FSIKALINE RAVI DIABEETILISE NEUROPAATIA KORRAL ETAS suveseminar 15

FÜÜSIKALINE RAVI DIABEETILISE NEUROPAATIA KORRAL ETAS suveseminar 15. -16. 08. 2014 Vihula Annelii Nikitina

Sissejuhatus Perifeerne neuropaatia (PN) on sage komplikatsioon diabeedi korral, selle all kannatavad kuni 36% insuliinsõltumatu diabeedi haigetest Perifeerse neuropaatia puhul esineb tundlikkusehäire ja/või valu. Valulaad on kõrvetav, torkiv, tulistav, võib esineda hüperesteesiat. Valu on tugevam/häirivam öösiti põhjustades unehäireid. PN põhjustab ka propriotseptsiooni halvenemist, tasakaalutunnetuse häirumist, kõnnifunktsiooni häiret, lihasjõudluse vähenemist, aeroobse võimekuse langust, igapäevase toimetuleku häireid, elukvaliteedi langust, seksuaalfunktsiooni häiret, psühhosotsiaalseid probleeme jt.

Etiopatogenees Diabeetilise perifeerse neuropaatia korral esineva valusündroomi etioloogia ja patogeenes on lõplikult välja selgitamata ning multifaktoriaalne. äge ja krooniline hüperglükeemia, mikrovasaalne kahjustus, lämmastikoksiidi NO defitsiit, geneetilised ja keskkondlikud tegurid, närvi kompressioon endoneuraalsete kapillaaride patoloogilised muutused korreleeruvad neuropaatia raskusastmega. üheks võimalikuks patogeneetiliseks mehhanismiks on pakutud isheemiat. Lähtuvalt isheemia-teooriast oli Fisher et al 2007 läbiviidud uuringu eesmärgiks hinnata tsirkulatsiooni ja oskügenatsiooni parandava ravi (mõõduka aeroobse treeningu) mõju närvi juhtivusele. Leiti, et närvijuhtivus paranes neil II t DM patsientidel, kes 24 nädala vältel tegelesid mõõduka kehalise aktiivsusega.

Ravi eesmärk ja raviplaan ü ü Ravi eesmärgid on valu modulatsioon ja leevendamine, mikrotsirkulatsiooni ja endoneuraalse verevoolu parandamine, närvijuhtivuse parandamine. ravi on multimodaalne ja sümptomaatiline medikamentoosne ravi füüsikaline ravi psühhoteraapia, kognitiiv-käitumuslik ravi, relaksatsioonitehnikad vajadusel invasiivne ravi

American Academy of Neurology diabeetilise neuropaatia ravijuhis 2011 Medikamentoosne ravi: ü epilepsiavastased ravimid: gabapentiin, pregabaliin, ü antidepressandid: duloksetiin, venlafaksiin, tritsüklilised AD ü nõrgad opiodid: tramadool ü toopilised preparaadid: kapsaitsiin, lidokaiin, ISDN sprei Füüsikaline ravi: ü TENS on tõendatult efektiivne ja soovitatav kasutada adjuvantse ravina ü Arvatavasti ei peaks kasutama magnetravi ega laserravi

FÜÜSIKALINE RAVI Süstemaatiline analüüs MEDLINE andmebaasi põhjal Pieber K, Herceg M, Paternostro-Sluga T. Electrotherapy for the treatment of painful diabetic peripheral neuropathy: a review J Rehabil Med 2010: 42: 289 -295

TENS transkutaanne elektriline närvistimulatsioon on tõendatult efektiivne diabeetilise neuropaatilise valu ravis TENS (ja ka paljud teised elektriraviliigid) toimivad väratikontrolli mehhanismi alusel. Müeliniseeritud A-närvikiudede stimulatsioon pidurdab aferentsete valuimpulsside ülekandumist seljaaju dorsaalsarvele, nö värat sulgub. Nimetatud mehhanismi peetakse siiski liialt lihtsustatuks. Arvatakse, et TENS aktiveerib ka tsentraalseid valuleevendusmehhanisme (madala sagedusega TENS aktiveeribμ-opioidretseptoreid seljaajus ja ajutüves, kõrgsageduslik TENS toimib δopioidretseptorite vahendusel)

TENS Randomiseeritud platseebokontrolliga uuringus madalasagedusliku TENS (<2 Hz) 4 nädalat, iga päev 30 min said 83% ravisaanutest olulise valuleevendava efekti /Kumar, Marshall, 1997/. TENS-raviga paraneb ravisaanute grupis VASskoor ja NTSS-6 skoor (New Total Symptom Score) /Forst et al 2004/.

