong 5 phút – Đánh giá nhu cầu PEP • Nếu niêm mạc miệng và/hoặc mũi bị phơi nhiễm: – Rửa bằng nước hoặc dung dịch Na. Cl 0. 9%. – Súc miệng bằng dung dịch Na. Cl 0. 9% nhiều lần. – Đánh giá nhu cầu PEP. 26

Đánh giá nhu cầu PEP: Đánh giá nguy cơ lây truyền HIV do phơi nhiễm nghề nghiệp • Có nguy cơ : – Vết thương sâu chảy máu nhiều do kim nòng rỗng cỡ to. – Vết thương qua da sâu & rộng có chảy máu do dao mổ hoặc do mảnh vỡ của ống nghiệm chứa máu. – Máu hoặc dịch tiết của BN bắn vào vùng niêm mạc (như mắt, mũi) hoặc da đã bị tổn thương hay loét trợt từ trước. • Không nguy cơ: – Máu & dịch tiết cơ thể của BN tiếp xúc với vùng da lành. 27

Các vấn đề khác của PEP • Thời điểm – càng sớm càng tốt!!! – Đừng chờ thêm thông tin về BN nguồn – Tốt nhất là trong vòng 2 - 6 giờ, không khuyến cáo điều trị sau 72 giờ • Thời gian: 4 tuần 28

Hướng dẫn Quốc gia về phác đồ PEP Thuốc Chỉ định Phác đồ hai thuốc ( Phác đồ cơ bản) AZT+ 3 TC (hay d 4 t + 3 TC) Tất cả các trường hợp phơi nhiễm có nguy cơ Phác đồ ba thuốc AZT+ 3 TC (hay d 4 t + 3 TC) Trong trường hợp nguồn phơi nhiễm đã và đang ART và có nghi ngờ kháng ARV + LPV/r 29

Hướng dẫn Quốc gia về phác đồ PEP • Liều dùng – AZT: 300 mg x 2 lần / ngày – 3 TC: 150 mg x 2 lần / ngày – d 4 T: 30 mg x 2 lần / ngày – LPV/r: 400 mg/100 mg x 2 lần / ngày • Nevirapine không được khuyến cáo sử dụng trong PEP vì gây ra suy gan cấp ở 4 nhân viên y tế tại Mỹ khi dùng thuốc 30

Theo dõi & xét nghiệm sau phơi nhiễm • Xét nghiệm HIV cho NVYT sau 1, 3, và 6 tháng. • Các XN theo dõi tác dụng phụ của ARV: – CTM, ALT khi bắt đầu và sau 4 tuần điều trị • Giáo dục & tư vấn cho NVYT phơi nhiễm: – Nguy cơ nhiễm HIV, HBV, HCV – Các triệu chứng nghi ngờ độc tính của ARV và/hoặc sơ nhiễm HIV – Dự phòng lây truyền thứ phát: sử dụng BCS với bạn tình 31

Xét nghiệm bệnh nhân nguồn • Thông báo bệnh nhân nguồn về tai nạn, tư vấn, và xét nghiệm HIV, HBV & HCV (có sự đồng ý của BN) – Dùng XN nhanh tìm kháng thể HIV, nếu được • Nếu BN nguồn có kết quả âm tính bằng XN nhanh hoặc XN nhanh không thể thực hiện được: – Tìm hiểu các yếu tố nguy cơ HIV của BN nguồn và nguy cơ đang ở trong thời kỳ “cửa sổ” của nhiễm HIV cấp tính. 32

Xét nghiệm bệnh nhân nguồn • Nếu BN đã biết bị nhiễm HIV: – Xác định giai đoạn lâm sàng và miễn dịch của BN thông qua số lượng CD 4 và/hoặc tổng số tế bào lympho. – Thu thập số liệu về tải lượng virus, nếu có – Thu thập thông tin liên quan đến điều trị ARV hiện tại và quá khứ – Thu thập kết quả xét nghiệm kháng thuốc, nếu đã làm trước đây 33

Nguy cơ chuyển đảo huyết thanh sau khi phơi nhiễm nghề nghiệp qua da Virus Khoảng dao động Trung bình HBV 2 – 40 % 30% HCV 0 – 7 % 3 % HIV 0. 2 – 0. 5 % 0. 3% Nguy cơ lây nhiễm VGB gấp 100 lần HIV! 34

