Onkoloogilise ravi krvaltoimelualuude osteonekroos Stephanie Akermann Suu no

Onkoloogilise ravi kõrvaltoimelõualuude osteonekroos Stephanie Akermann Suu-, näo- ja lõualuudekirurg

Osteonekroos �Olemus �Esinemissagedus �Sümptomid �Staadiumid �Riskifaktorid �Ennetus �Ravi �Teised kõrvaltoimed keemia – ja kiiritusravi korral �Nendega toimetulek

Osteoradionekroos 1922 a. Bisfosfonaatidega seotud lõualuude osteonekroos 2003 a. Ravimitega seotud lõualuude osteonekroos 2014 a.

�Seotud antiresorptiivse ja antiangiogeense raviga Antiresorptiivne ravi Bisfosfonaadid Antiangiogeenne ravi RANKL inhibiitorid VEGF-A inhibiitorid Türosiinkinaasi inhibiitorid Denosumab Bevatsizumab Sunitiniib m. TOR inhibiitorid? RANKL - tuumafaktor kappa-B retseptori aktivaatori ligand VEGF-A - vaskulaarse endoteeli kasvufaktor A m. TOR – imetajate rapamütsiinisihtvalk Everoliimus

Diagnoosi kriteeriumid �Patsienti kas ravitakse käesolevalt või on ravitud eelnevalt antiresorptiivse või antiangiogeense ravimiga. �Esineb paljastunud luu või luu, mida saab sondeerida läbi suusisese või suuvälise fistli ning mis on püsinud üle 8 nädala. �Anamneesis puudub kiiritusravi lõualuude piirkonda või ilmne primaarne või metastaatiline protsess lõualuudes.

Osteonekroosi esinemissagedus

Sümptomid �Valu �Paljastunud luu �Turse �Trism �Halitoos �Toidujääkide kinnikiilutus lesiooni piirkonda �Patoloogiline murd �Oro-kutaanne fistel

• Paresteesia või hüpesteesia • Sinusiit • Põletik • Haava paranemise häired

Staadiumid

Osteonekroosi staadiumid Staadium 0 (mittepaljastunud luu) Kliinilises pildis nekrootilist luud ei esine, kuid esinevad mittespetsiifilised radioloogilised muutused ning kliinilise leiu sümptomid. 50% progresseerub edasi. � Sümptomid: � Hambavalu, mida ei anna seletada odontogeense põhjusega � Tuim valu, mis võib kiirata alalõualuu liigese piirkonda � Kliiniline leid: � Liikuvad hambad, samas kui parodontiiti ei esine � Periapikaalne fistel, mida ei anna seletada odontogeense põhjusega

Periapikaalne fistel Parodontiit

Osteonekroosi staadiumid Staadium I � Paljastunud nekrootiline luu või fistli kaudu sondeeritav luu. Patsiendid asümptomaatilised, infektsiooni ei esine.

Osteonekroosi staadiumid Staadium II � Paljastunud nekrootiline luu või fistli kaudu sondeeritav luu koos lokaalse infektsiooniga. Patsiendid sümptomaatilised.

Osteonekroosi staadiumid Staadium III Paljastunud nekrootiline luu või fistli kaudu sondeeritav luu koos lokaalse infektsiooniga ning üks või rohkem alljärgnevatest muutustest: � Paljastunud luu ulatub edasi alveolaarluust nt alalõualuu alumise servani, maksillaarsiinuseni või sarnaluuni � Patoloogiline murd � Orokutaanne fistel � Oroantraalne/nasaalne ühendus

Riskifaktorid

�Ravimitega seotud: �Osteoporoos/osteopeenia vs maliigse protsessi ravi �Lämmastikku sisaldavad vs mitte-sisaldavad BP �Manustamise viis i/v vs p/o �Ravi kestus �Kirurgilised manipulatsioonid: �Dentoalveolaarne kirurgia (soodustav faktor 52 -61%) �Esineb ka “spontaanseid” juhtumeid �Anatoomilised faktorid: Alalõualuus (73%), ülalõualuus (22, 5%), mõlemad (4, 5%) �Halvasti istuvad proteesid

�Kaasuvad suuõõne patoloogiad: �Parodondi, periodondi põletikuline haigus �Teised ravimid ja kaasuvad haigused: �Glükokortikoidsteroidid suurendavad riski �Diabeet, aneemia �Harjumuslikud käitumistavad: �Suitsetamine �Suuhügieeni puudulikkus

