PELAPORAN EKSTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS DAN
- Slides: 45
PELAPORAN EKSTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS DAN EVALUASINYA Oleh: Dr. Yayan Gusman, AAAK Sekretariat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Disampaikan pada: Workshop Keselamatan Pasien RS se-Provinsi Kalimantan Selatan Banjarmasin, 22 Maret 2017
SISTEMATIKA 1 Latar Belakang Tata 2 cara Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS Pembanding Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan 3 Pasien RS di negara lain 4 Evaluasi E- Reporting & Tantangan 2
1. LATAR BELAKANG • • • Kebutuhan informasi pasien safety belum terpenuhi Peralihan dari PERSI ke Kemkes Sistem belum berjalan optimal RS tidak melapor/respon rate rendah Data nasional insiden keselamatan pasien Sharing data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem
Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional Aplikasi Pelaporan Patient Safety Ø Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient safety Ø Menggunakan username dan password yang sudah diberikan. Ø Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Ø Menyimpan data yang telah dilaporkan Ø Menjaga kerahasiaan data, username dan password Ø Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS
PENGUATAN e - Reporting LATAR BELAKANG TUJUAN UU RS No. 44 th 2009 PMK 1691 tahun 2009 Umum : menurunkan tentang Keselamatan insiden & meningkatkan mutu Pasien di RS Khusus : bagi RS KMK no 535 tahun 2016 tentang Komite Terlaksananya sistem KPRS pelaporan, mengetahui akar Pedoman masalah, Keselamatan Pasien RS dan Pelaporan MANFAAT 1. Diperolehnya peta nasional angka insiden 2. Pembelajaran 3. Penetapan langkah – langkah praktis Keselamatan Pasien
2. Sistem Pelaporan IKPRS • Akses website KKPRS yaitu : http: //www. yankes. kemkes. go. id • Klik Banner Patient Safety • Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu: username dan password • Username yaitu kode Registrasi RS • Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email yanmedikwat@gmail. com • Short cut : http: //sirs. yankes. kemkes. go. id/sp 2 rs/p_safety
Permohonan Username dan Password Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS Subdit Pelayanan Medik dan Keperawatan Ruang 409 Lantai 4 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta Email : yanmedikwat@gmail. com dan dibalas paling lambat 2 x 24 jam (hari kerja) Jika mengalami kendala Silahkan kontak di 08126703883 7
www. yankes. kemkes. go. id
101
111
www. nrls. npsa. nhs. uk/report-a-patient-safety-incident 3. PEMBANDING PELAPORAN INSIDEN KPRS DI NEGARA LAIN 15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS Nasional Provinsi RS Kelas A 12 2 RS Kelas B 2 14 RS Kelas C -- 4 14 20 RS Rujukan Jumlah + 6 RS Vertikal UPT KEMKES 1 Maret 2015 Launching saat Rakerkesnas Di Jakarta Sudah disosialisasikan untuk rs rujukan regional terpilih dan disampaikan ke Dinas Propinsi se Indonesia Bekerjasama dengan KKPRS dan KARS dalam keharusan semua RS melakukan e -reporting
Evaluasi Data Insiden Keselamatan Pasien RS secara online 2015 Dari data tahun 2015 yang bisa diolah terkait keselamatan pasien ada 189 Insiden dari 279 laporan REKAPAN LAPORAN INSIDEN; RS ONLINE yang teregistrasi s/d Maret 2017 berjumlah 2640 RS Laporan yang masuk 58 RS, data 171 laporan 2016 § Dari data tahun 2016 yang bisa diolah terkait keselamatan pasien ada 588 Insiden dari 668 laporan insiden yang masuk sampai dengan Desember 2016
RS YANG SUDAH MELAKUKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SECARA ONLINE
1% Total Keselurahan laporan insiden Tahun 2015 3% 3% 6% 27% 1 2 3 4 5 6 7 8 26% 30
Insiden Level 1 Tahun 2015 2% Insiden Level 2%31%Tahun 2015 11% 1 33% 11% 5% 21% 3% 1 2 2 15% 3 4 4 11% 3 5 5 6 6 7 7 8 8 51% 33% Insiden Level 2% 2 Tahun 2015 2% 1% Insiden Level 4 Tahun 2015 4% 13% 1 25% 4% 1 2 3 3 4 4 5 21% 6 7 36% 4% 6% 2 31% 3% 8 48% 5 6 7 8 31
3% 3% Insiden Level 15%Tahun 2016 13% 76% 1% Insiden Level 3 Tahun 2016 5% 11% 1 2 3 4 5 6 7 8 15% 53% 1%1% 1 2 3 4 5 6 7 8 3% Insiden Level 4 Tahun 3% 2016 12% 14% 65% 5% 7% Insiden Level 2 Tahun 2016 4% 15% 3% 4% 8% 1 2 3 4 5 6 7 8 7% 14% 49% 1 2 3 4 5 6 7 8 32
Insiden yang terjadi menurut penanggung biaya Penggunaan Biaya Tahun 2015 10% JKN Penggunaan Biaya 2016 Asuransi Swasta 1% 5% 17% JKN Asuransi Swasta Pribadi Lainnya 77% 90% 33
KEKUATAN E REPORTING • Data ; merupakan data nasional untuk insiden keselamatan pasien RS (Pelaporan IKPRS UU RS) • E – reporting ; pengembangan sistem pelaporan secara online dan bersifat rahasia, dijamin keamanannya, anonim dan untuk membangun sistem, analisa data dan solusi untuk pembelajaran • Tim Keselamatan Pasien di RS sangat berperan dalam peningkatan mutu pelayanan di RS dg maksud menurunkan angka kejadian dan mengkoreksi sistem
PERBAIKAN E-REPOTING • Administrasi password ; jika lupa tidak tersedia fitur lupa password, sementara meminta reset password harus secara resmi • Entri data ; selesai melakukan entri data tidak tersedia kolom simpan yang tersedia hanya kolom kirim, sementara entrian harus selesai dikerjakan dan harus dikirim saat entri data • Jumlah SDM yang terbatas dan Sekretariat KKPRS harus bertanggung jawab dalam merespon permintaan RS • Laman Web Kemkes yang kadang mengalami gangguan ? ?
