KONSEP PATIENT SAFETY Tujuan Pembelajaran Setelah pembelajaran ini
KONSEP PATIENT SAFETY
Tujuan Pembelajaran : Setelah pembelajaran ini, mahasiswa diharapkan mampu: 1. Mengetahui pengertian patient safety 2. Menjelaskan tujuan patient safety 3. Menjelaskan macam 2 insiden patient safety 4. Mengetahui indikator sensitif pelayanan kep 5. Mengidentifikasi 9 solusi live saving patient safety 6. Mengidentifikasi 6 sasaran patient safety 7. Menjelaskan pencatatan dan pelaporan insiden patient safety
Tujuan keselamatan pasien RS 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di RS 2. Meningkatnya akuntabilitas RS terhadap pasien dan masyarakat 3. Menurunnya kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di RS 4. Terlaksananya program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan KTD
Insiden Keselamatan Pasien 1. KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) – Adverse event : insiden yang mengakibatkan pasien cedera 2. Kejadian Sentinel : KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius 3. KNC (Kejadian Nyaris Cedera ) – Near miss, Close call : terjadinya insiden yg belum sampai terpapar ke pasien ( pasien tidak cedera) 4. KTC (Kejadian Tidak Cedera) – No harm incident : insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak timbul cedera 5. KPC (Kondisi Potensial Cedera) – Reportable Juni 2010 circumstance: kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum • KTD Tidak dapat dicegah (Unpreventable AE) terjadi insiden. • Contoh : Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff KTD Dapat dicegah/Tidak seharusnya terjadi AE) (Preventable 51
Contoh Insiden 1. KTD : Suatu KTD akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir 2. KNC : suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan 3. Sentinel : operasi pada bagian tubuh yang salah. 4. KPC : Alat defibrilator yg standby di IGD, tetapi kmd diketahui rusak ; ICU yg under staff 5. KTC : pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat
Contoh kejadian insiden keselamatan pasien • Operasi /amputasi salah sisi , salah orang • Salah pemberian jenis obat, salah dosis, • Salah tindakan • Tertinggal alat di dalam tubuh • Pasien jatuh di rumah sakit
Gambar alat tertinggal dalam tubuh
DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor 1. 12 -02 -04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya 2. 23 -04 -04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya 3. 28 -04 -04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya 4. 07 -06 -04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks RS Hermina, Bekasi Operasi caecar mengakibatkan luka & cacat Polda Metro Jaya 5. 11 -06 -04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya 6. 15 -06 -04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya 7. 24 -06 -04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat 8. 30 -06 -04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Polda Metro Jaya 9. 07 -07 -04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Medan cacat permanen Meninggal saat melahirkan Polda Sumatra Utara 10. 12 -07 -04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Seribu, Jkt Perbuatan tdk menyenangkan krn memulangkan pasien Polda Metro Jaya 11. 08 -07 -04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 12. 14 -07 -04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal operasi kanker payudara Polda Metro Jaya 13. 18 -07 -04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B 3 Raya, Sulawesi Utara Mabes Polri 14. 18 -07 -04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 15. 18 -07 -04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri 16. 18 -07 -04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
System Error/ PSI Invasive-Noninvasive Exam System Error em t Sys Doctor Medical Institute Of Medicine (2000) Patient TO ERR IS HUMAN Treatment Building a Safer Health System AEpasien mati karena Insiden “Setiap tahun 98. 000 Keselamatan Pasien” edis M u n t a u üM ndar Y a is üSt B/EBM is/Klin Nursing üKB dit Med skep care üAu ndar A a üSt M üTQ O üIS b. . . System üDs Error Surgical System Error 101
Pasien tidak terpapar Near Miss (KNC - Error, diket, dibatalkan (prevention) Proses of Care Error -Kesalahan proses -Dpt dicegah -Pelaks Plan action tdk komplit -Pakai Plan action yg salah -Krn berbuat : commission -Krn tidak berbuat : omission Tidak cedera No Harm Event (KTC - Dpt obat “c. i. ”, tdk timbul (c - Dpt obat “c. i. ”, diket, beri an (mitigation) Pasien terpapar Pasien cedera (Preventable) Adverse Event (KTD Kejadian Sentinel 111
Significant potential for harm situation Tidak ceder a Reportable circumstance KPC Kondisi Potensial Cedera Proses of Care Non Error Pasien terpapar Pasie Adverse Event n KTD ceder (Unpreventable) -Tidak Dpt a dicegah -Unpreventable 121
O H W ty fe e a d S Sli nt tie a P IRELAND: Failure to detect an excessively high blood calcium level USA: Failure to communicate diagnosis of spinal cancer leading to delay treatment MEXICO: Fetal distress & untreated neonatal jaundice causing brain damage UK: Leg operation MRSA. 4 years remain ill amputation thru knee UK: A chemotherap (Vincristine) inc administered in his spine instea 131
