Sagefemme de PMI quels liens avec quels partenaires

Sage-femme de PMI, quels liens avec quels partenaires : COMMENT ACCOMPAGNER UNE FEMME VICTIME DE VIOLENCES Mathilde Delespine

Contenu Appréhender la problématique des violences faites aux femmes ü Repérer une situation de violence ü Elaborer une prise en soin ü

Le repérage systématique • Parce que la grossesse est un moment privilégié • Parce qu’il est très difficile d’en parler spontanément • Parce que le silence n’est jamais un choix de la victime mais toujours un dictat que l’agresseur lui impose. • Pour briser la loi du silence et la solitude des victimes • Pour ouvrir une porte • Pour que la patiente sache que c’est un sujet médical • Pour réduire la tolérance des femmes, l’aggravation des risques et les conséquences profondes sur la personnalité →Poser clairement la question de l’existence de traumatismes antérieurs et/ou actuels, lors d’un entretien avec la femme seule

Expérimentation du repérage systématique • • • Parmi les 663 patientes ayant répondu de façon exhaustive, 244 ont déclaré avoir subi au moins une fois au cours de la vie au moins un type de violence, soit 36, 8%. 19, 6% seraient victimes de deux types de violences. Parmi elles 21, 3% expriment une souffrance et 12, 1% énoncent le souhait d’être aidées Les types de violences : • Verbale 32% (1/3) • Physique 22% (1/5) • Sexuelle 11% (1/10) • Excision 9, 2% • Eco 4, 5% • Mariage forcé ou contraint 1, 3%

Le repérage systématique : lutter contre les obstacles • La question de l’intrusion dans l’intimité • L’aménagement du temps de consultation ou d’entretien doit être anticipé • Se lancer pour lutter contre l’idée de fatalité quand une telle situation était mise à jour.

Stratégie de l’auteur vs stratégie de l’accompagnant Isoler la victime, la priver de ses ressources, de ses proches La dévaloriser, la déstabiliser Inverser la culpabilité Instaurer un climat de peur, terroriser, se présenter comme toutpuissant Assurer son impunité en recrutant des alliés Accompagner la victime, lui donner son soutien, son aide La valoriser, reconnaître son courage, ses capacités, sa résistance S'appuyer sur la loi et le droit, attribuer à l'agresseur la seule responsabilité La mettre en sécurité, mettre fin aux violences Résister, dénoncer et accompagner.

Distinguer le conflit de la violence Le conflit implique interaction, un débat - Il est à même d’entraîner une négociation et de faire évoluer les points de vue dans une relation d’égalité. La violence conjugale est un processus de domination au cours duquel l’un des deux conjoints installe et exerce une emprise sur l’autre en usant : «. . de tromperie, de séduction, de menaces, de contraintes ou de tout autre moyen à l’encontre de toute femme et ayant pour but et pour effet : ü ü ü de l'intimider, de la punir, ou de l'humilier, ou de la maintenir dans des rôles stéréotypés liés à son sexe, ou de lui refuser sa dignité humaine, son autonomie sexuelle, son intégrité physique, mentale et morale, ou d'ébranler sa sécurité personnelle, son amour-propre, sa personnalité, ou de diminuer ses capacités physiques ou intellectuelles. " (Définition de l’ONU). 7

Caractéristique d’un accompagnement d’une femme victime • • • N’identifie pas toujours la violence … Parfois absence de demande d’aide … … Mais nécessité de voir au-delà Conduite pro-active Positionnement bienveillant, accueil de la parole de la victime, savoir-être Ne pas répéter l’histoire traumatique Verbalisation, mettre des mots sur les symptômes Nécessité d’un cadre

La continuité des soins Prise en charge globale • Orientation vers une personne dénommée • Réseaux axés sur cette problématique « Un tel événement de vie non pris en compte • risque de réduire à néant les efforts faits par ailleurs sur d’autres facteurs de risque de la patiente. » →Réhabiliter la femme victime de violence dans une position de sujet acteur de sa vie