Dự phòng VGSV B • Biện pháp tốt nhất để tránh nhiễm VGSV B là tiêm ngừa VGSV B cho tất cả NVYT. • Tiêm ngừa VGSV B gồm 3 lần vào tháng 0, 1 và 6. • Khuyến cáo nên tiêm ngừa VGSV B cho tất cả NV làm việc tại các cơ sở y tế 35

Phòng nhiễm lao • Lao là bệnh NTCH phổ biến nhất ở VN. • Tại PKNT HIV, tỉ lệ BN sẽ bị lao hoặc đang điều trị lao khá cao • Phòng chờ và phòng khám BN tại OPC là một môi trường nguy cơ cao lây truyền lao 36

Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV Bước 1: Sàng lọc và xét nghiệm • Nhận diện sớm những BN nghi ngờ hoặc đã xác định mắc lao. • Triệu chứng chỉ điểm lao gồm: – Ho > 2 tuần, sốt, sụt cân, đổ mồ hôi đêm, sưng hạch • Sàng lọc tất cả BN có bất kỳ triệu chứng: – XQ phổi, BK đàm – Chọc hút hạch (nếu có chỉ định) 37

Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV Bước 2 : Giáo dục • Hướng dẫn BN mang khẩu trang nếu đang bị lao hoặc nếu ho hay hắt hơi 38

Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV Bước 3: Tách biệt • Nếu có thể, BN bị lao thể hoạt động hoặc nghi ngờ lao nên mang khẩu trang, xếp tách biệt với những BN khác và yêu cầu chờ ở khu vực cách biệt có thông gió tốt 39

Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV Bước 4: Nhanh chóng cung cấp các dịch vụ • Nếu có thể, ưu tiên cho những BN lao thể hoạt động được khám nhanh và để giảm thiểu thời gian phơi nhiễm cho những BN khác. 40

Năm bước dự phòng lây nhiễm lao tại cơ sở điều trị HIV Bước 5: Kiểm soát môi trường • Thông khí – Thông khí tự nhiên nhờ vào việc mở các cửa ra vào, cửa sổ để đưa không khí từ bên ngoài vào – Quạt máy cũng hỗ trợ phân bố luồng khí. • Ngăn ngừa bệnh Lao hoạt động ở các BN HIV: Điều trị INH dự phòng cho tất cả BN HIV theo hướng dẫn của BYT 41

Khẩu trang • Khẩu trang chuẩn – Bệnh nhân lao đeo để phòng lây truyền lao – Không phòng ngừa mắc lao cho người mang khẩu trang • Khẩu trang đặc biệt: N 95 hoặc FFP 2 – Bảo vệ được cho người mang khẩu trang – Chỉ dùng trong môi trường có nguy cơ cao • Phòng nội soi, đo thông khí • Trung tâm điều trị lao đa kháng thuốc WHO Guidelines for the Prevention of Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings 42

Khẩu trang – có ‘lỗ’ khít và các bờ của khẩu trang phải áp sát vào mặt mới có thể ngăn chặn các phân tử của giọt nhỏ Khẩu trang: có ‘lỗ’ to và các bờ của khẩu trang không áp sát vào mặt không khí đi vào 43

Những điểm chính • Phòng ngừa phổ quát có nghĩa là coi tất cả các dịch cơ thể và máu như là nguồn lây nhiễm • Nguy cơ lây truyền HIV sau 1 lần phơi nhiễm nghề nghiệp là 0. 3 %. • Nguy cơ lây truyền VGB sau 1 lần phơi nhiễm nghề nghiệp là 30% • Phác đồ PEP tại VN sử dụng x 4 tuần với : – Hai thuốc AZT hoặc D 4 T + 3 TC. – Hay Ba thuốc AZT hoặc D 4 T + 3 TC + LPV/r – NVP không NÊN dùng trong PEP do nguy cơ nhiễm độc gan cao • Theo các bước để dự phòng lây nhiễm lao trong các cơ sở y tế 44

Cảm ơn ! Câu hỏi? 45