PATOLOGA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIO Crisis asmtica

PATOLOGÍA RESPIRATORIA URGENTE EN EL NIÑO

Crisis asmática aguda Tratamiento

Medicación inhalada < Efectos secundarios Organo diana Dosis mínimas Rapidez de acción

Depósito de fármacos en la vía aérea. Flujo inspiratorio ideal: 30 -60 L/min

Medicación inhalada. Sistemas

Medicación inhalada. Sistemas jo u l F s i p s in o i r o rat s o ad v le e s sm a is N t ú o e s ile ris c n s a c i át s e v gra

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador Niños más pequeños Disnea severa Llanto Nebulización incompleta 2 -10%

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Desventajas • Precisa flujos altos (6. 5 -8 L/min) (menor tamaño partículas). • Util a flujos lentos (5 -6 L/min) en laringitis • Desnaturalización de fármacos por calor

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Nebulizador. Ventajas • Coadministración con O 2 (necesario en crisis asmática) • Menor necesidad de supervisión • Seguridad derivada de su uso durante años

SISTEMAS DE INHALACIÓN. Inhalador presurizado (MDI)

Inhalador presurizado (MDI) Flujo mínimo efectivo: 20 L/min Tamaño partícula: 2 -4 μ 3 10%

Inhalador presurizado (MDI)

Inhalador presurizado. Ayudas a la inhalación

Cámaras de inhalación 1 -2 μ 3 18 -28 cm 30%

Cámaras de inhalación • • • Enlentecen el aerosol Evaporación propelente Depósito partículas grandes Menor depósito orofaringe Aumento partículas respirables

Cámaras de inhalación • Facilitan coordinación • Múltiples pulsaciones reducen eficacia • Eficiencia: – 1 disparo: 21%. – Varios disparos: 15%. • Retraso prolongado inhalación

Cámaras de inhalación. Tipos Camaras lactantes y niños pequeños: Volumen aproximado: 150300 m. L Cámaras de adultos y niños mayores: Volumen aproximado: 750 m. L Longitud variable: 10 -25 cm

Cámaras lactantes y niños pequeños Babyhaler Nebuchamber Aerochamber

Cámaras adultos y niños mayores Aeroscopic Volumatic Nebuhaler Fisonair Dynahaler

Cámaras. Compatibilidad Babyhaler 350 cc Beclotide®, Becloforte®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®, , Atrovent®, Seretide®, Plusvent® Nebuchamber 250 cc Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®, Buto-asma® 144 cc Universal Aerochamber

Cámaras. Compatibilidad Volumatic 750 cc Atrovent®, Becotide®, Becloforte®, Beglán®, Betamicán®, Betsuril®, Broncivent®, Decasona®, Inaspir®, Neblik®, Pulmictan®, Serevent®, Ventolin®, Plusvent® Nebuhaler 750 cc Fisonair Brionil®, Cetimil®, Pulmictán®, Terbasmín®, Pulmicort®, Cromoasma®, Buto-asma® 750 cc Universales 700 cc Aeroscopic

Cámaras de inhalación. Limpieza • Desmontar y limpiar con agua tibia jabonosa • Aclarar con agua templada o • Secar cuidadosamente • Al menos una vez por semana • Montar la cámara después de lavarla • Comprobar válvulas • Desechar si fisuras

Inhalador presurizado (MDI)

Asma. Nebulizador vs inhalador Eficacia similar Equivalencia: 1: 3 Salbutamol: 0. 5 cc nebulizado = 10 puff

¿Donde tratar la crisis de asma? CRISIS LEVES-MODERADAS ATENCION PRIMARIA HOSPITAL CRISIS GRAVES AP CRISIS GRAVES COMPLICACIONES NO RESPUESTA TTO HOSPITAL

Valoración clínica de la crisis Pulmonary Score (PS) Frecuencia respiratoria Puntuación Sibilancias Uso de músculos accesorios: ECM < 6 años 0 < 30 < 20 No No 1 31 – 45 21 – 35 Final espiración (estetoscopio) Incremento leve 2 46 – 60 36 – 50 Toda la espiración (estetoscopio) Aumentado Inspiración y espiración, sin 3 > 60 >50 Actividad máxima *Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el estetoscopio* apartado sibilancias con un 3.

