ANALISIS PELAPORAN INSIDEN dr Luwiharsih MSc Komisi Akreditasi

ANALISIS PELAPORAN INSIDEN dr. Luwiharsih, MSc Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Curiculum vitae dr Luwiharsih, MSc Tempat & tgl Lahir : Pati, 28 April Jabatan sekarang : • Ka Bidang Diklat KARS 2011 – 2014 • Ka Divisi Mutu PERSI 2012 – 2015 Pendidikan • SI FK Unair • SII Pasca Sarjana UI Pengalaman Kerja o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS mulai tahun 1995 sd sekarang o Direktur RSK Sitanala Tangerang 2007 – 2010 o Ka Sub Dit RS Pendidikan 2005 – 2007 o Ka Sub Dit RS Swasta 2001 – 2005 o Ka Sub Dit Akreditasi RS 1995 - 2001 risk manj 10 -11 juni 2014 2

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3. Kejadianalisis bila terjadi 4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA dr Luwi - PMKP 10 des 2013 3

YANG HARUS DILAKUKAN RS • Penyusunan Panduan Pelaporan IKP RS - definisi sentinel (+) - Tata cara melakukan RCA (+) • Bila ada kejadian sentinel lakukan RCA • Melakukan tindak lanjut (redesign) terhadap hasil RCA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Definisi Sentinel 1. Permenkes 1691/2012 tentang Keselamatan Pasien Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius Definisi secara umum 2. Setiap rumah sakit agar menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangnya : a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh: bunuh diri, salah obat dan meninggal, dapat infeksi di RS dan meninggal) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Definisi Sentinel b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya e. Lainnya. . Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KEJADIAN SENTINEL q Kejadian yang jelas-2 terpisah dari kondisi pasien q Umumnya mencerminkan defisiensi/kelemahan sistem dan proses di dalam rumah sakit q Mengakibatkan hal-hal yang seharusnya tidak terjadi pada pasien Komisi Akreditasi Rumah Sakit

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP. 7. Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yg tdk diinginkan maupun variasi dari data tersebut Elemen Penilaian PMKP. 7. 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO. 7, EP 3) advers effect 4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO. 7. 1, EP 1) advers event 5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis 6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis 7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis outbreak infeksi dr Luwi - PMKP 10 des 2013 8

Lihat PMKP 3. 1 IAK 6 (kesalahan 1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan medikasi dan KNC) & IAK 10 (data jika terjadi penyimpangan surveilance PPI) trend meningkat, tingkatan, pola atau lakukan analisis kecenderungan dari KTD Dokumen regulasi Panduan pelaporan IKP RS 2. Semua reaksi transfusi, Masukan di panduan pelaporan IKP jika terjadi di rumah sakit, bahwa reaksi transfusi harus dilaporkan dianalisis juga sbg IKP Lakukan koordinasi pelaporan dengan Bank Darah RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

3. Semua reaksi obat tidak Masukan di panduan pelaporan IKP diharapkan yang serius, bahwa reaksi obat harus dilaporkan jika terjadi sesuai definisi juga sbg IKP yang ditetapkan rumah Lakukan koordinasi pelaporan sakit, dianalisis (lihat juga dengan IFRS (Laporan MESO) MPO. 7, EP 3) 4. Semua kesalahan obat Masukan di panduan pelaporan IKP (medication error) yang bahwa kesalahan obat (medication signifikan dianalisis (lihat error) harus dilaporkan juga sbg IKP juga MPO. 7. 1, EP 1) Pengertian kesalahan obat lihat di buku Tanggung Jawab Apoteker dalam keselamatan pasien-Kemkes Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Semua ketidakcocokan Masukan di panduan pelaporan IKP (discrepancy) antara bahwa ketidakcocokan (discrepancy) diagnosis pra dan pasca antara diagnosis pra dan pasca operasi dianalisis operasi harus dilaporkan juga sbg IKP 6. KTD atau pola KTD selama Masukan di panduan pelaporan IKP sedasi moderat atau dalam bahwa KTD atau pola KTD selama dan anestesi dianalisis sedasi moderat atau dalam dan anestesi harus dilaporkan juga sbg IKP Termasuk kejadian anestesi di Poli gigi, IGD dan unit lainnya. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Kejadian lainnya yang Tetapkan kejadian KTD lainnya ditetapkan oleh rumah yang harus dilaporkan di sakit dianalisis misalnya outbreak infeksi Ketentuan agar dimasukan di dalam buku Panduan Pelaporan IKP RS Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Standar PMKP. 8. Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events) Elemen Penilaian PMKP. 8. 1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC 2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO. 7. 1, untuk KNC obat/medikasi) 3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC. (lihat juga MPO. 7. 1, untuk KNC obat/medikasi) 4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga MPO. 7. 1, EP 3) Dokumen regulasi : Panduan Pelaporan IKP RS dr Luwi - PMKP 10 des 2013 13