Orientation

Orientation : Accompagnement Juridique Centre National d’information sur les Droits des femmes et des Familles (CNIDFF) : réseau national de proximité spécialisé Institut National d’Aide aux Victimes et de Médiation (Inavem) : réseau d’associations généralistes d’aide aux victimes d’infraction pénales. 08 842 846 37 7 jrs/7 9 h-21 h →Point d‘Accès au Droit ou Maison de la Justice et du Droit avec permanences Commissariats de proximité : Brigades spécialisées, parfois Rd. V possibles + Psychologue et/ou travailleur social

Orientation : Accompagnement médicopsycho-social Fédération nationale solidarité femmes (FNSF) : réseau regroupant des associations féministes engagées dans la lutte contre toutes les violences faites aux femmes. Gère le service téléphonique national d’écoute 3919 Violences Femmes Info 7 jours/7 9 h-22 h (18 h WE) Consultations de soins spécialisés en psychotraumatologie Les unités médico-judiciaires (UMJ) : structures ambulatoires où sont réunis des experts de la médecine légale : Pôles de référence régionaux d'accueil des victimes de violences

Contacts Nationaux N° 3919 pour la violence conjugale wvw. solidaritefemme. org Viols-femmes-infos 0800 05 95 95 www. cfcv. asso. fr (5 jrs/7 9 h-19 h) AVFT (milieu professionnel) 01 45 84 24 24 www. avft. org Allo Enfance Maltraitée 119

Contacts Nationaux Courts-métrages pédagogiques + livrets d’accompagnements www. stop-violences-femmes. gouv. fr Informations sur le harcèlement sexuel www. stop-harcelement-sexuel. gouv. fr Association mémoire traumatique et victimologie www. memoiretraumatique. org Site du CNIDFF (juristes) www. infofemmes. com Site de l’institut de victimologie < Annuaire www. institutdevictimologie. fr/annuaire. php

Vignette Clinique Mme T 29 ans , IIP, Niveau bac, Ne travaille pas Pas d’ATCD médicaux, tabac (1 paquet/jour) et cannabis (15 joints/jour) 1ère grossesse : RAS, AN VB AT Grossesse actuelle : Parle de VC lors de la première consultation. 2ème consultation : Parle de grandes difficultés pour l’éducation de sa fille, nie les VC, parle de disputes et de difficultés financières

Vignette Clinique Mme V 30 ans, Niveau études sup, IP Lors de la question systématique : parle d’attouchements par un oncle Ne souhaite en parler à personne Troubles de la sexualité : dyspareunies, pas de désir et pas de plaisir A peur qu’il ne continue avec les filles de la famille

Vignette Clinique Mme B : 25 ans, IV P, IIIG, Niveau CAP, ne travaille pas Tabac 3 paquets/jour 1ère grossesse : VC physiques graves, AN VB AT 2ème grossesse : VC physiques graves, gémellaire sur DIU cuivre. RCIU sévères, refus d’H° : Acct 28 SA 3ème grossesse : RCIU diagnostiqué à 32 SA : refus d’H° Accouchement à 32 SA

Définition de la violence par l’OMS « La menace ou l’utilisation intentionnelle de la force physique ou du pouvoir contre soimême, contre autrui ou contre un groupe ou une communauté qui entraîne ou risque fortement d’entraîner un traumatisme, un décès, des dommages psychologiques, un mal développement ou des privations »

Définition de la violence par le Pr. Michel Debout « Doit être considéré comme violent tout comportement humain ayant pour objet ou pour effet 1 de détruire une (ou plusieurs) victime(s) ou du moins de l'atteindre dans son intégrité physique, psychologique, symbolique 2 avec ou non une composante sexuelle associée 3. » 1 Ayant pour objet ou pour effet = volontaire ou involontaire (exemple : accident de la voie publique) 2 Symbolique = atteinte pour ce que la victime représente (ex : violence sexiste, raciste, homophobe) 3 Une même violence, accompagnée d'une composante sexuelle a un effet spécifique sur la victime car elle met en cause l'intimité même de la personne

