Perinatal mortalitet 6 7 pr 1000 Intra uterin

Perinatal mortalitet: 6 -7 pr 1000 • Intra uterin fosterdød: ca 4 pr 1000 –Heraf intrapartum << 1 pr 1000 • Første leveuge 1 -2 pr 1000

Hvorfor fokusere på IUFD? • Hjælpe forældrene i deres sorg med en forklaring • Basis for tiltag til at øge sikkerheden i fremtidige graviditeter • Kvalitetssikring, -udvikling, perinatal audit mv

Foetus mortuus 2003 Hans Jakob Andersen, Birgit Bødker, Morten Lebech, Melica Zdravkovic, Hans Henrik Andersen, Bodil Andersen, Olav Bjørn Petersen, Agnete Vedsted-Jakobsen, Kirsten Schiøtt, Kristjar Skajaa, Niels Græm, Lise Grupe, Mette Ramsing og Jens Lyndrup (tovholder). • Samarbejde med fosterpatologer: • • Ultralyd før fødslen Amniocentese Obduktion Retningslinier for transport og opbevaring af fosterlig

IUFD 2013 Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing, Maja Jørgensen, Paul Axelsson, Birgitte Lindved, Lone Nikoline Nørgaard, Kirsten Schiøtt, Jens Lyndrup. Mere elaboreret Flowcytometri – mhp foetomaternel blødning Array CGH Mere fokus på patologisk us af placenta Aftale om patologiske us incl neuro < 2 mdr Diskussion af klassifikationssystemer mhp at koordinere og sammenligne opgørelser • Vejledende informationsbilag • • •

IUFD 2014: IUFD 2013 gruppe + Infektiongruppe : Kirsten Marie Schiøtt (gruppetovholder), Rikke Helmig, Jens Svare, Stine Yde Nielsen, Marianne Kragh Thomsen, Inge Panum , Jens Lyndrup og Mette Ramsing og Klassifikationsgruppe: Lisa Leth Maroun, Mette Ramsing , Tina Elisabeth Olsen, Hanne Wielandt, Lisbeth Jønsson, Tanja Østerlund Mortensen og Jens Lyndrup (tovholder). Infektion: • Dyrkning / PCR henholdsvis • rutine / flowchart Klassifikation af dødsårsager • • Valg af system Kontakt til INCODES amerikanske fædre Oversættelse til et dansk INCODE-DK 2014 Perinatal INCODE-DK audittabel

IUFD 2014: Bilag: • • • Placentaforandringer ved forskellige mikroorganismer Personaleinformation: Obduktion af fostre og nyfødte Forældrepjece: Obduktion af fostre og nyfødte Obduktionbegæring Opbevaring, transport og begrav. / kremering af døde børn / fostre Vejledning til INCODE-DK og INCODE perinatal audittabel 2014 INCODE-DK 2014 INCODE perinatal audittabel – til udskrivning INCODE perinatal audittabel og INCODE-DK i Excel

Kirsten Schiøtt, Skejby Om infektion

Mikrobiologisk udredning ved IUFD TORCH-antistoffer Toxoplasmose Parvovirus (’other’) Rubella Cytomegalovirus Herpes Simplex

Mikrobiologisk udredning ved IUFD Mc. Clure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug; 14(4): 182– 9. Goldenberg RL, Mc. Clure EM, Saleem S, Reddy UM. Infectionrelated stillbirths. Lancet 2010 April 24; 375(9724): 1482 -90.

Mikrobiologisk udredning ved IUFD Mc. Clure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug; 14(4): 182– 9. Goldenberg RL, Mc. Clure EM, Saleem S, Reddy UM. Infectionrelated stillbirths. Lancet 2010 April 24; 375(9724): 1482 -90.

Mikrobiologisk udredning ved IUFD Mc. Clure EM, Goldenberg RL. Infection and stillbirth. Semin Fetal Neonatal Med. 2009 Aug; 14(4): 182– 9. Goldenberg RL, Mc. Clure EM, Saleem S, Reddy UM. Infectionrelated stillbirths. Lancet 2010 April 24; 375(9724): 1482 -90.