WHO : Nine Life-Saving Patient Safety Solutions 1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look. Alike, Sound-Alike Medication Names) 2. Pastikan Identifikasi Pasien 3. Komunikasi secara Benar saat Serah Terima/Pengoperan Pasien 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar 5. Kendalikan Cairan Elektrolit Pekat (concentrated) 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan 7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube) 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai 9. Tingkatkan Kebersihan Tangan (Hand hygiene) untuk WHO Patient Safety 141
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip (Look. Alike, Sound-Alike Medication Names). NORUM membingungkan staf, adalah salah 1 sebab paling sering kesalahan obat - Solusi NORUM ditekankan pada penggunaan protokol untuk kurangi risiko & pastikan terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yg dicetak lebih dulu, maupun pembuatan resep secara elektronik. 2. Pastikan Identifikasi Pasien. - Gagal / salah identifikasi pasien sering mengarah ke salah obat, transfusi, pemeriksaan; pelaksanaan prosedur yg keliru 151
- Gap komunikasi saat serah-terima / pengoperan pasien - Antar unit-unit, dalam / antar tim pelayanan - Terputusnya kesinambungan layanan, pengobatan tdk tepat, cedera pasien. - Rekomendasi : perbaiki pola serah terima pasien, protokol untuk informasi yg bersifat kritis 4. Pastikan Tindakan yang benar pada Sisi Tubuh yang benar. - Penyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah - Sebagian besar akibat dari miskomunikasi / tidak ada informasi / informasi-nya tidak benar. - Tidak ada atau kurangnya proses pra-bedah yang distandardisasi - Rekomendasi : proses verifikasi prabedah, beri tanda pada sisi 161
risiko - cairan elektrolit pekat untuk injeksi khususnya adalah berbahaya. - Rekomendasi buat standardisasi dari dosis, unit ukuran dan istilah - Cegahan kebingungan tttg cairan elektrolit pekat yg spesifik. 6. Pastikan Akurasi Pemberian Obat pada Pengalihan Pelayanan. - Kesalahan medikasi terjadi paling sering pada saat transisi / pengalihan. - Rekonsiliasi (penuntasan perbedaan) medikasi = suatu proses yg didesain utk cegah salah obat (medication errors) pada titik-titik transisi pasien. - Rekomendasi: ciptakan suatu daftar paling lengkap & akurat dari seluruh medikasi yang sedang diterima pasien (home 171
7. Hindari Salah Kateter dan Salah Sambung Slang (Tube). -Slang, kateter, & spuit (syringe) yg digunakan hrs didesain agar mencegah kemungkinan terjadinya KTD, penyambungan spuit & slang yg salah, pemberian medikasi / cairan melalui jalur yang keliru. - Rekomendasi : perhatian atas medikasi secara detail bila sdg mngerjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya slang yg benar), & bilamana menyambung alat-alat ke pasien (misalnya gunakan sambungan & slang yg benar). 8. Gunakan Alat Injeksi Sekali Pakai. - Penyebaran dari HIV, HBV, HCV, krn reuse jarum suntik - Rekomendasi : melarang pakai ulang jarum, pelatihan periodik ttg prinsip-prinsip pengendalian infeksi, edukasi terhadap pasien & keluarga ttg penularan infeksi melalui darah; dan praktek jarum sekali pakai yg aman. 181
9. Tingkatkan Tangan Bersih (Hand hygiene) untuk Pencegahan Infeksi Nosokomial. - Setiap saat lebih dari 1, 4 juta orang di seluruh dunia menderita infeksi yg diperoleh di RS 2 - Tangan bersih yg efektif = prevensi primer utk hindari masalah ini. - Rekomendasi : mendorong implementasi penggunaan cairan alcohol-based hand-rubs, tersedianya sumber air pada semua kran, pendidikan staf ttg teknik tangan bersih yg benar; petunjuk mengingatkan penggunaan tangan bersih di tempat kerja; & pemantauan kepatuhan 191
Contoh Salah Satu Solusi NORUM : Nama Obat Rupa & Ucapan Mirip (LASA) 20
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS International Patient Safety Goals
1. Ketepatan identifikasi Pasien • Kebijakan tentang identitas pasien Ø Rumah sakit membuat kebijakan penulisan identitas pasien Ø Pemakaian gelang identitas untuk pasien, foto • Panduan identifikasi Ø Kapan identifikasi harus dilakukan • Bagaimana cara mengidentifikasi Ø Dengan pertanyaan terbuka Ø Dengan mencocokkan gelang pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif Beberapa teknik komunikasi efektif : q Komunikasi verbal Terapkan TBAK ( Tulis Baca ulang Konfirmasi) q Teknik SBAR (Situation – Background Assessment – Recommendation ) Teknik ini berlaku untuk semua petugas saat melakukan pelaporan/serah terima tugas
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai • Rumah sakit membuat daftar obat yang perlu diwaspadai • Kebijakan tentang penggunaan obat yang perlu diwaspadai • Penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi • Sign In • Time out • Sign out • Evaluasi kepatuahan
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 1. Five moment cuci tangan 2. 6 langkah cuci tangan 3. Evaluasi kepatuhan cuci tangan
6. Pengurangan Resiko Jatuh • • Kebijakan internal tentang pengurangan resiko jatuh Assesment resiko jatuh (assesment untuk anak, assesment untuk dewasa, assesment untuk jiwa, assesment untuk pasien rawat jalan) Penanganan terhadap pasien yang mempunyai resiko jatuh (Pemakaian gelang, Pemberian tanda, penempatan pasien, pemasangan restrain, monitoring) Evaluasi pelaksanaan pengurangan resiko jatuh • •
SISTEM PELAPORAN
29
- Slides: 29