Integración de PS y Sp. O 2 PS Sp. O 2 Leve 0– 3 > 94 % Moderada 4– 6 91 – 94 % Grave 7– 9 < 91 % En caso de discordancia, clasificar según el de mayor gravedad

Tratamiento de la crisis leve 1 tanda de ß 2 con cámara 2 - 4 pulsaciones Reevaluar en 15 ´ Responde PS < 4 Sp. O 2 > 94% No Responde ALTA ß 2 a demanda (2 -4 puls. ) dentro de un plan escrito Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß 2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

Tratamiento de la crisis leve 1 tanda de ß 2 con cámara 2 - 4 pulsaciones Reevaluar en 15 ´ Responde PS < 4 Sp. O 2 > 94% No Responde ALTA ß 2 a demanda (2 -4 puls. ) dentro de un plan escrito Prednisona: No se consigue mejoría mantenida - ß 2 antes de 4 h , Antecedente de crisis grave

Tratamiento de la Crisis moderada 3 dosis de 6 -8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)* ó 3 dosis de Salbutamol nebulizado 0, 15 mg/Kg (0. 03 cc/kg) (cada 20 ´) *Elección Reevaluar en 15 ´ Responde PS < 4 Sp. O 2 > 94% No Responde ALTA ß 2 a demanda (2 -4 puls. ) dentro de un plan escrito Prednisona 1 mg/Kg x 3 -5 días o hasta la resolución

Tratamiento de la Crisis moderada 3 dosis de 6 -8 pulsaciones de Salbutamol con cámara (cada 20´)* ó 3 dosis de Salbutamol nebulizado 0, 15 mg/Kg (0. 03 cc/kg) (cada 20 ´) *Elección Reevaluar en 15 ´ Responde PS < 4 Sp. O 2 > 94% No Responde ALTA ß 2 a demanda (2 -4 puls. ) dentro de un plan escrito Prednisona 1 mg/Kg x 3 -5 días o hasta la resolución

Tratamiento de la crisis grave Oxígeno para Sp. O 2 > 94 % + 3 tandas Nebulización * Salb. 0, 15 mg/Kg (0. 03 cc/kg) + B. I. 250 (<6 a)-500 mg (>6 a) ó 3 tandas de 10 puls. ß 2 con cámara (cada 20´) + Prednisona 2 mg/Kg po ó IV *Elección

Tratamiento de la crisis grave Oxígeno para Sp. O 2 > 94 % + 3 tandas Nebulización * Salb. 0, 15 mg/Kg (0. 03 cc/kg) + B. I. 250 (<6 a)-500 mg (>6 a) ó 3 tandas de 10 puls. ß 2 con cámara (cada 20´) + Prednisona 2 mg/Kg po ó IV *Elección

NEUMONIA

FIEBRE, TOS ANTECEDENTES ANAMNESIS 1)SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Características de la tos Sibilancias, dolor torácico Dificultad respiratoria 2)SÍNTOMAS EXTRARRESPIRATORIOS Fiebre Cefalea, odinofagia, anorexia Mialgias, Conjuntivitis, Letargo Enfermedades respiratorias Enfermedades crónicas Edad, estación del año Riesgo aspiración CE. RGE Exposición a enfermos (TBC…) Guardería Antibióticos previos Contacto con animales Vacunaciones SOSPECHA NEUMONIA

SOSPECHA NEUMONIA EXAMEN FÍSICO Estado General Taquipnea (>50 rpm (2 -12 m); >40 rpm (1 -5 a); >20 rpm (>5 a) Tiraje Sibilancias Aleteo nasal Quejido Crepitantes Roncus Hipoventilación Matidez a la percusión Temperatura FC, FR Sat O 2 Rx Tórax ? NEUMONIA

NEUMONI A GRAVEDAD NO TRATAMIENTO AMBULATORIO SI INGRES O Mal EG, <6 M Deshidratación Dificultad respiratoria Hipoxemia (<92%) Rx Tórax Hemograma, PCR, Procalcitonina Hemocultivo Test rápidos (Ag neumocócico orina/líquido pleural, influenza)