Définition des violences faites aux femmes par les Nations Unies « Tout acte de violence dirigé contre le sexe féminin, et causant ou pouvant causer aux femmes un préjudice ou des souffrances physiques, sexuelles ou psychologiques, y compris la menace de tels actes, la contrainte ou la privation arbitraire de liberté, que ce soit dans la vie publique ou dans la vie privée » (Déclaration de l'ONU sur l'Elimination de la violence contre les femmes – novembre 1993)

Epidémiologie Violences conjugales → Une femme sur dix (ENVEFF 2000) Chaque année 216 000 femmes âgées de 18 à 75 ans sont victimes de violences physiques et/ou sexuelles de la part de leur partenaire intime ancien ou actuel (1%). Parmi elles, 16% déclarent avoir déposé une plainte en gendarmerie ou en commissariat de police suite à ces violences. (ONDRP-Insee 2010 -13) ü → Tous les deux jours 1/2, une femme meurt (30% des homicides en France) En 2013 : 129 pour les femmes et 30 pour les hommes décédés dans le cadre de violences au sein du couple, 33 enfants sont décédés, tués par un parent ou beau-parent. ü Viols ou tentative de viol→ 86 000 femmes 18 -75 ans chaque année. Dans plus de 8 cas sur 10 (86%°, ces agressions ont été perpétrées par une personne connue de la victime. Dans environ 38% des cas, par le conjoint. Seules 10% des victimes ont porté plainte

Epidémiologie Agressions sexuelles → 20, 4% des femmes et 6, 8% des hommes âgés de 18 à 69 ans. (attouchements, tentatives de rapport forcé ou rapports forcés) au cours de leur vie. (INSERM-INED, 2006) MSF→ Environ 53 000 femmes adultes (hypothèse moyenne). Neuf victimes sur dix ont été excisées avant l’âge de 10 ans. (INED 2007) Milieu professionnel → 20 % (ENVEFF 2000) Espace public → 15% Mariage forcé 8000 adolescentes en sont menacées

Les différentes formes Psychologique ü Verbale → Créer une tension insupportable, maintenir un climat de peur et d’insécurité. ü Economique ü Administrative ü Physique ü Sexuelle ü

Les différentes formes Mutilations sexuelles féminines Mariage forcé

Les différents contextes Le couple La famille Le milieu professionnel Les espaces publiques La prostitution

Les mécanismes comportementaux de la violence Les mécanismes neurobiologiques ü Le vécu des femmes violentées ü Le cycle de la violence conjugale ü Les types de rupture dans la violence conjugale ü

Mécanismes neurobiologiques: Les 3 parties du cerveau : Cortex : langage, écriture, logique, temporalité, contextualité Système limbique : émotions Cerveau reptilien : fonctions vitales

Mécanismes neurobiologiques : Physiologie et modèle biologique du stress CORTEX préfrontal et cingulaire Voie lente ES Hippocampe Voie rapide Amygdale cérébrale Thalamus Evénèment Stressant REPONSE EMOTIONNELLE Médullosurrénale SNA adrénaline Corticosurrénale AHH cortisol

Mécanismes neurobiologiques : L’événement traumatique VOIE HAUTE < Les endorphines et des drogues kétamine likes (antagonistes des récepteurs NMDA*) coupent les voies efférentes de l’amygdale Amygdale cérébrale Thalamus REPONSE EMOTIONNELLE Médullosurrénale SNA Adrénaline +++ Corticosurrénale Absence de modulation par l’hippocampe > absence d’extinction de l’amygdale > survoltage > un court circuit de la réponse émotionnelle et voie haute DISSOCIATION anesthésie émotionnelle survoltage AHH Cortisol +++ *N-Methyl-D-aspartate

Mécanismes neurobiologiques : (!) Violence (!) → stress extrême + forte réponse émotionnelle → risque vital par ‟survoltage” ↨ pour l’éviter : circuit neuronal ‟disjoncte” : ↔ réponse émotionnelle éteinte ↔ état dissociatif ↔ mémoire traumatique pouvant être réactivée par rappel des violences → état de détresse