BUKU ACUAN KTD dan KNC obat uwi 14 -15 Agustus 2014 14

Indeks medication errors untuk kategorisasi errors (berdasarkan dampak) Error No error Kategori A Hasil Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC) Error, no B harm Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC) C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC) D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien (KTC)

medication error sesuai dampak Error, harm Kategori E Hasil Terjadi kesalahan, hingga tx dan intervensi lanjut diperlukan &kesalahan ini memberikan efek yg buruk yg sifatnya sementara (KTD) F Terjadi kesalahan & mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di RS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD) G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD ) H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh syok anafilaktik (KTD) Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)

Tipe medication Keterangan errors Unauthorized Obat yang terlanjur diserahkan kepada pasien padahal drug diresepkan oleh bukan dokter yang berwenang Improper Dosis, strength atau jumlah obat yang tidak sesuai dose/quantity dengan yang dimaksud dalam resep Wrong dose Penyiapan/formulasi atau pencampuran obat yang tidak preparation sesuai method Wrong dose Obat yang diserahkan dalam dosis dan cara pemberian form yang tidak sesuai dengan yang diperintahkan di dalam resep uwi 14 -15 Agustus 2014 17

Tipe medication errors Wrong patient Omission error Extra dose Prescribing error Wrong administration Technique Wrong time Keterangan Obat diserahkan atau diberikan pada pasien yang keliru yang tidak sesuai dengan yang tertera di resep Gagal dalam memberikan dosis sesuai permintaan, mengabaikan penolakan pasien atau keputusan klinik yang mengisyaratkan untuk tidak memberikan obat yang bersangkutan Memberikan duplikasi obat pada waktu yang berbeda Obat diresepkan secara keliru atau perintah diberikan secara lisan atau diresepkan oleh dokter yang tidak berkompeten Menggunakan cara pemberian yang keliru termasuk misalnya menyiapkan obat dengan teknik yang tidak dibenarkan (misalkan obat I. M diberikan I. V) Obat diberikan tidak sesuai dengan jadwal pemberian atau diluar jadwal yang ditetapkan uwi 14 -15 Agustus 2014 18

PMKP 6, 7, 8 SENTINEL RCA KTD MERAH & KUNING RISK GRADING KNC LUWI 21 April 2014 BIRU & HIJAU INVESTIGASI SEDERHANA

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1) TK RIKS Deskripsi Dampak 1 Tdk significant Tidak ada cedera 2 Minor • • 3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek • Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit • Setiap kasus yg meperpanjang perawatan 4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit 5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit Cedera ringan , mis luka lecet Dapat diatasi dng P 3 K dr Luwi - PMKP 10 des 2013 20

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI TINGKAT RISIKO 1 2 3 4 5 DESKRIPSI Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali) Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali) Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali) Sering/Likely (beberapa kali/tahun) Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan) SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY dr Luwi - PMKP 10 des 2013 21

Probabilitas Tak Significant 1 MINOR 2 Moderat 3 Mayor 4 Katatrospik 5 Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) 5 Moderat Tinggi Ekstrim Sering terjadi (bbrp kali/tahun) 4 Moderat Tinggi Ekstrim Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali) 2 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali) 1 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim dr Luwi - PMKP 10 des 2013 22

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko LEVEL/BANDS TINDAKAN EKSTREM (SANGAT TINGGI) Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur RS HIGH (TINGGI) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top manajemen MODERATE (SEDANG) Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko LOW (RENDAH) Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin dr Luwi - PMKP 10 des 2013 23

CONTOH • Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang lalu • Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien • meninggal • Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah • terjadi kurang 2 tahun yang lalu • Skoring risiko : 5 X 3 = 15 • Warna Bands : Merah (ekstrim) dr Luwi - PMKP 10 des 2013 24

