PARCOURS PA Quels constats Quelles questionsQuelles constructions Quelles

PARCOURS PA Quels constats /Quelles questions/Quelles constructions/ Quelles données / Quels outils REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 1

Constats non exhaustifs Souhaits des PA de rester le plus longtemps possibles chez elles Personnes isolées augmentent ( et ++ les hommes) Quand vivent en couple , pb de l’épuisement du plus valide Insuffisance de prise en charge précoce des facteurs de risques de perte d’autonomie (insuffisance d’ HDJ ou de semaine gériatrique au regard des besoins , délais trop long pour cs mémoire etc…) Un accès au MG parfois difficile Précarité financière et reste à charge important pour PA en IDF Beaucoup d’outils dans la boite à outils mais complexité et parcours du combattant De nouvelles offres dans le paysage : résidences services Des technologies qui progressent très vite (objets connectés, plateformes de suivi et conseils médicalisés, télésurveillance. . Un accroissement des équipes mobiles Le développement de l’ambulatoire Des assurances et des caisses de retraites de + engagées REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 2

Constats SAAD SSIAD et HAD Des SAAD amenés à prendre des patients relevant du SSIAD et avec un modèle éco fragile Un turn over au sein des SSIAD, de plus en plus de PA dépendantes qui sortent difficilement des SSIAD et dont les besoins de nursing se conjuguent avec plus de soins techniques (et pb du modèle de rémunération actuel) mais aussi plus de décès. Patients non éligibles à une prise en charge par SSIAD du fait des modes de financements et répondant pourtant aux profils relevant des SSIAD Des troubles du comportement des PA qui augmentent Des patients non éligibles à l’HAD faute d’entourage Des patients devant sortir d’HAD du fait du modèle de financement mais pb de l’aval et des contrôles T 2 A Une zone de rupture réelle en l’absence d’articulation des modes de financement et des AAP de SSIAD renforcés…. REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 3

Constats EHPAD Entrée plus tardive en EHPAD et DMS qui se raccourcit Plus de Sd démentiels et plus de troubles du comportement Problématique des p. H vieillissantes avec des besoins hétérogènes Problématiques des maladies neuro dégénératives en croissance en lien avec allongement de l'espérance de vie et pas encore de réflexion aboutie sur étude de besoin et type de prise en charge Premiers recours, acteurs de la prévention de la perte d’autonomie du domicile , des mots qui désormais gravitent autour du mot EHPAD REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 4

Effectifs Age et Sexe Attention 2011 « petits effectifs » Effectif Age moyen % femmes Age moyen des hommes % femmes > 80 ans % hommes > 80 ans 2008 2009 102 349 194 369 84, 9 85 74, 4 74, 8 2010 80 272 85, 1 75 2011 28 036 85, 4 76, 6 2012 66 516 85, 8 74, 8 2013 99 450 85, 74 74, 35 86, 1 86, 2 86, 3 87 86, 9 81, 3 81, 5 81, 6 82, 2 82, 6 82, 5 83, 4 83, 6 84, 4 85, 1 86 86, 4 62, 4 63, 4 64, 5 67 68, 1 68, 2 REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 5

GMP des EHPAD issu des bases de validation PATHOS (déclaratif) Autonomie 2008 2009 2010 2011 2012 2013 GIR 1 Effectif en % 20 22 21 20, 7 20, 2 19, 5 GIR 2 32 33 34 35 34, 3 35, 8 GIR 3 14 14 14 15 15, 3 15, 7 GIR 4 20 18 18, 4 18, 2 GIR 5 7 7 6 6 6 5, 6 GIR 6 7 6 6 5 5, 8 5, 1 REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 6

Détails de certains états pathologiques et leur évolution Attention plus de démences mais aussi meilleur codage dans PATHOS car en 2008 à travers GIR plus de 52% Coupe PATHOS Nbre moyen de pathologies/patient HTA % Démence Troubles du comportement Etat dépressif Syndrome abdominal Insuffisance cardiaque Dénutrition Diabète 2008 2009 2010 2011 2012 2013 7, 7 52, 6 49, 4 39, 3 37, 8 37, 1 20, 4 15, 6 13, 6 7, 4 54, 4 51, 9 43, 4 39 20, 8 18, 4 14 7, 6 55, 9 53, 5 45, 2 41, 2 40, 3 20, 4 21, 6 14, 1 7, 7 56, 2 53, 4 46, 7 42, 4 42, 2 20, 7 23, 2 14 8 58, 8 54, 5 46, 7 39, 9 44, 3 21, 2 25, 2 15, 2 8 59 55 48, 2 38, 5 44, 3 20, 9 27, 3 15, 4 REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 7