Ennetus

Jah Kas on eelnevalt diagnoositud osteonekroosi? Ei Kas antiresorptiivne või antiangiogeenne ravim on ordineeritud onkoloogilise patoloogia raviks? Jah Ei Kas hetkel või varasemalt on saadud bisfosfonaatravi? Jah Ei Kas hetkel või viimasel 9 kuu jooksul on saadud Denosumabravi? Kui kaua ravi on saadud? <5 aastat >5 aastat Jah Ei Kas kaasuvalt saab ka süsteemset glükokortikoidravi? Ei RISKI EI OLE MADAL RISK Jah KÕRGE RISK

Madal risk Kõrge risk � Patsiendid kellel ravitakse osteoporoosi või muid mitte-pahaloomulisi luude haiguseid (nt Paget tõbi) suukaudsete bisfosfonaatidega vähema kui 5 aasta jooksul ning kes ei ole kaasuvalt saanud süsteemset glükokortikoidravi. � Patsiendid kellel ravitakse osteoporoosi või muid mitte-pahaloomulisi luude haiguseid kord kvartalis või aastas i/v bisfosfonaatide infusioonidega vähema kui 5 aasta jooksul ning kes ei ole kaasuvalt saanud süsteemset glükokortikoidravi. � Patsiendid kellel ravitakse osteoporoosi või muid mitte-pahaloomulisi luude haiguseid denosumabiga ning kes ei ole kaasuvalt saanud süsteemset glükokortikoidravi. � Patsiendid kellel ravitakse osteoporoosi või muid mitte-pahaloomulisi luude haiguseid suukaudsete bisfosfonaatidega, kord kvartalis või aastas i/v bisfosfonaatide infusioonidega rohkem kui 5 aasta jooksul. � Patsiendid kellel ravitakse osteoporoosi või muid mitte-pahaloomulisi luude haiguseid bisfosfonaatidega või denosumabiga ükskõik mis aja vältel, kes kaasuvalt saavad süsteemset glükokortikoidravi. � Patsiendid, keda ravitakse antiresorptiivsete või antiangiogeensete ravimitega (või mõlemad korraga) maliigsete protsesside raviks. � Patsiendid, kellel on eelnevalt diagnoositud ravimite poolt põhjustatud osteonekroosi. Oral Health Management of Patients at Risk of Medication-related Osteonecrosis of the Jaw SDCEP Dental Clinical Guidance

Soovitused enne ravi alustamist �Raviarsti poolt suunata hambaarsti vastuvõtule enne ravi alustamist �Hambaarsti teavitada põhihaigusest, planeeritavast ravist �Teostada suuõõne sanatsioon, lootusetute hammaste eemaldamine �Haavade paranemine toimub 3 -6 nädalaga �Halvasti istuvad hambaproteesid korrigeerida

Soovitused ravi ajal �Plaanilised dentoalveolaarsed kirurgilised manipulatsioonid ära jätta (nt implantaadid) �Vältida ägedate infektsioonide teket suuõõnes �Eelistada juureravi ekstraktsioonidele �Primaarne haava sulgemine hamba ekstraktsiooni puhul �Antimikroobsed suuloputused �Ravipaus: �Enne kirurgilisi manipulatsioone ära jätmine ei anna efekti �Osteonekroosi esinemisel jätta ravi pooleli kuni limaskestade paranemiseni

Soovitused patsiendile �Tervislik toitumine, vähendada suhkrurohkeid vahepalasid ja jooke �Saavutada suurepärane suuhügieen �Kasutada fluoriidi sisaldavaid hambapastasid ja suuloputusi �Suitsetamine maha jätta �Alkoholi tarbimist vähendada �Regulaarsed hambaarsti külastused (2 -3 korda aastas) �Teavitada hambaarsti sümptomite esinemisel võimalikult vara (paljastunud luu, liikuvad hambad, mitteparanevad haavandid, tuimus/tundlikkusehäire, valu, turse)

Ravi

�Konservatiivne: �Suuloputused � 0, 12 – 0, 2% kloorheksidiinlahusega �Antibiootikumid � Staadium I puhul 2 nädalat, Staadium II-III puhul 4 -6 nädalat �Pentoksüfülliin ja vitamiin E � Tarbimine 2 -3 aasta vältel �Hüperbaarne oksügenisatsioon �Kirurgiline: �Küretaaž �Sekvestrektoomia �Marginaalne/Segmentaalne resektsioon �Rekonstruktsioon

Kirurgilise ravi printsiibid �Preoperatiivsed radioloogilised uuringud haiguse ulatuse hindamiseks �Kogu nekrootilise luu eemaldamine koos hammastega, et saavutada puhtad resektsioonipiirid �Teravate luuliste servade eemaldamine �Mitmekihiline pingevaba primaarne haava sulgemine �Antibiogrammile vastav postoperatiivne antibakteriaalne ravi haava paranemiseni �Piirata hambaproteeside kandmist haava paranemiseni �Lahtine nekrootilise luu sekvester tuleb eemaldada olenemata staadiumist