KESIMPULAN 1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan bentuk pelaporan IKPRS. 2. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS 3. Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk penguatan komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP; kompetensi SDM; Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan (peralatan medis). 4. Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari kasus yang sudah terjadi dari KKPRS. 5. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang diberikan 6. Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi risiko cidera. 7. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien
TERIMA KASIH
38
39
40
41
300 INSIDEN 281 250 200 150 100 50 81 49 22 10 0 Jatuh INSIDEN 67 49 Salah Obat Identifikasi 22 81 1 1 Salah Batal Pemeriksaan Salah Rute Tindakan Laboratoriu Injeksi m 10 1 11 26 10 2 Mesin HD Rusak Salah Diagnosa Infeksi 1 11 26 Miss. Salah Comunicatio Tindakan n 2 67 Dekubitus Jumlah 10 281
300 JENIS INSIDEN 281 250 200 150 130 86 100 65 50 0 JENIS INSIDEN KNC 65 KTC 86 KTD 130 Jumlah 281
TEMPAT PELAYANAN 300 281 250 200 150 113 100 64 38 50 10 0 Penyakit Dalam TEMPAT PELAYANAN 113 Saraf Bedah Anak 10 64 38 19 7 3 Kandunga Kulit & Jantung n Kelamin 19 7 3 2 Jiwa 2 3 5 1 7 Laborator Rawat ium Inap Anak Jalan 3 5 1 7 7 1 Mata THT 7 1 1 Radiologi JUMLAH 1 281
300 DAMPAK 281 250 200 167 150 105 100 50 8 0 DAMPAK Mati 8 1 Cidera Berat (Irreversibel) Cidera Ringan (Reversibel) 1 105 Tidak Cidera 167 Jumlah 281
- Matriks analisis risiko
- Keselamatan pasien rumah sakit
- Grading insiden keselamatan pasien
- Skp sasaran keselamatan pasien
- Sasaran keselamatan pasien kars
- Managemen resiko
- Tujuh langkah menuju keselamatan pasien
- Contoh analisis risiko kualitatif dan kuantitatif
- 6 sasaran keselamatan pasien
- Indikator mutu rumah sakit
- Pelaporan eksternal rumah sakit
- Seksyen 24 osha
- Kebutuhan keselamatan dan keamanan
- Metode ilmiah dan hakikat ilmu kimia
- Keselamatan komputer
- Rumus perhitungan tenaga perawat menurut depkes
- Pelayanan dan asuhan pasien (pap)
- Cara hitung insiden rate
- Cara hitung insiden rate
- Cara hitung insiden rate
- Cara menghitung insiden kumulatif
- Ukuran frekuensi penyakit
- Contoh soal point prevalence rate
- Teori domino heinrich
- Contoh metode penilaian kinerja critical incident
- Pencatatan dan pelaporan posbindu ptm
- Pencatatan dan pelaporan dalam pekerjaan sosial
- Siklus akuntansi biaya
- Contoh laporan segmen
- Tren pengungkapan internasional
- Makalah pelaporan segmen dan interim
- Penilaian dan pelaporan
- Skor markah pajsk
- Manajer dan lingkungan eksternal organisasi
- Apa yang dimaksud dengan hubungan internal
- Fiksasi eksterna
- Kontrol validitas internal dan eksternal
- Net map stakeholder proyek perubahan
- Stakeholder internal dan eksternal
- Peluang sdm
- Jelaskan kebaikan dan kelemahan sumber kandid eksternal
- Ppt pengembangan kurikulum
- Modalitas akademik bagi mahasiswa
- Definisi respirasi
- Ancaman persaingan industri
- Undang undang keselamatan kerja