Profil de soins et comparatifs USLD % USLD 2011 EHPAD 2012 EHPAD 2013 T 1 pronostic vital au quotidien T 2 équilibration surveillance rapprochée P 1 prise en charge psy de crise P 2 psychothérapie soutien réhabilitation R 1 rééducation intensive R 2 Rééducation allégée CH plaies pansements DG Diagnostic M 1 état terminal (lourd) M 2 état terminal S 1 surveillance 0, 65 0, 1 40, 7 8 9 8, 8 10, 6 2, 3 2 2, 1 48 4 27, 5 10, 7 7, 3 2, 6 3, 2 99 44 1, 6 21, 1 4, 3 4, 2 0, 4 1, 4 99 45, 8 1, 7 22, 9 4, 5 4, 7 0, 4 1, 5 98, 7 48, 8 1, 9 26, 1 4, 3 4, 6 0, 4 1, 4 99 REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 8

Constats SSR : • Faiblesse de la classification GME • Vigilance : programme PRADO et virage ambulatoire Perspectives : • Nouveaux patients (en amont de la chirurgie par ex ) • Rôle de premier recours sur certains territoires • Appui du secteur Médico social ( équipes mobiles) REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 9

CONTEXTE CONSTATS Complexité du parcours de santé de la PA : approche multidimensionnelle Diversité des acteurs à mobiliser (institutionnels, établissements de santé professionnels de santé, médicaux, médico-sociaux, privés publics, salariés, libéraux, encadrant, soignants, etc…) Cloisonnement des acteurs et réponses aux besoins en silo Insuffisance de coordination entre les différentes prises en charge sanitaires, sociales et médico-sociales, causes de rupture dans le parcours Utilisation non efficiente des fonds publics (repérage tardif, recours à l’hospitalisation, rupture de prise en charge, …). 10

Constats suite En France une boite à outil bien pleine et pas facile de tout comprendre et maitriser Des articulations difficiles entre l’existant l’historique et ce qui doit être désormais la norme Un diagnostic de territoire qui doit être partagé par tous les acteurs Une nécessité plus que jamais d’efficience dans un contexte financier contraint et une demande de prise en charge des PA qui s’accentue Une certitude pour les usagers : le repérage reste complexe, l’hétérogéneité des territoires persiste , les anticipations du point de vue de l’usager mais aussi des professionnels sont insuffisantes REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 11

Boite à outils Ex Filières gériatriques MAIA CLIC Coordinations gérontologiques Parcours PAERPA …… Comment s’y retrouver ? ? REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 12

Définition Filière gériatrique Filière: ce n’est pas qu’un établissement support mais c’est : Établissement support qui dispose d’un certain nombre de dispositifs Une structure d’accueil des urgences Un court séjour gériatrique Une unité de consultations et d’hospitalisation gériatrique de jour, Un SSR Gériatrique, Une USLD sur site ou par convention Une équipe mobile de gériatrie (EMG) selon les critères nationaux et régionaux + Partenariats et complémentarité à mettre en place avec tous les acteurs du territoire (professionnels libéraux, social, médicosocial, sanitaire y compris psychiatrie)

MAIA Dispositif intégré des outils communs entre les acteurs 1 territoire de couverture Les MAIA se développent selon six axes Trois mécanismes : la concertation (stratégique et tactique), le guichet intégré la gestion de cas Trois outils : l’outil standardisé d’évaluation multidimensionnelle des besoins de la personne suivie en gestion de cas, le plan de services individualisé élaboré par le gestionnaire de cas un système d’information partagé. REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 14

PAERPA : Personnes Agées En Risque de Perte d’Autonomie PAERPA , Parcours définition, population cible PAERPA Historique et contexte Qu’est ce que la démarche PAERPA, quels objectifs PAERPA les sites pilotes PAERPA les outils

DEFINITIONS Personnes âgées en risque de perte d’autonomie recouvre des personnes de 75 ans et plus pouvant être encore autonomes mais dont l’état de santé au sens de l’ OMS est susceptible de se dégrader pour des raisons d’ordre social et / ou médical Parcours parcours de soins : soins de premiers recours, hospitalisation évitable (urgences), HAD , SSR, USLD ; parcours de santé : parcours de soins articulé en amont avec la prévention primaire et sociale et en aval, avec l'accompagnement médicosocial et , social, le maintien et le retour à domicile ; parcours de vie : parcours de la personne dans son environnement : scolarisation, prévention de la désinsertion professionnelle, réinsertion, logement. . . Jeunes / personne âgée / Objectifs finaux de l’approche « parcours » : faire en sorte qu’une population reçoive les bons soins par les bons professionnels dans les bonnes structures au bon moment. Le tout au meilleur coût » 16