Kirurgiline ravi �Küretaaž – koe eemaldamine kraapimise meetodil �Sekvestrektoomia – lahtise luukillu eemaldamine �Marginaalne resektsioon – eemaldatakse alveolaarluu säilitades alumine luuline serv �Segmentaalne resektsioon – eemaldatakse lõualuu plokina �Rekonstruktsioon � Osteosünteesiplaadiga � Mikrokirurgilise vabaplastikaga

Sekvestrektoomia

Teised kõrvaltoimed

Kõrvaltoimed suuõõnes � Kserostoomia/ süljenäärme düsfunktsioon: � Suukuivus enamasti põhjustatud paksenenud, vähenenud või puudulikku süljevooluse tõttu. Tõstab infektsiooniohtu, kompromiteerib rääkimist, mälumist ja neelamist. Püsiv suukuivus suurendab riski kaariese tekkele. � Mukosiit: � limaskesta põletik ja haavandumine � Muutused maitsetajus � Kiirituskaaries: � eluaegne risk juhul kui muutused sülje kvaliteedis/kvantiteedis jäävad püsima. Enamasti algab esimese 3 kuu möödumisel kiiritusravist. � Trism/ kudede fibroos: � mälumislihaste elastsuse kadu � Ebanormaalne hammaste areng lastel alla 9 a � Oksendamine – hamba emaili kulumine – hammaste tundlikkus

Mukosiit

Kiirituskaaries

Soovitused �Oksendamise korral vältida kohest hammaste harjamist �Loputada toasooja soolaveega �Mukosiidi ravi �Soolaveega loputused, määrimine õlidega, jääkuubikud �Pehme söök, toatemperatuuril söök, vältida happelisi ja vürtsikaid sööke �Hoida huuled niisutatud �Vajadusel valuvaigistid (MSPVA, Gabapentin) � Lidokaiin (Kamistad N, Calgel, Xylocaine Pump Sprey)

Lidokaiin

Soovitused �Kserostoomia ravi: �Juua tihti vett �Süljeasendajad (Xerostom sari, GUM Hydral sari) �Närimiskummi närimine, mis sisaldab Xylitoli (Jenkki) � Vähendab katu happelisust – kaariese teket � Närida peale sööki 10 minuti jooksul �Kasutada toopilisi fluoriide � Hambapastas + hambaarsti vastuvõtul aplitseeritavad geelid, vahud, lakid

Süljeasendajad

Xylitol

Soovitused �Saavutada suurepärane suuhügieen: �Suuloputused peale igat söögikord, hammaste pesu 2 x ööpäeva jooksul �Hambaid harjata pehme harjaga (Soft, Ultrasoft) �Hambaharju vahetada iga 3 kuu tagant �Hambapastadest vältida tugeva maitsega, valgendavaid hambapastasid, abrasiivseid pastasid �Kui hambaharjaga ei saa pesta, siis puhastada hambaid ja igemeid pehme riidega �Puhastada hambavahesid niidiga, hambavaheharjadega 1 x päevas �Puhastada keelt �Vältida alkoholisisaldavaid suuloputusi Swartzentruber. L, Haveles. E; Oral Healt Care During Chemotherapy

Hambavaheharjad Keelepuhastajad

Hambaharjad • Pehmed hambaharjad (Ultrasoft, Soft) • Pöörlev-võnkuv või helilainete funktsiooni omav elektriline hambahari puhastab efektiivsemalt kui tavahambahari Clin Oral Invest (2010) 14: 403 -409

Suuloputused �Suuloputused kloorheksidiinlahusega �Alkoholivaba 0, 12 – 0, 2% lahused �Kõrvaltoimena hammaste pigmenteerumine �Kariogeense mikrofloora vastu �Suuloputused eeterlike õlidega lahustega �Sama efektiivne kui kloorheksidiiniga lahus Clin Oral Invest (2010) 14: 107 -112

Suuloputused

Toidulisandid �Probiootikumid (Bio. Gaia Pro. Dentis) �Lactobacillus reuteri � 1 -2 tabletti päevas �D-vitamiin (pärlid) �Takistab parodontiidi teket �Päeva jooksul >400 TÜ Clin Oral Invest (2007) 11: 425 -429 Journal of Steroid Biochemistry & Molecular Biology (2017)

Toidulisandid

Tänan kuulamast!