PELAPORAN EKSTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS DAN

  • Slides: 45
Download presentation
PELAPORAN EKSTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS DAN EVALUASINYA Oleh: Dr. Yayan Gusman, AAAK

PELAPORAN EKSTERNAL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RS DAN EVALUASINYA Oleh: Dr. Yayan Gusman, AAAK Sekretariat Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Disampaikan pada: Workshop Keselamatan Pasien RS se-Provinsi Kalimantan Selatan Banjarmasin, 22 Maret 2017

SISTEMATIKA 1 Latar Belakang Tata 2 cara Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS Pembanding Sistem

SISTEMATIKA 1 Latar Belakang Tata 2 cara Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS Pembanding Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan 3 Pasien RS di negara lain 4 Evaluasi E- Reporting & Tantangan 2

1. LATAR BELAKANG • • • Kebutuhan informasi pasien safety belum terpenuhi Peralihan dari

1. LATAR BELAKANG • • • Kebutuhan informasi pasien safety belum terpenuhi Peralihan dari PERSI ke Kemkes Sistem belum berjalan optimal RS tidak melapor/respon rate rendah Data nasional insiden keselamatan pasien Sharing data untuk pembelajaran dan perbaikan sistem

Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional Aplikasi Pelaporan Patient Safety Ø Membuat laporan dengan membuka

Rumah Sakit Standar Prosedur Operasional Aplikasi Pelaporan Patient Safety Ø Membuat laporan dengan membuka alamat web aplikasi patient safety Ø Menggunakan username dan password yang sudah diberikan. Ø Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat dipertanggungjawabkan Ø Menyimpan data yang telah dilaporkan Ø Menjaga kerahasiaan data, username dan password Ø Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS

PENGUATAN e - Reporting LATAR BELAKANG TUJUAN UU RS No. 44 th 2009 PMK

PENGUATAN e - Reporting LATAR BELAKANG TUJUAN UU RS No. 44 th 2009 PMK 1691 tahun 2009 Umum : menurunkan tentang Keselamatan insiden & meningkatkan mutu Pasien di RS Khusus : bagi RS KMK no 535 tahun 2016 tentang Komite Terlaksananya sistem KPRS pelaporan, mengetahui akar Pedoman masalah, Keselamatan Pasien RS dan Pelaporan MANFAAT 1. Diperolehnya peta nasional angka insiden 2. Pembelajaran 3. Penetapan langkah – langkah praktis Keselamatan Pasien

2. Sistem Pelaporan IKPRS • Akses website KKPRS yaitu : http: //www. yankes. kemkes.

2. Sistem Pelaporan IKPRS • Akses website KKPRS yaitu : http: //www. yankes. kemkes. go. id • Klik Banner Patient Safety • Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diperhatikan yaitu: username dan password • Username yaitu kode Registrasi RS • Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email yanmedikwat@gmail. com • Short cut : http: //sirs. yankes. kemkes. go. id/sp 2 rs/p_safety

Permohonan Username dan Password Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS Subdit Pelayanan Medik dan

Permohonan Username dan Password Kepada Sekretariat Komite Keselamatan Pasien RS Subdit Pelayanan Medik dan Keperawatan Ruang 409 Lantai 4 Gedung B Kementerian Kesehatan RI Di Jakarta Email : yanmedikwat@gmail. com dan dibalas paling lambat 2 x 24 jam (hari kerja) Jika mengalami kendala Silahkan kontak di 08126703883 7

www. yankes. kemkes. go. id

www. yankes. kemkes. go. id

101

101

111

111

www. nrls. npsa. nhs. uk/report-a-patient-safety-incident 3. PEMBANDING PELAPORAN INSIDEN KPRS DI NEGARA LAIN 15

www. nrls. npsa. nhs. uk/report-a-patient-safety-incident 3. PEMBANDING PELAPORAN INSIDEN KPRS DI NEGARA LAIN 15

16

16

17

17

18

18

19

19

20

20

21

21

22

22

23

23

24

24

25

25

26

26

4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS Nasional Provinsi RS Kelas

4. EVALUASI PELAPORAN INSIDEN KPRS Ujicoba E-Reporting di 40 RS Nasional Provinsi RS Kelas A 12 2 RS Kelas B 2 14 RS Kelas C -- 4 14 20 RS Rujukan Jumlah + 6 RS Vertikal UPT KEMKES 1 Maret 2015 Launching saat Rakerkesnas Di Jakarta Sudah disosialisasikan untuk rs rujukan regional terpilih dan disampaikan ke Dinas Propinsi se Indonesia Bekerjasama dengan KKPRS dan KARS dalam keharusan semua RS melakukan e -reporting

Evaluasi Data Insiden Keselamatan Pasien RS secara online 2015 Dari data tahun 2015 yang

Evaluasi Data Insiden Keselamatan Pasien RS secara online 2015 Dari data tahun 2015 yang bisa diolah terkait keselamatan pasien ada 189 Insiden dari 279 laporan REKAPAN LAPORAN INSIDEN; RS ONLINE yang teregistrasi s/d Maret 2017 berjumlah 2640 RS Laporan yang masuk 58 RS, data 171 laporan 2016 § Dari data tahun 2016 yang bisa diolah terkait keselamatan pasien ada 588 Insiden dari 668 laporan insiden yang masuk sampai dengan Desember 2016

RS YANG SUDAH MELAKUKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SECARA ONLINE

RS YANG SUDAH MELAKUKAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN SECARA ONLINE

1% Total Keselurahan laporan insiden Tahun 2015 3% 3% 6% 27% 1 2 3

1% Total Keselurahan laporan insiden Tahun 2015 3% 3% 6% 27% 1 2 3 4 5 6 7 8 26% 30