TENS elektroodide paigutus

Elektristimulatsioon nn sokiga Kaks uuringut olid tehtud elektristimulatsiooni kohta, mille puhul kasutati spetsiaalseid elektrilaengut juhtivast materjalist sokke (kootud, hõbedaga kaetud nailon/Dacron) impulssmeetodil, impulsi doos 50 V, sagedus 100 Hz esimese 10 min jooksul, seejärel 10 imp/s 10 min jooksul igas tunnis, öösiti 8 tunni vältel. Ravikuur kestis esimesel juhul 4 näd ja teisel juhul 6 nädalat. Ühes uuringus sedastati valuleevendav toime ravikuuri lõppedes ja see püsis ka 4 näd hiljem. Teises uuringus oli väljalangenute arv suhteliselt suur ning statistilist tõepärast muutust ei täheldatud VAS osas.

Elektristimulatsioon nn sokiga

Kõrgsageduslik lihasstimulatsioon Kõrgsagedusliku lihasstimulatsiooni, välise lihasstimulatsiooni kohta on kuni 2009 ilmunud 3 väiksemat uuringut. Kõikides oli saadud valuvaigistav efekt diabeetilise neuropaatia korral, võrdluses TENS-ga leiti see olevat isegi tõhusam. Lihasstimulatsioon viidi kõigis kolmes uuringus läbi elektriraviseadmega, mis genereerib impulsse laiusega <350 m. A, <70 V. Esialgne sagedus 4, 096 Hz tõusis 3 sekundiga 32, 768 Hz-ni, seda hoiti 3 sek vältel ja seejärel vähenes sagedus taas 4, 096 Hz-ni. Stimuleeriti femoraallihaseid. Sessioon kestis 60 min, 2 -3/näd, 4 -12 nädalat.

Madalsageduslik magnetravi uuringute andmed vastuolulised; põhiprobleemiks on väiksearvuline uuringurühm, väga erinevate raviskeemide kasutamine, mis ei ole omavahel võrreldavad.

07. 11. 12 14

MSMV toimed 15 Ei ole lõplikult välja selgitatud – empiiriline kasutamine annab skeptikutele põhjust kahelda ravi efektiivsuses MSMV üldised toimed: raku ainevahetuse kiirendamine, regeneratsiooni protsesside potenseerimine, valu- ja turset alandav toime spetsiifilised toimed sõltuvad magnetvälja tugevusest, sagedusest, lainekujust

16 MSMV toime Ca++ kanalitesse

MSMV efektiivsuse uuringud Weintraub, Cole 2004 kasutasid MSMV 24 -l neuropaatiaga patsiendil (neist 6 oli diabeetiline PN), magnetvälja sagedus oli 30 Hz, tugevus 2 m. T. Ravikestus 1 tund üheksal järjestikusel päeval. 50%-l patsientidest leevendus valu. Tugevama valuga patsientidel oli valuvaigistav toime suurem. Uuring oli tehtud platseebo-kontrollita. Musaev et al 2003 uurisid MSMV toimet diabeetilise neuropaatilise valule 121 -l patsiendil kahel erineval režiimil – ühed said MV sagedusega 100 Hz, modulatsiooniga 1 Hz ning teine rühm sai 10 Hz, modulatsiooniga 0, 5 Hz. Mõlemal juhul oli MV tugevus 8 m. T. Magnetplaadid paigutati segmetaarsetele tsoonidele 10 -15 minutiks, ravikuur kestis 10 päeva. Lisaks said patsiendid ka massaaži ja liikumisravi. Uuringurühmade võrdlev analüüs kliinilise ja ENMG mõõtmise alusel näitas paremaid tulemusi 10 Hz MV kasutamisel.

MSMV efektiivsuse uuringud Wrobel et al 2008 uurisid MSMV mõju valu intensiivsusele, elukvaliteedile ja unekvaliteedile 61 diabeetilise neuropaatilise valuga patsiendil. Uuring oli randomiseeritud, platseebokontrolliga, topeltpime. Ravirühma patsiendid said MV sagedusega 180 -195 Hz ja tugevusega 1 m. T, 20 min päevas, 5 p/näd, ravikuur kestis 3 nädalat. Nii ravi- kui platseeborühmas valu intensiivsus VAS alusel vähenes, kuid rühmadevahelise erinevuseta. Weintraub et al 2003 viis läbi randomiseeritud, platseebo-kontrollitud, topeltpime-uuringu 375 diabeetilise neuropaatiaga uuritaval kasutades staatilise magnetväljaga 450 G tallatugesid. Ravirühma patsiendid kandsid nimetatud tallatugesid pidevalt 4 kuu vältel. Ravitute rühmas vähenes statistiliselt oluliselt VAS alates 3 -4 -ndast ravikuust.