SINDROME NEUMONICO ATIPICA-LACTANTE BACTERIANA VIRAL <3 m Chlamydia trachomatis >5 años M. pneumoniae Todas (<6 a) S. pneumoniae Todas (3 m-5 a) Múltiples Afebril, hipoxemia leve sibilancias, intersticial Gradual, febrícula ACP difusa, infiltrado difuso en Rx Abrupto, fiebre alta, toxicidad ACP focal, dolor torácico/abd Infiltrado focal en Rx Síntomas IVRA, ACP difusa, sibilancias, intersticial AZITROMICINA DOXICICLINA (>8 a) AMOXICILINA CEFUROXIMA CEFPODOXIMA AMOX-CLAVULANICO CEFOTAXIMA CEFTRIAXONA CLINDAMICINA, VANCOMICINA NO AB AB Amoxicilina Amox-Clav Azitromicina Cefuroxima Eritromicina Cefotaxima Ceftriaxona Vancomicina Clindamicina ATIPICA-NIÑO MAYOR Dosis (mg/kg/d)(f) Vía 80 -100 (3) 10 (1) día 1 5(1) días 2 -5 30 (2) 20 -40 (4) 200 -300 (4) 50 -100 (1) 40 -60 (4) 30 -40 (4) vo vo, iv iv iv

ESTRIDOR. OBSTRUCCIÓN RESPIRATORIA AGUDA

ETIOLOGIA • Infecciosa: • Mecánica: – Virus (Parainfluenza) – Bacterias (Hib) – Absceso • Cuerpo Extraño – Parálisis CV – Traumatismo – Térmica/cáustica • • Compresión Yatrogénica Alérgica Congénita

TRATAMIENTO • Permeabilidad VA • Adrenalina 1/1000 nebulizada: • Oxigenación/Ventilac 0. 5 mg/kg (máx. 5 mg) • Heliox (60 -80%) • Budesonida nebulizada: 2 mg/12 horas • Dexametasona vo/iv: 0. 15 -0. 30 mg/kg (1 -2 dosis)

ESCALA GRAVEDAD CRUP (TAUSSIG) Puntuación 0 1 2 Estridor No Leve Moderado Grave Retracción No Leve Moderado Grave ↓ moderada ↓ grave - Cianosis Ansioso Letárgico Entrada aire Normal Color Normal Consciencia Normal ↓ leve Intranquilo 3 Leve: <5; Leve-moderado: 5 -6; Moderado: 7 -8; Grave: >8

ESTRIDOR Cianosis Alteración conciencia SI Monitorización Vía aérea Oxígeno Adrenalina/Heliox NO Atragantamiento Bifásico NO SI Cuerpo Extraño

ESTRIDOR Manipulación vía aérea SI Estenosis Parálisis Cuerdas vocales SI Angioedema Anafilaxia Traumatismo Cáustico/Térmico NO Antecedentes Personales NO

ESTRIDOR Fiebre alta Aspecto tóxico SI Epiglotitis Traqueítis NO Fiebre Afonía Tos perruna NO SI CRUP Absceso periamigdalino Proceso expansivo

CRUP Leve Moderado Grave Dexametasona vo 0. 15 -0. 30 mg/kg Dexametasona vo/iv 0. 15 -0. 30 mg/kg Budesonida nebul 2 mg Adrenalina nebulizada 0. 5 mg/kg (máx 5 mg) Observación 2 h Ingreso

BRONQUIOLITIS

Bronquiolitis. Definición “Cuadro de rinorrea, fiebre, tos y dificultad respiratoria con crepitantes inspiratorios o sibilantes espiratorios” USA “Sibilantes” <24 meses UK “Crepitantes” <12 meses

Bronquiolitis. Etiología 7, 8% 6, 5% VRS 0, 7% Adenovirus 78, 2% Parainfluenza Gripe A Gripe B Carballal G y cols. J Med Virol 2001; 64: 167 -174

Bronquiolitis. Diagnóstico diferencial • • Asma Neumonía Malformaciones congénitas pulmonares Fibrosis quística Cardiopatía congénita Lesiones vía aérea Sepsis Acidosis metabólica severa

Bronquiolitis. Factores de riesgo • • Niños Prematuridad Enfermedad pulmonar crónica Cardiopatía congénita Fibrosis quística Tabaquismo paterno Bajo nivel socioeconómico

Cianosis Sat. O 2 <92% Historia de apneas Dificultad alimentación (<50%) BRONQUOLITIS INGRESO FR > 60 rpm Diagnóstico Incierto Distrés respiratorio severo

Oxigenoterapia Antibióticos (macrólidos) Fisioterapia Antivirales Broncodilatadores Β 2 agonistas Adrenalina Alimentación SNG Sueroterapia iv BRONQUOLITIS TRATAMIENTO Suero salino hipertónico 3% VM no invasiva Heliox Corticoides vo/ih Montelukast Adrenalina nebulizada + Dexametasona vo