PAERPA France : 3ème plus haut niveau de l’OCDE en ce qui concerne les dépenses de santé par habitant donc nécessité de trouver le moyen d’optimiser l’efficience des soins Poids des dépenses de santé des PA : entre ¼ et la ½ des dépenses de santé Personnes âgées de plus de 75 ans : plus de 9% de la population Personnes âgées de plus de 75 ans en 2060: 12 millions Rapport HCAAM 2011 coordination entre les acteurs du système de soins, du secteur médico-social et du secteur social, améliorerait l’accompagnement des PA en risque de perte d’autonomie et serait source d’économies pour l’AM recommande la mise en place de projets pilotes organisant des parcours de santé à expérimenter sur quelques territoires et si leur évaluation favorable, généralisation Art. 70 de la LFSS 2012 : projets expérimentaux Art 43 de la LFSS 2013 : Financement 17

POPULATION CIBLE Chiffres (CNAMTS) - 85 % des PA de 75 ans et plus ont au moins une pathologie, - 57% sont en ALD, - 29% ont au moins une pathologie cardio vasculaire , - 33% ont été hospitalisés au moins une fois en 2010 dont 44% en urgences , pour une durée de 12 jours en moyenne 4 de facteurs majeurs d’hospitalisation ciblés - Iatrogénie - Dénutrition - Dépression - Chutes Associées le plus souvent à des pathologies d’organes comme Insuffisance cardiaque , BPCO, démences, ostéoporose fracturaire Beaucoup de ces hospitalisations pourraient être évitées par optimisation du DG et de la thérapeutique , par l éducation thérapeutique par une meilleure coordination entre professionnels 18

OBJECTIFS Objectifs de la démarche PAERPA Faire en sorte que les personnes reçoivent les bons soins par les bons professionnels, dans les bonnes structures, au bon moment, le tout au meilleur coût Optimiser le recours à une structure hospitalière et faciliter les sorties, par l’utilisation d’outils et de dispositifs spécifiques facilitant la coordination et le partage d’information Comment : En améliorant la coordination entre professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux du territoire

DISPOSITIFS OPERATIONNELS Pour atteindre ces objectifs, le schéma cible proposé s’organise autour de trois dispositifs opérationnels : la coordination clinique de proximité (CCP) la coordination territoriale d’appui (CTA) le développement d’outils de transversalité (type plan personnalisé de santé ou messagerie sécurisée) Une nécessité : la mobilisation des établissements de santé et médico-sociaux autour du suivi et de la gestion des transitions du parcours de santé des personnes âgées en risque de perte d’autonomie 20

Quels outils et moyens? La coordination clinique de proximité (CCP) Autour du médecin généraliste, coordonnateur du parcours de soins, la CCP est une équipe composée des professionnels de santé en ville intervenant autour de la personne infirmier (libéral ou coordonnateur de SSIAD), pharmacien et autres paramédicaux La CCP élabore un plan personnalisé de santé (PPS) si nécessaire Le plan personnalisé de santé (PPS) Plan d’actions formalisé à plusieurs, sous la responsabilité du médecin traitant, pour la mise en œuvre d’interventions pluriprofessionnelles. Implique le médecin traitant et au moins 2 autres professionnels. Il synthétise les coordonnées de la personne et des professionnels médicaux et sociaux impliqués ; les attentes de la personne, le plan de soins et le plan d’aide, avec les intervenants et les dates prévues pour les points d’étape La coordination territoriale d’appui (CTA) La CTA est une plateforme d’information et de gestion à destination des professionnels, des personnes âgées et de leurs aidants. Repose sur les systèmes de coordination et d’intégration existant sur le territoire (MAIA, CLIC, réseaux, filières, …) À la demande des professionnels de la CCP, la CTA permet l’activation des aides sociales, d’une expertise gériatrique en mobilisant la filière gériatrique de proximité

Quels leviers pour PAERPA ? Partage d’information standardisé et mutualisé, pour tous les acteurs Le compte rendu d’hospitalisation : Il est transmis au médecin traitant ou à la CCP dès sa sortie Le dossier de liaison d’urgence (DLU) : établi par le médecin coordonnateur d’EHPAD, transmis à l’hôpital en cas d’hospitalisation d’un résident Le volet de synthèse médicale (VSM) : établi par le médecin traitant, « photographie » de l’état de santé de la personne déposé dans le DMP le cas échéant Le dossier pharmaceutique (DP) : renseigné par le pharmacien d’officine, permet aux services d’urgence, de réanimation et de gériatrie de connaître les risques iatrogéniques de la personne et de mettre en oeuvre toutes les actions nécessaire (révision de l’ordonnance, éducation thérapeutique…).