Mécanismes neurobiologiques : Pour éviter de déclencher cette mémoire traumatique : 1. Conduites d’évitement 2. Conduites dissociantes = réenclenchent la disjonction du circuit émotionnel en augmentant le niveau de stress → diminue l’angoisse → recharge la mémoire traumatique

Mécanismes neurobiologiques : Ces conduites sont déroutantes pour la victime et son entourage → forte culpabilité de la victime alors que : ‟elles sont des conséquences normales à des situations anormales, les violences”

Cycle de la violence conjugale

Cycle de la violence conjugale C’est le calme avant la récidive. L’agresseur constate qu’aucune conséquence dommageable pour lui n’a découlé de ses actes violents. Il teste son impunité. Le climat de domination se réinstalle. Violences psychologiques et verbales reprennent et le cycle recommence

Vécu des femmes violentées Les femmes vivent des situations émotives gravement perturbantes provoquant une série de répercussions : 1. Perte de l’estime de soi 2. Sentiments contradictoires envers l’agresseur ü Amour et agressivité ü Espoir et attachement affectif ü Terreur 3. Anxiété de la rupture et du départ ü Responsabilisation quant à l’échec conjugal et familial ü Prise en charge des enfants 4. Pressions de l’entourage ü Culpabilisation autour du statut de victime et de l’échec conjugal ü Reproches quant à la conduite adoptée ü Demandes irréalistes : "tu n’as qu’à…, "il faut que tu fasses ça"

Vécu des femmes violentées 5. Conséquences du départ ü Économiques ü Sociales ü Affectives ü Familiales ü professionnelles 6. Absence d’appuis ü Amicaux ü Juridiques ü sociaux 7. Méconnaissance et sous-information ü de ses droits personnels ü des recours ü des possibilités

Les types de ruptures ü ü ü • • • Rupture rapide qui s’effectue dès les premières manifestations de la violence Rupture différée, à contrecœur, après plusieurs années de violence, « après avoir tout essayé » Rupture évolutive qui s’effectue à travers une succession de départs et de retours, de séparation et de retrouvailles. Pour les femmes sous l’emprise d’un conjoint violent, ce mode de rupture est le plus fréquent et permet : d’expérimenter les ressources existantes de retrouver sa capacité d’autonomie de tester la solitude de découvrir la sécurité de vérifier ses capacités à vivre et à s’organiser seule

Les conséquences de la violence sur la santé ü Lésions traumatiques directes liées aux violences physiques Conséquences psycho traumatiques → lourdes répercussions sur la santé → risque vital ü

Les conséquences de la violence sur la santé (OMS) ü La violence entraînent à court et long terme de graves problèmes de santé physique, mentale, sexuelle et génésique pour les victimes et leurs enfants et elles ont de ce fait des coûts sociaux et économiques élevés. ü La violence à l’encontre des femmes peut avoir une issue mortelle, qu’il s’agisse d’homicides ou de suicides. Elle peut entraîner des traumatismes - 42% des femmes victimes de violence conjugales signalent des blessures consécutives à l’acte. ü

Les conséquences de la violence sur la santé (OMS) ü Deux fois plus de risque de dépressions et d’alcoolisme mais aussi des états de stress posttraumatique, des troubles du sommeil, de l’alimentation, des troubles psychiques et des tentatives de suicide. ü Des céphalées, des lombalgies, des douleurs abdominales, des fibromyalgies, des troubles digestifs, une mobilité réduite et un mauvais état de santé général.

Les conséquences de la violence sur la santé (OMS) ü La violence sexuelle, en particulier pendant l’enfance, peut entraîner une augmentation du tabagisme, l’usage abusif de drogues et d’alcool et des comportements sexuels à risque à un stade ultérieur de la vie. On l’associe aussi à une tendance à recourir à la violence ou à être victime de violences.