ANALISIS KTD (PMKP 7) ANALYSIS Penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD X Semua reaksi transfusi X Semua reaksi obat X Semua kesalahan obat (medication error) X Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi X KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi X Outbreak infeksi X Komisi Akreditasi Rumah Sakit RISK GRADING TINDAKAN RCA INVESTI GASI SEDERHA NA

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : Rekomendasi : Penanggung jawab Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal : Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ____________ Tanggal mulai Investigasi : Tanda tangan : ____________ _ Tanggal selesai Investigasi : Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : _____ YA/TIDAK Tanggal : ________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Komisi Akreditasi Rumah Sakit

CONTOH 1 • Pasien setelah dilakukan fisioterapi penyinaran dengan alat, terjadi luka bakar grade 1 • Fisioterapis adalah tenaga yg baru bekerja 1 bulan • Nilai Dampak = 3, karena cedera sedang • Nilai probilitas = 2, karena kejadian jarang sekali terjadi 2 -5 tahun sekali • Skor risiko = 3 X 2 = 6 • Warna bands = hijau investigasi sederhana Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU Penyebab langsung insiden : • • Peralatan/sarana/prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer Petugas : fisioterapi kurang memahami penggunaan alat Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : • Peralatan/sarana/prasarana : Pemeliharaan alat tidak ada, alat belum di kalibrasi • Manajemen (diklat) : pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak dilakukan orientasi, kredensial dan training Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal : Semua tenaga staf klinis baru harus dilakukan kredensial dan orientasi Secara berakala harus dilakukan diklat penyegaran Bg pelayanan medis dan diklat 10 Juni 2014 Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal : • Training penggunaan alat bagi fisioterapis baru • Monitoring kinerja profesi Atasan langsung 10 Juni 2014 Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit Nama : ____________ Tanggal mulai Investigasi : Tanda tangan : ____________ _ Tanggal selesai Investigasi : Manajemen Risiko : Investigasi Lengkap : _____ YA/TIDAK Tanggal : ________ Diperlukan Investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Band Merah dan Kuning Komisi Akreditasi Rumah Sakit

WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN? • Program RCA adalah bagian dari Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien • Berdampingan dengan “laporan kejadian”, pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan dalam rangka strategi menejemen risiko organisasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR) Investigasi Analisis Immediate Cause Root Cause Komisi Akreditasi Rumah Sakit SOLU SI Pembelajaran improve (PDSA)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

KAPAN PERLU DILAKUKAN RCA ? • Bila ada kejadian sentinel • Bila hasil matrix grading, band risiko nya berwarna merah & kuning Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Apakah Root Cause itu ? Akar masalah (Root Cause) Akar atau isu fundamental, adalah titik awal dimana bila pada titik tersebut diambil suatu tindakan (pencegahan) maka peluang terjadinya insiden berkurang Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Root Cause Analysis • Proses terstruktur yg menggunakan metode analitik yg dikenal • Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara yg obyektif untuk mengungkap faktor kausal yg menyebabkan insiden keselamatan pasien • Belajar bagaimana mencegah insiden serupa terjadi lagi, bukannya menerapkan sikap menyalahkan Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INVESTIGASI 1. Mengkaji ulang laporan kasus insiden • Mencatat ringkasan kejadian sec kronologis & identifikasi masalah • Catat staf yg terlibat • Tentukan siapa yg akan diinterview 2. Batasi masalah Bagian mana dalam proses pelayanan yang akan diteliti tergantung kondisi pasien, kapan dimana insiden terjadi. Mis. Insiden perdarahan post operasi pasien meninggal 2 minggu kemudian. . Investigasi difokuskan pada : • Persiapan operasi • Durante operasi • Pengawasan pasca operasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

1. Immediate Cause/Proximate Cause (Penyebab Langsung) Kejadian 2 termasuk kondisi 2 yg terjadi sebelum suatu dampak yg tidak diharapkan (undesired outcome), yang secara langsung menyebabkan kejadian tersebut 2. Underlying Cause Root Cause (Akar masalah) Satu dari multipel faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasi) yg berkontribusi menyebabkan penyebab langsung dan jika dieliminasi, atau di modifikasi dapat menvegah KTD dikemudian hari Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FLOW CHART INSIDEN Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Mulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung • Mengapa terjadi penyebab langsung ? Sistem dan proses mana yang me latarbelakangi penyebab langsung ? • Penggalian data lebih kepada sistem BUKAN fokus kepada human error • Penggalian harus diteruskan sampai tidak dapat lagi diidentifikasi penyebab lain DISEBUT AKAR MASALAH • Masalah pada tahap ini Tim Investigator sering cenderung berhenti setelah mengidentifikasi penyebab langsung dan tidak digali lebih dalam Komisi Akreditasi Rumah Sakit