9 TERRITOIRES PILOTES 230 000 PA de 75 ans et plus 1ère vague : 5 territoires sélectionnés pour mise en œuvre en septembre 2013 Centre (territoire du Lochois) Ile-de-France (territoire parisien) Lorraine (territoire nancéen) Midi-Pyrénées (territoire des Hautes-Pyrénées) Pays-de-la-Loire (territoire mayennais) 2ème vague 4 territoires sélectionnés pour mise en œuvre début 2014 Aquitaine (territoire de Bordeaux) Limousin (territoire corrézien) Nord-Pas-de-Calais (territoire du Valenciennois-Quercitain) Bourgogne Le Nord de la Nièvre Les projets pilotes s’appuient sur les dynamiques locales et sur les organisations et les acteurs existants. Pilotage ARS , appui de l’ANAP 23

Des outils d’information sécurisés Annuaire ou répertoire des ressources Cible : Usagers, professionnels, établissements, … Contenu : Coordonnées, caractéristiques, offre, disponibilité des acteurs et des structures, … Objectifs : Trouver le service ou la personne nécessaire à chaque instant du parcours Trajectoire – OU autre Outil d’aide à l’orientation au sein et entre les ES et ESMS Meilleure orientation de la personne vers les structures en assurant une transmission sécurisée des données des patients Systèmes d’information des équipes d’appui à la coordination Cible : ex les réseaux de santé les MAIA Contenu : Gestion des files actives, traçabilité des actions et de parcours, données d’évaluation 24

LEVIERS OUTILS Les messageries sécurisées (MSS) Cible : Tous les acteurs du territoire pilote Objectifs : Echanger les documents de référence (PPS, VMS, DLU, CRH) ou toutes informations jugées utiles pour les besoins de la prise en charge sanitaire et sociale de la PA (logique d’alerte, ciblage des informations à transmettre) Organisation : Nécessité de faciliter l’accès dans les structures, ouverture aux acteurs du secteur social La télémédecine Organisation : Téléconsultations de proximité (EHPAD, MSP/ Pôles de santé, Accès aux avis spécialisés), Téléstaffs (Expertise pluridisciplinaire dans les situations complexes, concertations entre acteurs (ex CCP), Télésurveillance (Recueil régulier d’information de surveillance dans le lieu de vie). 25

Construire un parcours en pratique Construire c’est : Connaitre son environnement : qui fait quoi et qui finance et quoi qui coordonne quoi Identifier l’ensemble des besoins dans son périmètre d’attractivité Identifier les complémentarités des acteurs et les zones de ruptures Identifier les besoins en professionnels et compétences au regard de publics accueillis Identifier les postes à mutualiser et les économies d’échelle Se rendre indispensable par tous les moyens en allant au devant des professionnels de sante mais aussi du domicile , en allant au devant des collectivités locales Connaitre les orientations des politiques publiques REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 26

Construire un parcours en pratique Construire c’est : Aller au devant du public en ouvrant l’EHPAD sur l’extérieur, en diversifiant son offre Développer ou créer une offre pour bilans diagnostiques Recueillir les demandes MG Développer de nouveaux partenariats via des actions culturelles via des activités physiques C’est développer les axes de prévention REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 27

Données à connaitre: Démographie des PA Démographie des professionnels Cartographie de l’offre globale de territoire (libérale , sanitaire, MS …) Pour les PA : cs gériatrique , cs mémoire, HDJ, différents dispositifs du plan Alzheimer et aussi les plateaux techniques de chirurgie ambulatoire L’état de sante et de dépendance de la population APA du domicile CG Situation des PA handicapées vieillissantes Coupes PATHOS PMSI Assurance maladie (ALD…)et consommation de soins Le niveau de précarité et de complexité sociale des publics idéalement Scope santé (HAS) Etudes différentes institutions etc REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 28

