ONKOLOGIA DERMATOLOGICZNA RAKI SKRY CZERNIAK CHONIAKI SKRY Rak

ONKOLOGIA DERMATOLOGICZNA • RAKI SKÓRY • CZERNIAK • CHŁONIAKI SKÓRY

Rak podstawnokomórkowy BCC • BCC: SCC 5: 1 • 30% populacji choruje na BCC • U 50% - zmiany mnogie • Zespół Gorlina – Goltza • Xeroderma pigmentosum • Molekularne podłoże sporadycznych BCC – u 70% mutacja genu PTCH 1

UVB, UVA RAKI SKÓRY immunosupresja nowotwory nabłonkowe RAK KOLCZYSTOKOMÓRKOWY squamous cell carcinoma, SCC RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY basal cell carcinoma, BCC • gen p 53 • cytokiny pobudzające proliferację: (EGF, TNFa, IL-6)

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) • najczęstsza postać nowotworu • niewielka, miejscowa złośliwość • powolny wzrost • wyjątkowo przerzuty • wzrost indukowany nasłonecznieniem • predyspozycje osobnicze

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) ODMIANY: • GUZKOWY • WRZODZIEJĄCY • TWARDZINOPODOBNY • POWIERZCHOWNY • BARWNIKOWY

Rak podstawnokomórkowy guzkowy • najczęstszy typ • guzek o perłowych lub woskowych brzegach • teleangiektazje na powierzchni oraz centralym zagłębieniem lub pokrytym strupem owrzodzeniem

Rak podstawnokomórkowy wrzodziejący • nierówne, poszarpane, perłowe brzegi • wewnątrz owrzodzenie • zmiany nowotworowe mogą naciekać niszcząc nie tylko tkanki miękkie ale również kości i chrząstkę • gdy owrzodzenie na twarzy – należy w pierwszej kolejności podejrzewać BCC

Rak podstawnokomórkowy barwnikowy • forma grudkowa lub guzkowa • barwa od sinoniebieskiej do czarnej

Rak postawnokomórkowy twardzinopodobny - blizna zanikowa z nielicznymi teleangiektazjami - zmiany nowotworowe przyjmują znaczne rozmiary ale nigdy nie ulegają owrzodzeniu

Rak podstawnokomórkowy torbielowaty • forma miękkiej, przeźroczystej grudki • najcz. w okolicy oczu

Nabłoniaki mnogie powierzchowne • pokryta strupami plama rumieniowa (przypomina ogniska łuszczycy) • może wykazywać nadmierną pigmentację

Rak podstawnokomórkowy (Ca basocellulare, BCC) LECZENIE: • usunięcie chirurgiczne (chirurgia Mosha) • zamrażanie płynnym azotem • laseroterapia • 5% maść 5 -fluorouracylowa • immunoterapia miejscowa (interferony, imiquimod)

Zespół Gorlina - Goltza • Mutacja genu • Liczne ogniska BCC w młodym wieku • Leczenie: chirurgiczne, Vismodegib, przerzuty - cisplatyna

Skóra pergaminowata i barwnikowa (Xeroderma pigmentosum) defekt endonukleazy nadwrażliwość na UVA • brunatne plamy, piegi, zaniki skóry, odbarwienia • miejsca odsłonięte RETINOIDY, FOTOPROTEKCJA LECZENIE STANÓW PRZEDNOWOTWOROWYCH

Rak kolczystokomórkowy (Ca spinocellulare) • złośliwość większa niż BCC • wzrost naciekający • przerzuty głównie do węzłów chłonnych • punkt wyjścia w stanach przedrakowych • związek z onkogennymi HPV

Rogowacenie słoneczne, starcze (Keratosis actinica, senilis) • • żółtawobrunatne nawarstwienia okolice odsłonięte rogowe po usunięciu strupków krwawienie • AK – regresja 20% • AK – progresja do SCC 0, 1 -10%

Rogowacenie słoneczne, starcze (Keratosis actinica, senilis) Mutacja genu p 53 LECZENIE: krioterapia, tretynoina, Efudix, maści złuszczające, Przewlekłe nasłonecznienie (UVB) Uszkodzenie DNA

KIN • KIN 1 - drobne, płaskie, różowe plamki brak szorstkości i uszkodzeń, komórki warstwy podstawnej w normie (zm. kształtu jąder) • KIN 2 – plamki koloru od różowego do czerwonego, szorstkie, rogowaciejące, nadmierna prolif. keratynocytów w dolnych warstwach naskórka, mitozy • KIN 3 – czerwone plamy lub strupy, prolif. atypowych keratynocytów na całej grubości naskórka, ca in situ

Wskazania do biopsji • Wątpliwości co do diagnozy • Podejrzenie progresji do SCC • Brak odpowiedzi na leczenie

Leczenie AK Pojedyncze ogniska Terapia pola • Krioterapia • Łyżeczkowanie • Laseroterapia : CO 2, Er. Yag • 5 -FU • Imiquimod • Ingenol metylbutate – Picato krem • Diklofenak – Solacutan żel • PDT