Mikrobiologisk undersøgelsespalet

Mikrobiologisk undersøgelsespalet Dyrkning: + nem, billig - tidskrævende uegnet til virus og parasitter

Mikrobiologisk undersøgelsespalet Dyrkning: + nem, billig - tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion - tolkningsvanskeligheder; falsk positiv Ig. M forsinket konvertering pos. Ig. G og neg. Ig. M (avid. )

Mikrobiologisk undersøgelsespalet Dyrkning: + nem, billig - tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion - tolkningsvanskeligheder; falsk positiv Ig. M forsinket konvertering pos. Ig. G og neg. Ig. M (avid. ) PCR-undersøgelse: + hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik - Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

Mikrobiologisk undersøgelsespalet Dyrkning: + nem, billig - tidskrævende uegnet til virus og parasitter Serologi: + kan påvise tidligere infektion - tolkningsvanskeligheder; falsk positiv Ig. M forsinket konvertering pos. Ig. G og neg. Ig. M (avid. ) Sekventering: + undersøger for mange bakterier på én gang - forudsætter tilstedeværelse af kun én bakterie Target kun bakterielt DNA PCR-undersøgelse: + hurtig undersøgelse (svar samme døgn) direkte påvisning, specifik - Undersøger kun for ét agens ad gangen, forudsætter specifik mistanke

Grundpakke: Amniocentese 2 sterile spidsglas á 20 ml: PCR (Toxopl. , Parvo, CMV, ) D+R - hvis ikke AC, da serologi Fosterblodprøve Navlesnorsblod, analyseres kun på indikation Maternelle symptomer: Feber: ØUrin til D+R ØBloddyrkning Udslæt: ØRubella: PCR(amnion) (/serologi) ØVaricella: PCR(amnion) (/serologi) PROM/PPROM): ØCervix/vaginal-podning ØPlacentaprøve til D+R Maternel eksponering: Erhverv (kvæg, dyrlæger) ØPlacentarvæv (2 x 2 cm i spidsglas m saltvand) til PCR for Coxiella Burnetii (Q-feber) Rejser: ØMalariaudstrygning Uscreenede: ØHepatitisserologi ØSyfilisserologi Kendt specifik eksponering: ØRelevant udredning (f. eks. Rubella-PCR + -serologi) Fødevarer (upasteuriserede mælkeprodukter) ØBloddyrkning (Listeria) Parakliniske fund: Føtalmediciner: Polyhydramnios Ø Hydrops Ø Cyster i hjernen Ø Forkalkninger Ø Patolog: (Se bilag s. 42)

Lisa Leth Maroun Leth, Rigshosptalet: Klassifikation af dødsårsager og INCODE-DK 2014

Registrering af dødsårsager ved IUFD • Opfølgning • Forebyggelse Internationalt tilrådes, at der på nationalt plan sker • Ensartet registrering af dødsårsager • Nationale retningslinjer for behandling og udredning • Nationale auditsystemer • Findes > 35 systemer i litteraturen (Tulip, Stockholm, osv) • Forskellige formål, inddelinger og afgrænsninger • Kun de nyere inkluderer placentaundersøgelse

Arbejdet i IUFD klassifikationsgruppen Diskussion af formålet med et klassifikationssystem • Optimering af epidemiologisk opfølgning af IUFD-tilfældene, - identifikation af risikofaktorer og kvalitetssikring • Ensartet og fælles terminologi • Optimal evaluering af dødsårsager og konklusion af forløb • Mulighed for kodning af diagnoser og dødsårsager • Database for IUFD ? – hellere redskab til audit Vores krav til et nationalt klassifikationssystem • • • Moderne og relevant for høj-indkomst land Internationalt anvendt og egnet til kodning Inddrage genetik, obduktion, placentaundersøgelse mv. Reproducerbart og brugervenligt Egnet til perinatal audit, fungere med KVA’s auditsystem