Les conséquences de la violence en périnatalité (OMS) La violence d’un partenaire intime et la violence sexuelle peuvent entraîner des grossesses non désirées, des avortements provoqués (x 2), des problèmes gynécologiques et des infections sexuellement transmissibles (x 1, 5), dont le VIH. La violence d’un partenaire intime pendant une grossesse augmente aussi la probabilité de fausse couche, de naissance d’enfants mort nés, d’accouchement prématuré et d’insuffisance pondérale à la naissance. De plus on retrouve un suivi inadapté, des addictions, une relation mère-enfant difficile, un risque accru de dépression du PP et un retentissement grave sur les enfants.

Les conséquences de la violence en périnatalité Pathologies organiques (Silverman, 2006): ü métrorragies (+90%), infections urinaires et vomissements incoercibles (+60%), anémie ü fausse couche, menaces ou accouchement prématuré, rupture prématuré des membranes (+60%) ü diabète et hyper tension artérielle (+40%) ü hématome rétro placentaire, retard de croissance intra utérin.

Les conséquences de la violence en périnatalité Thèse SOS Femmes 93 par H. Joudrier ü 28 femmes victimes : 62 grossesses - 23% accouchements prématurés (vs 7%) - 18% fausses couches (vs 2%) - 7% accouchements domicile (vs 2‰) ü Toutes ont subi des violences pendant la grossesse : - 28% ont eu des coups sur le ventre - 82% ont subi des violences sexuelles

Les conséquences de grossesse sur la vulnérabilité La grossesse est un facteur déclenchant ou aggravant des violences préexistantes : - Dans le couple apparaît souvent au 2ème trimestre ou juste après la naissance. - Réactivation des traumatismes de violences passées - Au travail : vulnérabilité particulière

Approche systémique et clinique de la violence : la famille et la fratrie →Impact des violences sur les enfants ü ü Les enfants grandissant dans des familles où sévit la violence du partenaire intime peuvent souffrir de tout un éventail de troubles comportementaux et émotionnels susceptibles de les amener ultérieurement à commettre des actes violents ou à en être victime. On a également associé à la violence du partenaire intime des taux plus élevés de morbidité et de mortalité chez les nourrissons et les enfants (maladies diarrhéiques ou malnutrition par exemple)

Aspects législatifs Infraction Juridiction compétente Amende et peine Délai de prescription Crime (meurtre, viol, acte terroriste) Cours d’assises Au moins 3 750 € De 15 à 30 ans (ou perpétuité) Contraintes diverses 10 ans Délits (vol, abus de Tribunal biens sociaux, Correctionnel discrimination, abandon de famille, harcèlement moral, agression sexuelle, homicide involontaire) Au moins 3 750 € 2 mois à 10 ans Stage de citoyenneté TIG Contraintes diverses 3 ans Contravention (stationnement irrégulier, outrage au drapeau, coups et blessures avec ITT < 8 jours) 1 500 € maximum 3 000 € en cas de récidive Peines de sanctionréparation, peines privatives ou restrictives de droit 1 an Juge de proximité (1ère-4ème classe) ou Tribunal de police (5ème classe)

Aspects législatifs : La loi avance Depuis 1992 : Qualité de conjoint ou concubin constitue une circonstance aggravante des « atteintes volontaires à l’intégrité de la personne » qui, même sans ITT sont un délit. ü Depuis 2006, les pacsés, et les « ex » sont aussi concernés. D’autres infractions sont concernées (meurtres, viols et autres agressions sexuelles) ü

Aspects législatifs : La loi du 09 juillet 2010 Création d’une ordonnance de protection des victimes : prononcée par le juge aux affaires familiales en urgence → évincer du domicile familial l’auteur → relogement pour la mettre hors de portée de son conjoint tout en statuant provisoirement sur la garde des enfants. → petit film de l’association Libre Terre des femmes de 3’

Aspects législatifs : La loi du 09 juillet 2010 Adapte notre arsenal juridique à la diversité des violences conjugales, grâce à des dispositions novatrices : Créer un délit de harcèlement psychologique au sein du couple Prend en compte les mariages forcés en posant un principe simple : toutes les femmes doivent être libres de choisir la vie qu’elles souhaitent mener.