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 3. APA YANG TERJADI …. ? 4. BILAMANA …. . ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Prinsip 2 Pelaksanaan RCA • Focus pada problem solving • Focus pada systems & process, bukan pada individu • Fair, teliti dam effisien Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Perbedaan Akar Masalah dan Faktor Kontribusi Jika jawaban pada 3 pertanyaan diatas “TIDAK” AKAR MASALAH Jika salah satu dari jawaban diatas masih ada jawaban “YA” FAKTOR KONTRIBUSI Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Contoh : Medication error PENYEBAB LANGSUNG AKAR MASALAH Salah label produk Problem komunikasi Salah identifikasi Training staf tidak adequat Teknik pemberian obat tidak tepat Kompetensi assessmen buruk Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH-LANGKAH RCA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21 STEP RCA (JCI) STEP 1 Organize Team STEP 2 Define the problem STEP 3 Study the problem STEP 4 Determine what happened STEP 5 Identify contributing Process Factors STEP 6 Identify other contributing Process Factors STEP 7 Measure – collect and assess Data on Proximate and underlying Causes STEP 8 Design and implement immediate change STEP 9 Identify Which system are involved – The Root Causes STEP 10 Prune the list of Root Cause s STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships Komisi Akreditasi Rumah Sakit

21 STEP RCA (JCI) STEP 12 Explore and Identify Risk Reduction Strategies STEP 13 Formulate improvement Action STEP 14 Evaluate proposesd improvement Actions STEP 15 Design Improvement STEP 16 Ensure Acceptability of the Action Plan STEP 17 Implement The Improvement Plan STEP 18 Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success STEP 19 Evaluate Implementation of Improvement efforts STEP 20 Take Additional Action STEP 21 Communicate the Result Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF • Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management dan klinisi • Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden • Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA • Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu • Step 5: menetapkan Proses Incident Response Komisi Akreditasi Rumah Sakit

10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF • Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA • Step 7: memahami pertimbangan 2 Legal • Step 8: menetapkan hubungan dengan “Open Disclosure Process” • Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA • Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA VICTORIA – AUSTRALIA Komisi Akreditasi Rumah Sakit

IMRK LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS 1. Identifikasi insiden yg akan di investigasi 2. Tentukan tim investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi , Interview) 4. INVESTIGASI Petakan kronologis kejadian (Narratif chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) 5. Identifikasi masalah (CMP) (Brainstorming, brainwriting, Nominal Group Technique) 6. Analisis Informasi (5 why’s, Analisis Perubahan, Analisis penghalang, fish borne, dll 7. Rekomendasi dan Rencana kerja untuk improvement Komisi Akreditasi Rumah Sakit ANALISA IMPROVE

YANG PERLU DIPERHATIKAN 1. Melibatkan para klinisi • Libatkan para klinisi sejak awal • Tawarkan kesempatan untuk mengikuti pelatihan-pelatihan • Libatkan leader para klinisi • Kurangi rapat 2 dan schedule ketat untuk menyesuaikan komitment klinis mereka • Siapkan dengan baik setiap rapat sehingga berlangsung lancar dan singkat Komisi Akreditasi Rumah Sakit

YANG PERLU DIPERHATIKAN 2. Berikan edukasi/sosialisasi yang relevan Tailor to the needs of each group – misalnya : • Pemilik/Dewas – summary reports dan monitoring kemajuan pelaksanaan • Direktur RS – Tim investigasi, penandatangan laporan final dan suna pengurangan risiko • Komite Medis - menyediakan pendapat expert terkait dengan konteks klinis dan solusi yang efektif • Line managers – memberikan dukungan staf dan melaksanakan rekomendasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data & informasi 4. • Observasi • Dokumentasi • Interview Petakan Kronologi kejadian • Narrative Chronology, • Timeline, • Tabular Timeline, • Time Person Grid. RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH ( AAM / RCA ) 5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem ) • 6. 7. ( Brainstorming, Brainwriting ) Analisis Informasi • 5 Why’s, • Analisis Perubahan • Analisis Penghalang • Fish. Bone / Analisis Tulang Ikan Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement RCA : Root Cause Analysis

LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : _______________________________________________________________________ ____________________________________ TIM : Ketua : ___________________________________ Anggota : 1. ____________ 4. _____________ 2. ____________ 5. _____________ 3. ____________ 6. _____________ Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA TIDAK Apakah macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? ____________________ Tanggal dimulai __________ Tanggal dilengkapi _______________ RCA : Root Cause Analysis

Alasan suatu insiden harus diinvestigasi secara detil : • masalah serius / membahayakan pasien /RS • masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit atau organisasi yang lebih luas. AAM / RCA wajib dilakukan pada keadaan : q Semua kematian yang tidak diharapkan q Semua insiden yg diduga mengakibatkan cedera permanen, kehilangan fungsi atau kehilangan bagian tubuh Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Perlu orang yg expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius. (Terlatih dengan RCA) Idealnya Tim terdiri dari 3 4 orang, • Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit terhadap waktu investigasi. Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Tim ideal untuk investigasi insiden serius / Sentinel Event dapat terdiri dari : 1. Org yg expert dalam investigasi insiden dan analisis External expert, (mis. seorang yg tidak berlatar blkg medis) 2. Senior Management expert (mis: Direktur Medis, Direktur keperawatan) 3. Senior Clinical expertise (contoh: Direktur Medis atau Konsultan senior) 4. Seseorang yang mengetahui unit atau departeman dengan baik, walau orang tersebut tidak langsung terlibat insiden. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Observasi langsung Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal 2 yg berhubungan dengan insiden. • Dokumentasi Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi • Interviews Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil observasi dan data dokumentasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan sesegera mungkin. 1. Semua catatan medis (mis : cat keperawatan, medis, dll) 2. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis mis Xray, CT Scan) 3. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report) 4. Kebijakan & Prosedur (SOP) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Integrated care pathway yg berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan observasi 7. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden 8. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dll) 9. Daftar staf yg terlibat 10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian jaga, ada tidaknya staf yang terlatih, dll) Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam cara : 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu, cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan, praktek yg baik (good practice) dan masalah / CMP (care management problem) • Kapan digunakan Tabular Timeline ? • Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama • Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ? • Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good Practice dan masalah. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Nilai Positif : • Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk diagram sehingga mudah dibaca. • Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat. • Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format. • Nilai Negatif : • Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel dan dinamis Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FORM TABULAR TIMELINE WAKTU / KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN Good Practice MASALAH PELAYANAN RCA : Root Cause Analysis

Co h o t n WAKTU KEJADIAN 30 -7 – 2014, JAM 15. 00 KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent INFORMASI TAMBAHAN GOOD PRACTICE 4 – 8 – 2014, jam 09. 00 8 -8 – 2014/jam 14. 00 Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi MASALAH PELAYANAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi

• Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf, Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian. • Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian /insiden. Kapan menggunakan Time Person Grid ? • Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden • Berguna pada keadaan jangka pendek • Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk Komisi Akreditasi Rumah Sakit mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil

Bagaimana melengkapi Time Person Grid? • Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom • Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat • Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya • Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang terlibat Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Nilai positif: • Dapat digunakan pada waktu yang pendek • Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi • Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif • Nilai negatif: • Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek • Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada • Terfokus pada individu Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FORM TIMEPERSON GRID WAKTU/ STAF YANG TERLIBAT RCA : Root Cause Analysis

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) • Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. • Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP • Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. Prinsip dasar CMP : 1. Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan 2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada 3. adverse event Komisi Akreditasi Rumah Sakit

5. Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) • Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung Mis. - Kegagalan dalam observasi / tindakan - Penanganan yang tidak tepat - Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan - Kesalahan dalam menggunakan peralatan - Tidak mengikuti SOP - Kesalahan memberikan pengobatan • Beberapa tehnik / instrumen untuk mengungkapkan CMP : Brainstorming, Brainwriting, Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah 1 2 3 4 5 RCA : Root Cause Analysis Instrumen / Tools

Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause • 5 Why • Change Analysis • Barrier Analysis • Fish bone • Flow chart • Cause and Effect analysis Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dikenal juga sebagai why-why chart (Ammerman, 1998), lebih difokuskan pada pendalaman AAM / RCA sehingga investigator yang menggunakan teknik ini dapat mencari penyebab insiden keselamatan pasien lebih mendalam. Tujuan : Untuk secara konstan bertanya mengapa? Melalui lapisan penyebab sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Kapan menggunakan teknik ini? 1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan untuk mengidentifikasi : • Gejala (Symptom), • Proximate cause • Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau • Akar masalah (root cause). 2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun telah diketahui kemungkinan penyebab. Komisi Akreditasi Rumah Sakit

• Why – Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. • Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa RCA : Root Cause Analysis

FORM ANALISIS PERUBAHAN PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES RCA : Root Cause Analysis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

APA PENGHALANG PADA MASALAH INI APAKAH PENGHALANG DILAKUKAN ? Komisi Akreditasi Rumah Sakit MENGAPA PENGHALANG GAGAL ? APA DAMPAKNYA

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Fish Bone / Analisis Tulang Ikan Faktor Pasien Faktor Staf Faktor Tugas Faktor Komunikasi KET: Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor RCA : Root Cause Analysis Faktor Eksternal diluar RS Faktor Lingkungan Kerja Faktor Tim Faktor Organisasi & Manajemen

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS 1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RS Komponen a. Regulator dan Ekonomi b. Peraturan & Kebijakan Depkes c. Peraturan Nasional d. Hubungan dengan Organisasi lain 2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN Komponen Sub. Komponen Organisasi & Manajemen Kebijakan, Standar & Tujuan a. Struktur Organisasi b. Pengawasan c. Jenjang Pengambilan Keputusan a. Tujuan & Misi b. Penyusunan Fungsi Manajemen c. Kontrak Service d. Sumber Keuangan e. Pelayanan Informasi f. Kebijakan diklat g. Prosedur & Kebijakan h. Fasilitas & Perlengkapan i. Manajemen Risiko j. Manajemen K 3 k. Quality Improvement Administrasi Sistem Administrasi Budaya Keselamatan SDM a. Attitude Kerja b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf a. Ketersediaan b. Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang Berbeda c. Beban Kerja yang optimal Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA Komponen Desain dan Bangunan Lingkungan Perlengkapan Sub. Komponen a. Manajemen Pemeliharaan b. Penilaian Ergonomik c. Fungsionalitas a. Housekeeping b. Pengawasan Lingkungan Fisik c. Perpindahan Pasien antar Ruangan a. Malfungsi Alat b. Ketidaktersediaan c. Manajemen Pemeliharaan d. Fungsionalitas e. Desain, Penggunaan & Maintenanace Peralatan 4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM Komponen Sub. Komponen Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi Konsistensi b. Cepat Tanggap a. Kesamaan tugas antar profesi b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif b. Job Desc Jelas Respon terhadap Insiden Dukungan per group setelah insiden 5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF Komponen Sub. Komponen Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi b. Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi b. Stresor Mental: efek beban kerja beban mental c. Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS Komponen Sub. Komponen Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP b. Ketersediaan SOP c. Kualitas Informasi d. Prosedur Investigasi Ketersediaan & akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas b. Kalibrasi Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP 7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN Komponen Sub. Komponen Kondisi Personal Pengobatan Riwayat Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi a. Kepribadian b. Bahasa c. Kondisi Sosial d. Keluarga Mengetahui risiko yang berubungan dengan pengobatan a. Riwayat Medis b. Riwayat Kepribadian c. Riwayat Emosi Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik 8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI Komponen Sub. Komponen Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior b. Komunikasi antar Profesi c. Komunikasi antar Staf dan Pasien d. Komunikasi antar Unit Departemen Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

PRODUK DARI RCA ADALAH : ACTION PLAN Komisi Akreditasi Rumah Sakit

LANGKAH 7 AKAR MASALAH TINDAKAN RCA : Root Cause Analysis FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF

FMEA RCA • Proaktif – Proses spesifik • Reaktif – Kejadian spesifik • Diagram alur proses • Diagram kronologis • “Apa yang bisa terjadi? ” • “Apa yang telah terjadi? ” • Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem • Fokus pada kegagalan sistem • Mencegah kegagalan sebelum terjadi • Mencegah kegagalan muncul kembali Komisi Akreditasi Rumah Sakit

TERIMA KASIH Komisi Akreditasi Rumah Sakit