CODAC: 1 Cause of Death + 3 Associated Conditions INCODE’s gradering af fund / dødsårsager: • • • System påvist (present) tilstand, (fund tilstede) mulig (possible) dødsårsag og sandsynlig (probable) dødsårsag Fordele Ulemper CODAC (2009) Baseret på ICD-10 Refereret i nyere studier Europæisk baseret Ingen gradering af dødsårsag Komplekst og indviklet Svært at bruge i praksis INCODE (2009) Kun IUFD Udvidet litteraturbasis Refereret i nyere studier Gradering af dødsårsager Nemt at bruge Afprøvet af patologerne INCODE vandt

1 A 2 a-02 Erfaring med anvendelse af klassifikationssystem: • Struktureret gennemgang af case • Fokus på egne kompetenceområder • Forbedret tværfaglig kommunikation • Forbedret tværfaglig diskussion og konklusion • Kan anvendes til evaluering alene og/eller til kodning

INCODE består af 6 hovedgrupper: 1. Maternelle sygdomme (12 undergrupper) 2. Obstetriske komplikationer (13 undergrupper) 3. Hæmatologiske tilstande (5 undergrupper) 4. Føtale abnormiteter (5 undergrupper) 5. Infektion (4 undergrupper) 6. Patologisk placenta (4 undergrupper) 1. Maternelle vaskulære forandringer 2. Føtale vaskulære forandringer 3. Inflammatoriske tilstande 4. Andet

Eks. IUFD 30 uger. Obduktion: væksthæmning, petekkier, fostervandsaspiration Placentaundersøgelse: lav vægt (<10 P), decidual vaskulopati, distal villushypoplasi Der er tegn på maternel hypoperfusion + væksthæmning + asfyksitegn Maternel hypoperfusion er således en sandsynlig dødsårsag Kode 6 A 3 -03

Lisbeth Jønsson : Perinatal audit NB Med Excel fil

År: Case nr: Cpr. nr: Navn: Klassifikation af dødsårsag Dødstidpunkt i forhold til fødslen Suboptimalt forløb Tilfredsstillende forløb Hovedgrupper Sandsynlig dødsårsag Mulig dødsårsag Andre fund FØR UNDER DAG 1 -7 X 1. Maternelle sygdomme 2. Obstetriske komplikationer 3. Hæmatologiske tilstande 4. Føtale abnormiteter 5. Infektion 6. Patologisk placenta 7. Komplikationer til præterm fødsel 8. Andre 9. Uforklaret død 4 A 303 6 Konklusion Fødsels- hjælp Neonatal omsorg Kommentar: 26 -årig 1. gangsfødende, tobak: 0, BMI 34, rask. Pga Suboptimal svangreomsorg. Den svære IUGR burde være risikoberegning 1: 119 foretages CVS og efterfølgende AC, det opdaget. Det kunne måske have ændret udfaldet. Maternel konkluderes, det er en kromosom-rask dreng, men formentlig manglende compliance dog en væsentlig faktor. mosaik begrænset til placenta. Tilbydes tilvækstscanning, ønsker ikke dette. Uoplyst om der er foretaget OGTT. Ved jdm. kontrol uge 33+2 kan der ikke høres FHR. Føder efter igangsættelse et barn på 1035 g (-55%). Barnet macereret. Placenta vejer 206 g, der påvises massive perivilløs fibrinaflejringer sv. t 90%. Mikrobiologiske undersøgelser: intet påvist, thrombofiliscreening: heterozygot V Leiden 6 A 603 Endelig hovedgruppe Svangreprofylakse grad 2 Klinisk resume: 3 A 2 a 02 DAG 8 -28 Svær IUGR pga svær placentadysfunktion