Aspects législatifs : La loi du 04 Août 2014 Durée de ordonnance de protection : 6 mois et peut-être doublée si l’autorité parentale est discutée Téléphone portable grave danger généralisé Autorité parental de l’auteur est remise en question par la justice Création de stages de responsabilisation L’éviction du conjoint violent devient la règle La médiation pénale est limitée pour les VC

La procédure judiciaire Commission d’une infraction Information des services de police et de gendarmerie Plainte de la victime, dénonciation d’un tiers, constat des forces de l’ordre Enquête par les services de police ou de gendarmerie Auditions, confrontations, visite UMJ, … Poursuite du dossier Classement sans suite Ouverture d’une information judiciaire Alternatives aux poursuites : Rappel à la loi, médiation pénale, injonction de soins Tribunal correctionnel pour les délits Crime, viol, torture et barbarie Non lieu Cour d’assises Condamnation Relaxe

Le dépôt de plainte par la victime La plainte dans les commissariats ü Le renseignement judicaire dans les gendarmeries ü La main courante ü →Le guichet unique

La protection des victimes ü Phase pénale • Hébergement en urgence : bon d’hôtel 115 ou service de mise en sécurité (SMS) via SOS Femmes 93 • Téléphone d’alerte pour les femmes en très grand danger : • L’accompagnement social et psychologique des victimes par un intervenant spécialisé au sein des commissariats et des brigades ü Phase civile L’ordonnance de protection La mesure d’accompagnement protégée

La réglementation spécifique à la profession La responsabilité Le certificat médical Le signalement Le rapport en vue d’une RPP ou d’une IP

Le code de déontologie Secret professionnel Devoir de respect du secret établi en faveur des patientes, pour tout ce qu’elles ont pu connaître dans le cadre de leur exercice. Protection patientes et NN Devoir d’intervenir en cas de «danger immédiat » et pour protéger les patients victimes de sévices. →Mineure ou majeure d’accord : signalement possible →Majeure et désaccord : signalement possible seulement si « personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son état physique ou psychique » sans préciser l’état de grossesse : flou !

Le secret médical Art R 4127 – 4 du Code de la santé publique Champ du secret médical Sanction du non respect du secret médical Article 226 -13 du Code pénal : La révélation d'une information à caractère secret Art L 1110 -4 du Code de la santé publique ; Le fait d'obtenir ou de tenter d'obtenir la communication d’informations à caractère secret => un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende

Les dérogations au secret médical : personnes majeurs Le signalement au Procureur de la République Sans le consentement de la victime : si celle-ci est majeure mais n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique Avec le consentement de la victime : si elle est majeure et n’est pas en position de vulnérabilité au sens où l’entend la loi Contenu du signalement Signalement effectué par tout moyen Absence de sanction disciplinaire ou pénale à l’égard du praticien qui dénonce

Les dérogations au secret médical : personnes mineurs La situation nécessite une protection judiciaire sans délai Faire un signalement au Procureur de la République du TGI du lieu de résidence habituel du mineur. 1. Le risque existe mais n’est pas imminent Transmettre à la cellule départementale de recueil et d'évaluation de l'information préoccupante (CRIP) toute information concernant un mineur en danger ou risquant de l’être 2. Le contenu de la transmission La transmission en pratique

La constatation des conséquences Les constatations par un médecin de l’UMJ La qualité d’expert judiciaire La détermination de l’infraction relevée à l’encontre de l’auteur Les constatations hors réquisitions judiciaires Consultation chez un médecin immédiatement après les faits La constitution de preuve Le contenu des constatations : faits, propos rapportés par la victime, description très détaillée des lésions

Conclusion Nécessité de diminuer la tolérance collective et individuelle à la violence Se tourner vers les victimes avec une attitude pro-active pour rompre le silence Prise en compte de la balance bénéficesrisques grâce à un cadre Prise en charge globale sans laisser ces infractions tomber dans l’intimité

Je vous remercie de votre attention mathilde. delespine@gmail. com 06 74 82 54 83