OSTEOMIELITE ARTRITE SPTICA DISCITE Hospital Regional da Asa

OSTEOMIELITE, ARTRITE SÉPTICA, DISCITE Hospital Regional da Asa Sul (SES/DF)/DIP: Programa de Residência em Pediatria Orientador: Dr Bruno Vaz Cláudia Janaína 13/2/2009 www. paulomargotto. com. br

DEFINIÇÃO

OSTEOMIELITE Definição: Senso estrito: Inflamação de um osso Usualmente: infecção óssea por bactéria no nível da metáfise Epidemiologia: 1 episódio em 5000 crianças menores de 13 anos 2, 5 meninos: 1 menina 40% casos: menores de 20 anos

ARTRITE SÉPTICA Definição: Presença de microrganismos no espaço articular, sem associação com osteomielite contígua. Epidemiologia: Não é bem conhecida 65% dos casos ocorrem em menores de 20 anos Predomínio 2: 1 do sexo masculino

DISCITE Definição: Lesão infamatória que afeta o disco intervertebral. Geralmente lesão confinada a 1 espaço discal Possibilidade de envolvimento de outros espaços Outras denominações: Espondiloartrite Infecção do disco intervertebral Faixa etária: 11 m a 16 anos

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA Agente mais frequente: S. aureus Estreptococo do grupo A e B Kingella kingae H. influenza Condições especiais: AF: Salmonella sp Infecção por trauma de calcâneo: Pseudomonas sp RN: estreptococo do grupo B, Gram negativos Fungos: doença disseminada, uso de cateteres

Trauma IVAS

FISIOPATOGENIA

OSTEOMIELITE

OSTEOMIELITE Fisiopatogenia: Inoculação direta: Invasão a partir de foco contíguo: trauma, cirurgia geralmente celulite Disseminação hematogênica: bacteremia Mais frequente!

OSTEOMIELITE Fisiopatogenia: Infecção se inicia na metáfise Proliferação bacteriana provoca acúmulo de exsudatos e produtos bacterianos sob pressão contínua Necrose óssea maciça sem reabsorção Exsudato sob pressão é forçado para os canais de Volkmann e sistema haversiano para dentro do córtex ósseo, atingindo periósteo e finalmente fístula para fora.

ARTRITE SÉPTICA

ARTRITE SÉPTICA Fisiopatogenia: Bactérias e neutrófilos entram no espaço articular Degradação da cartilagem em 48 h Pressão intra-articular aumentada Liberação de proteases e citocinas Aderência das bactérias à cartilagem Proliferação sinovial com formação de um pannus Trombose dos vasos sinoviais inflamados

DISCITE

QUADRO CLÍNICO

OSTEOMIELITE Envolvimento geralmente de 1 osso Preferência por ossos longos Geralmente MMII Fêmur + tíbia = 50% MMSS: 25% Pode ocorrer em ossos chatos Calota craniana, vértebras, mandíbula Fator predisponente: Punção venosa em couro cabeludo Udo de drogas ilícitas IV

OSTEOMIELITE Sem relação entre Q. C. e gravidade Febre: intensidade variável Varia de acordo com a idade RN: Intensa irritabilidade e dor ao toque Pseudoparilisia 50% não apresentam febre córtex ósseo muito fino + periósteo pouco aderido ao osso: disseminação fácil, fístula para SC e pele

OSTEOMIELITE Lactente acima 1 ano até pré-escolar: Córtex ósseo mais grosso e periósteo mais denso (barreiras) Placa epifisária de crescimento avascular funciona como barreira Dor local + edema ou mesmo abscesso subperiosteal Impotência funcional do membro Escolar e adolescente Lesão extremamente bem localizada Menos restrição funcional Raramente ultrapassa o córtex ósseo (mais espesso)

ARTRITE SÉPTICA Quadro Clínico: Febre e queda do estado geral Sinais flogísticos na articulação RN com acomentimento do quadril Principal sinal: perna em abdução e rotação externa Na maioria dos casos não se identifica a porta de entrada < 5% casos: envolvimento de mais de 1 articulação