3 Hæmatologiske tilstande A B 01 02 03 Arvelige thrombofilier 1 Alene påvist thrombofili 2 Påvist thrombofili samt SGA: (< 10 P) (specificér påvist trombofili for 1 -2): a Faktor-V-Leiden b Prothrombin gen 20210 A c Antithrombinmangel (< 0, 70) d Protein-S mangel (< 0. 30) e Protein. C mangel (<0, 70) x x Antifosfolipidsyndrom (AFS) 1 Positiv test for AFS, uden SGA (< 10 P) eller oligohydramnios 2 Positiv test for AFS samt SGA (<10 P) eller oligohydramnios Med hvilke test er AFS påvist? (specificér): a Lupus antikoagulans b Kardiolipidantistoffer (≥ 10)/Beta-Glykoprotein antistoffer x x

Føtale abnormiteter A 01 02 03 Kromosomanomalier 1 Aneuplodi (inkl. blandingsmosaik) specificér: _________________ 2 Ubalanceret translokation, deletion 3 Placentamosaik / "Confined placental mosaicism" (CPM) med SGA (< 10 P) x x x

6 Patologisk placenta A 01 02 03 Maternelle vaskulære forandringer 1 Tegn på maternel hypoperfusion (MH) - Definition: mindst 2 af følgende tilstede: a Placentavægt < 10 percentilen for GA b Tynd navlestreng (< 8 mm i diameter) c Decidual vaskulopati d Infarkter e Hypermature villi f Distal villushypoplasi g Øgede intervilløse fibrinaflejringer f Abruptio placentae 2 Tegn på MH + tegn på væksthæmning ved obduktion 3 Tegn på MH + tegn på væksthæmning + andre tegn på intrauterint stress (ex. tegn på asfyksi) 4 Immature villi 5 Massive perivilløse fibrinaflejringer (MPF) (> 25% af vævet og eller > 3 mm tyk basalplade) 6 MPF + tegn på væksthæmning ved obduktion 7 Intervilløse tromber (se føtomaternel blødning pkt. 2 a) 8 Talrige store intervilløse tromber + tegn på anæmi (blegt foster, hydrops) x x x x

Spørgsmål til forsamlingen: • • SGA( 10 percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3 p) jvf dansk tradition? Klassifikationen i forbindelse med diabetes? Opdatering af INCODE 2009 til INCODE-DK 2014 jvf placentaguidelinen 2013 Det anbefales: – Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK – Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel

I det amerikanske INCODE 2009 forlæg har man benyttet SGA 10 p / minus 15%. Det har vi fastholdt trods dansk tradition for SGA(minus 22%)!

Amerikanske INCODE 2009

INCODE-DK og diabetes B Diabetes og graviditet 1 Gestationel diabetes (GDM) a Diætbehandlet GDM med eller uden LGA x b Diætbehandlet GDM og både LGA og Hb. A 1 c > 5. 6% (38 mmol/mol) x c Insulinbehandlet GDM x 2 Prægestationel diabetes (type 1 og 2) a Hb. A 1 c ukendt under graviditet og normal fostervækst x b Hb. A 1 c < 6, 5 % under graviditet og normal fostervækst x c Hb. A 1 c > 6, 5 eller ukendt, og/eller abnorm fostervækst (SGA eller LGA (<10 el. > 90 percentilen)) x d Diabetisk ketoacidose x e Diabetisk embryopati med letale misdannelser x 3 Dårlig diabeteskontrol med BS overvejende > 13, 9 mmol/l x 4 Diabetisk føtopati med betydende fødselstraume eller hjertehypertrofi x

Spørgsmål til forsamlingen: • • SGA( 10 percentil) i amerikanske forlæg / IUGR (minus 22% sv t 3 p) jvf dansk tradition? Klassifikationen i forbindelse med diabetes? Opdatering af INCODE 2009 til INCODE-DK 2014 jvf placentaguidelinen 2013 Det anbefales: – Ved evt dødsårsagsklassifikation: at anvende INCODE-DK – Ved evt perinatal audit: at anvende perinatal audit INCODE-DK tabel