Insiden Level 1 Tahun 2015 2% Insiden Level 2%31%Tahun 2015 11% 1 33% 11%

Insiden Level 1 Tahun 2015 2% Insiden Level 2%31%Tahun 2015 11% 1 33% 11% 5% 21% 3% 1 2 2 15% 3 4 4 11% 3 5 5 6 6 7 7 8 8 51% 33% Insiden Level 2% 2 Tahun 2015 2% 1% Insiden Level 4 Tahun 2015 4% 13% 1 25% 4% 1 2 3 3 4 4 5 21% 6 7 36% 4% 6% 2 31% 3% 8 48% 5 6 7 8 31

3% 3% Insiden Level 15%Tahun 2016 13% 76% 1% Insiden Level 3 Tahun 2016

3% 3% Insiden Level 15%Tahun 2016 13% 76% 1% Insiden Level 3 Tahun 2016 5% 11% 1 2 3 4 5 6 7 8 15% 53% 1%1% 1 2 3 4 5 6 7 8 3% Insiden Level 4 Tahun 3% 2016 12% 14% 65% 5% 7% Insiden Level 2 Tahun 2016 4% 15% 3% 4% 8% 1 2 3 4 5 6 7 8 7% 14% 49% 1 2 3 4 5 6 7 8 32

Insiden yang terjadi menurut penanggung biaya Penggunaan Biaya Tahun 2015 10% JKN Penggunaan Biaya

Insiden yang terjadi menurut penanggung biaya Penggunaan Biaya Tahun 2015 10% JKN Penggunaan Biaya 2016 Asuransi Swasta 1% 5% 17% JKN Asuransi Swasta Pribadi Lainnya 77% 90% 33

KEKUATAN E REPORTING • Data ; merupakan data nasional untuk insiden keselamatan pasien RS

KEKUATAN E REPORTING • Data ; merupakan data nasional untuk insiden keselamatan pasien RS (Pelaporan IKPRS UU RS) • E – reporting ; pengembangan sistem pelaporan secara online dan bersifat rahasia, dijamin keamanannya, anonim dan untuk membangun sistem, analisa data dan solusi untuk pembelajaran • Tim Keselamatan Pasien di RS sangat berperan dalam peningkatan mutu pelayanan di RS dg maksud menurunkan angka kejadian dan mengkoreksi sistem

PERBAIKAN E-REPOTING • Administrasi password ; jika lupa tidak tersedia fitur lupa password, sementara

PERBAIKAN E-REPOTING • Administrasi password ; jika lupa tidak tersedia fitur lupa password, sementara meminta reset password harus secara resmi • Entri data ; selesai melakukan entri data tidak tersedia kolom simpan yang tersedia hanya kolom kirim, sementara entrian harus selesai dikerjakan dan harus dikirim saat entri data • Jumlah SDM yang terbatas dan Sekretariat KKPRS harus bertanggung jawab dalam merespon permintaan RS • Laman Web Kemkes yang kadang mengalami gangguan ? ?

KESIMPULAN 1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan bentuk pelaporan

KESIMPULAN 1. Perlu membangun budaya Keselamatan Pasien ; salah satu nya dengan bentuk pelaporan IKPRS. 2. Perlu penyempurnaan terhadap sistem pelaporan Insiden Keselamatan Pasien RS 3. Rekomendasi dari hasil pelaporan adalah dengan berbagai bentuk penguatan komitmen pimpinan s/d SDM di RS; PNPK, SPO dan CP; kompetensi SDM; Pemenuhan sarana prasana dan alat kesehatan (peralatan medis). 4. Implementasi di lapangan dengan adanya solusi dan rekomendasi dari kasus yang sudah terjadi dari KKPRS. 5. Menitik beratkan sasaran keselamatan pasien & mutu pelayanan yang diberikan 6. Menyediakan lingkungan yg aman & efisien sehingga meminimalisasi risiko cidera. 7. Menciptakan budaya mau belajar dari laporan insiden keselamatan pasien

TERIMA KASIH

TERIMA KASIH

38

38

39

39

40

40

41

41

300 INSIDEN 281 250 200 150 100 50 81 49 22 10 0 Jatuh

300 INSIDEN 281 250 200 150 100 50 81 49 22 10 0 Jatuh INSIDEN 67 49 Salah Obat Identifikasi 22 81 1 1 Salah Batal Pemeriksaan Salah Rute Tindakan Laboratoriu Injeksi m 10 1 11 26 10 2 Mesin HD Rusak Salah Diagnosa Infeksi 1 11 26 Miss. Salah Comunicatio Tindakan n 2 67 Dekubitus Jumlah 10 281

300 JENIS INSIDEN 281 250 200 150 130 86 100 65 50 0 JENIS

300 JENIS INSIDEN 281 250 200 150 130 86 100 65 50 0 JENIS INSIDEN KNC 65 KTC 86 KTD 130 Jumlah 281

TEMPAT PELAYANAN 300 281 250 200 150 113 100 64 38 50 10 0

TEMPAT PELAYANAN 300 281 250 200 150 113 100 64 38 50 10 0 Penyakit Dalam TEMPAT PELAYANAN 113 Saraf Bedah Anak 10 64 38 19 7 3 Kandunga Kulit & Jantung n Kelamin 19 7 3 2 Jiwa 2 3 5 1 7 Laborator Rawat ium Inap Anak Jalan 3 5 1 7 7 1 Mata THT 7 1 1 Radiologi JUMLAH 1 281

300 DAMPAK 281 250 200 167 150 105 100 50 8 0 DAMPAK Mati

300 DAMPAK 281 250 200 167 150 105 100 50 8 0 DAMPAK Mati 8 1 Cidera Berat (Irreversibel) Cidera Ringan (Reversibel) 1 105 Tidak Cidera 167 Jumlah 281