Polüneuropaatia 19 Sagedus 10 Hz Intensiivsus 10 -20 m. T Kestus 20 -30 min Kuur 15 -20 protseduuri

Madal-intensiivne laserravi ehk low-level lasertherapy (LLLT) on vastuoluliste tulemustega ravimeetod perifeerse neuropaatia ravis. LLLT on tavaliselt võimsusega 5 -500 m. W, lainepikkusega 600 -1000 nm. Laserravi leevendab valu ja soodustab põletikuprotsessi vaibumist ning valuga assotsieeruva funktsionaalse võimekuse paranemist. Paraneb aksoni kasv ja müelisatsiooni kiirus, paraneb mikrotsirkulatsioon mõjutatavas piirkonnas, pärssub tsüklooksügenaas-2 COX-2 produktsioon ja histamiini vabanemine. Loomkatsetes rottidel on näidatud, et LLLT vähendab hüpoksiast indutseeritud faktori 1 -a (HIF 1 -a) produktsiooni. HIF 1 -a on põletikumodulaator, mis ilmub verre nt kroonilise konstruktiivse närvikahjustuse korral.

Laserravi efektiivsuse uuringud Yamani AA, Sayed HM 2011 uurisid oma randomiseeritud, platseebo-kontrolliga uuringus 30 diabeetilise neuropaatiaga patsiendil LLLT toimet valusse. Raviks kasutati kombinatsioonravi püsimeetodil He -Ne 850 nm ja infrapunalaser 905 nm impulssmeetodil; max võimsus 10 W, 5. 7 J/cm 2. Mõjutati labajalgu plantaarselt ja seljal lumbosakraalset ala L 2 ja S 1 vahemikus 15 min kaupa. Ravikuur: 3 prots/näd 4 nädala vältel. Ravi saanute rühmas leevendus valu, paranes mikrotsirkulatsioon ja närvijuhtivus. Vastavat positiivset dünaamikat platseeborühmas ei olnud.

Laserravi efektiivsuse uuringud Zinman L et al 2004 kasutasid diabeetilise neuropaatilise valuga patsientide (50 uuritavat) raviks 905 nm lainepikkusega laserraviseadet, võimsusega kuni 60 m. W. Kõik uuritavad said algul 2 nädala vältel platseebot, seejärel randomiseeriti patsiendid ning jagati ravi- ja kontrollrühma. Ravirühmas mõjutati kummalgi jalatallal kahte valulikku ala (laser kattis ca 6 cm 2) kestusega 5 min, 2 korda nädalas 4 nädala vältel. Tulemused: mõlemas rühmas täheldati esimese kahe nädala jooksul platseeboravi ajal keskmise nädalase valuskoori langust. Ravirühmas jätkus valuskoori langus ka aktiivse ravi saamise ajal, samas kui platseeborühmas jäi see muutumatuks. Samas, rühmadevaheline erinevus ei olnud statistiliselt

Muud füüsikalised ravimeetodid Sooja- ja külmaravi on soovitatav kasutada kontrastmeetodil; vältida tuleks liiga kõrget temperatuuri, mis võib provotseerida valu ägenemist. Süvasoojusravi, nagu ultraheli ja lühilaine diatermia ei ole soovitatavad. Massaaž ei ole leidnud tõestust neuropaatilise valu leevendamisel.

KOKKUVÕTTEKS Diabeetilise neuropaatia ravi on keeruline ja aeganõudev Ravi peab olema multimodaalne: medikamentoosne + adjuvantne ravi (füüsikaline ravi, psühhoteraapia, füsioteraapia, tegevusteraapia) Füüsikalise ravi erinevate meetodite tõenduspõhisus on enamiku osas veel nõrk, esialgu saab kindlalt soovitada elektriravi (TENS jt impulss- ja neuromuskulaarse stimulatsiooni meetodid) Madalsageduslik magnetravi ja madala intensiivsusega laserravi vajavad täiendavaid uuringuid valuvaigistavate raviskeemide täpsustamiseks.