DISCITE Febre baixa, choro, irritabilidade, vômitos Dor abdominal: inflamação de tecidos retroperitoniais Crianças mais jovens: Dor e dificuldade à deambulação Recusa em permanecer em pé ou mesmo sentada Conforto em repouso e decúbito dorsal no leito Crianças maiores e adolescentes: Dor na coluna ou quadril, episódica ou persistente

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO Inespecífico: HC: leucocitose, quase sempre com desvio à E VHS/PCR: Resposta à terapia Etiológico definitivo: Isolamente em material obtido por punção ou a partir de estruturas anatômicas contíguas ao osso Cultura: + em 70 -80% casos sem ATB prévio Hemocultura: + em 40 -50% casos

OSTEOMIELITE Diagnóstico: Radiológico: Depende da fase da doença Só começa a alterar após 7 d de evolução Só após 14 d, no mínimo, idéia real da extensão do processo Reação periosteal Lesões osteolíticas (pelo menos 30 a 50% de destruição óssea) Diferencial: trauma, corpo estranho

OSTEOMIELITE

OSTEOMIELITE Cintilografia óssea: Método sensível e rápido Usa isótopos radioativos: Sensibilidade e especificidade: 90% Tecnécio: 1ª escolha Gálio: melhor na fase de convalescença Identifica lesão desde o início do quadro Aumento localizado da captação do radioisótopo corresponde à área de osteomielite aguda Pode estar presente em outras lesões

OSTEOMIELITE Cintilografia óssea: Realizada em 3 fases: Celulite ou infecção de partes moles: 1ª fase: 5 seg a 1 min após injeção do radioisótopo 2ª fase: 5 a 15 min após 3ª fase: 2 a 3 h após Aumento da captação nas 2 fases, mas desaparece na 3ª Fase Osteomielite: Aumento discreto nas 2 fases, e intenso na fase tardia!

OSTEOMIELITE TC e RNM: Alto custo, sedação. Indicação: osteomielite de coluna ou pelve: interpretação da cintilografia fica comprometida TC: evidencia sequestro e gás intra-ósseo RNM: detalha tecido mole e componente do esqueleto axial ou infecção crônica

OSTEOMIELITE

ARTRITE SÉPTICA Punção articular: Citologia: predomínio de polimorfonucleares (>80%) Bioquímica: exsudato Bacterioscopia Cultura: sem ATB prévio: + em 70 -80%

ARTRITE SÉPTICA Diagnóstico: Radiografia: Sempre comparar com a articulação simétrica Auxilia quando pouca flogose em articulação coxofemural Alargamento do espaço articular que pode causar deslocamento lateral da cabeça do fêmur Ecografia: Evidência de líquido articular

DISCITE Punção lombar: Ocasionalmente positiva: S. aureus Radiografia simples de coluna: Pode ser normal no início do quadro Estreitamento do espaço discal Esclerose e lise dos corpos vertebrais adjacentes Colabamento: casos extremos

DISCITE Cintilografia óssea TC/RNM: Extensão do processo Envolvimento dos tecidos paravertebrais

TRATAMENTO

TRATAMENTO Cuidados gerais Hidratação Manutenção do equilíbrio protéico Correção de anemia Analgesia Repouso Imobilização: Evitar fratura em osteomielite avançada

TRATAMENTO Antibioticoterapia: Muito influenciada pelo fato do S. Aureus ser principal agente Oxacilina: 200 mg/kg/dia IV Cefalosporina de 1ª Geração Clindamicina MRSA: vancomicina RN: Oxacilina + amicacina (15 mg/kg/d) AF: Oxacilina + ceftriaxona (100 mg/kg/d)

TRATAMENTO Antibioticoterapia: Duração: 4 a 6 semanas ( 1ª Sem IV) Avaliar melhora clínica e redução da VHS Tratamento ortopédico: Desbridamento em osteomielite se não houver melhora em 48 a 72 h Repetir punção articular ou artroscopia Sempre drenagem aberta quando envolvimento do quadril

OBRIGADA