Télémédecine REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 29

Cadre juridique (HPST)…. La loi HPST 21 juillet 2009– Article 78 Forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication. Met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical. décret du 19 octobre 2010 : 5 types d’actes médicaux • téléconsultation : consultation à distance d’un patient • téléexpertise : Un professionnel de santé sollicite à distance l’avis d’un ou plusieurs professionnels médicaux • télésurveillance médicale : un professionnel de santé interprète à distance les données nécessaires au suivi médical • téléassistance médicale : un professionnel assiste à distance un autre professionnel pour la réalisation d’un acte • réponse médicale apportée dans le cadre de la régulation médicale. (centre 15) REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 30

En clair Dénomination de l’acte Personnes présentes sur le lieu d’exercice Moment de la réalisation de l’acte Activité réalisée Sur place A distance Téléconsultation Patient et professionnel de santé Professionnel médical En direct Consultation d’un professionnel médical Télé-expertise Professionnel médical En direct (visioconférence) En différé demande d’avis Avis d’expert pour diagnostic ou thérapeutique RCP/Staff Télésurveillance médicale Patient et éventuellement professionnel de santé Professionnel médical Eventuellement en différé Interprétation de données cliniques, biologiques ou radiologiques Téléassistance médicale Patient et professionnel de santé Professionnel médical En direct Aide d’expert pour l’accomplissement de l’acte médical

Encadrement des conditions de mise en œuvre : Droit commun Consentement libre et éclairé de la personne Echange d’informations entre professionnels participant à l’acte sauf opposition de la personne dûment informée Conditions garantissant : Authentification des professionnels Identification du patient Accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l’acte Inscription dans le dossier médical du patient éléments relatif à la réalisation de l’acte de TLM : compte rendu de réalisation de l’acte, actes et prescriptions médicamenteuses effectués, identité professionnels intervenant, date et heure de l’acte, le cas échéant incidents techniques REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 33

Principaux enjeux Equité dans l’accès aux soins avec notamment intervention plus rapide pour décision rapide ( ex AVC) Maintien d’une offre de premier recours notamment pour les spécialistes dans les régions en difficultés(démographie médicale) Amélioration de la prévention et qualité de vie notamment pour les maladies chroniques Réduction des hospitalisations évitables Réduction des transports ( personnes en EHPAD, détenus etc. . ) REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 34

Cadrage National 5 priorités + mature Imagerie PDS Prise en charge AVC Santé des détenus Prise en charge d’une maladie chronique : diabète, IRC ou - mature insuffisance cardiaque Accès aux soins dans les structures médico sociales et l’HAD REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 35

Ex de déclinaison des thèmes prioritaires recensés pour mise en œuvre Téléconsultations Avis psychiatrique (suivi) Avis dermatologique et notamment plaies chroniques Avis cardiologique Avis chirurgie orthopédique (suivi) Télé expertise / Visio conférences Staff gériatrie Cs Mémoire ( avis complexe, inclusions dans programme de recherche) Télésurveillance IRC /Diabète/ Insuffisance cardiaque REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 36

Télémédecine : En pratique REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 37

un projet en pratique Définir les besoins action numéro 1 Trouver le ou les répondants ( penser réseau FEHAP) Construire les procédures ( travail en équipe demandeur et répondant) Mettre les médecins traitants dans la boucle Former les professionnels , modifier les pratiques Informer les patients REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 38

Sur le plan technique Votre référent FEHAP : Jean François Goglin REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 39

Les 8 questions REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 40

Les 8 questions Fixe ou mobile? REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 41

Les 8 questions Quelles stations? REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 42

Les 8 questions Quels capteurs ? Caméra main ECG Tension artérielle REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 Oxymétre Température Glucomètre 43

Les 8 questions Quel réseau ? REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 44

Les 8 questions Quels logiciels ? REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 45

Télémédecine : financements REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 46

ART 36 LFSS 2014 Base art 36 LFSS 2014 Expérimentations retenues sur base cahier des charges Expérimentation pour 4 ans ( pour patients pris en charge en ville et en établissements médico sociaux) Financement dans le FIR A terme évaluation par HAS REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 47

Pour donner envie REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 48

Téléconsultation en pratique, coté patient Retour image Généraliste de l’EHPAD Visioconférence Spécialiste Infirmière de l’EHPAD Son Caméra main Patient Photo présentée par le Dr Espinoza, HEGP, lors du forum médecine e proximité du 9 Juin 2011 www. telegeria. fr REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 49

Téléconsultation en pratique, coté spécialiste Visioconference Visu lésion Accès dossier médical Rédaction compte rendu Archivage Photo présentée par le Dr Espinoza, HEGP, lors du forum médecine e proximité du 9 Juin 2011 www. telegeria. fr REUNION FEHAP BRETAGNE AVRIL 2015 50