Róg skórny (Cornu cutaneum) TWARZ • nawarstwienia rogowe rozmaitych kształtów • żółtobrunatne, chropowate • nacieczona podstawa GŁOWA • najcz. przycz. – prom. UV OWŁOSIONA USUNIĘCIE CHIRURGICZNE KOŃCZYNY

RAKI IN SITU dyskeratoza z zaznaczoną atypią jąder, z rogowaceniem warstw żywych naskórka, przy zachowanej błonie podstawnej. CHOROBA BOWENA Progresja u 3 -5% ERYTROPLAZJA QUEYRATA Progresja w 8%

Choroba Bowena (Morbus Bowen) HPV 16 płasko-wyniosłe ogniska, szerzące się obwodowo, różnych kształtów, o nierównej powierzchni, odgraniczone od skóry zdrowej, barwy brunatnej KOŃCZYNY TUŁÓW

Leczenie SCC in situ • • • Chirurgia Krioterapia PDT Imiquimod Lasery ablacyjne

SCC

Rak kolczystokomórkowy (Ca spinocellulare) ZMIANY BRODAWKUJĄCE I WRZODZIEJĄCE Z NACIEKIEM PODSTAWY WRZODZIEJĄCA BRODAWKUJĄCA LOKALIZACJA: granica skóry i błon śluzowych twarz, narządy płciowe

Rokowanie • wznowy, jak i przerzuty • 5 -letni współczynnik nawrotów dla pierwotnych ognisk wynosi 8% • 5 -letni współczynnik dla przerzutów – 5% • głównymi czynnikami ryzyka są wielkość i lokalizacja guza

„high risk” SCC • • - Guz wielkości powyżej 2 cm (p. T 2) Lub jeżeli jest mniejszy niż 2 cm: Zależy od lokalizacji G 2, G 3 Grubszy niż 2 cm, Clark IV/V Inwazja okołonerwowa

Leczenie SCC • Chirurgiczne (margines low risk – 45 mm, high risk – 10 mm) • Chirurgia Mosha • Radiotherapia – gdy niemożliwe jest leczenie radyklane • Biopsja ww. chł. – tylko w „high risk” (T 2, T 3) • Leczenie przerzutów

Follow up • 30 -50% - nowe ognisko w ciągu 5 lat • (wznowa? / przerzut? ) • W „high risk” SCC kontrola co 3 mies. Przez pierwsze 2 lata (z USG ww. chł. ) • Co 6 mies. przez następne 3 lata • Później co roku

NMSC – czynniki ryzyka • Genetyczne (biała rasa, piegi), fotot. 1, 2 • Promieniowanie (UV, cieplne, joniz. ) • Przewlekłe procesy zapalne i bliznowaciejące (blizny, przetoki, gruźlica) • Czynniki chemiczne (poch. Smoły, arsen, poch. Ropy naftowej) • Onkogenne wirusy (HPV) • Immunosupresja (SCC>BCC) • Jatrogenne (inh. BRAF)

Pierwotne chłoniaki skóry monoklonalny rozrost limfocytów rozpoczynający się w skórze i ograniczony do jej zajęcia przez okres 6 miesięcy od momentu rozpoznania

Pierwotne chłoniaki skóry PODZIAŁ T-KOMÓRKOWE 70% Z KOM. NK B-KOMÓRKOWE 30%

Klasyfikacja EORTC

Stany poprzedzające rozwój pierwotnych chłoniaków skóry Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa • typu zapalnego • typu poikilodermicznego • erytrodermie

Przyłuszczyca wielkoogniskowa typu zapalnego • rozległe ogniska rumieniowo-złuszczające, nierównomiernie zabarwione, dość dobrze odgraniczone • tułów, dosiebne części kończyn • objawy przejścia w MF: • świąd i głębsze nacieki oraz stwierdzenie rearanżacji genu receptora T łańcucha beta limfocytów • leczenie: fotochemioterapia, lamy imitujące światło słoneczne

Przyłuszczyca plackowata wielkoogniskowa typu poikilodermicznego • ogniska o pstrym wyglądzie • tułów, pośladki, biodra • świąd niewielki – do momentu pojawienia się transformacji • leczenie: maści obojętne lub kortykosteroidowe o średniej mocy

Chłoniaki skórne – algorytm diagnostyczny • • Obraz kliniczny Biopsja H+E Immunohistochemia Genotyp TCR/Ig. H rearanżacja Obraz kliniczny Diagnostyka (stopniowanie) leczenie

Ziarniniak grzybiasty (mycosis fungoides) Chłoniak typu T (Th 2) • przewlekły przebieg • ewolucja zmian od rumieniowych, poprzez naciekowe do guzowatych • w okresach późnych zajęcie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych

MF – charakterystyka kliniczna okres rumieniowy • niecharakterystyczne zmiany skórne: rumienie, rumienie ze złuszczaniem, tarczki łuszczycopodobne, ogniska wypryskowate • świąd skóry

MF – charakterystyka kliniczna płaskie nacieki o festonowatym kształcie nasilony świąd okres naciekowy wyniosłe guzy ze skłonnością do rozpadu i tworzenia owrzodzeń facies leontina okres guzowaty Erytrodermia

Stadium zaawansowania ziarniniaka grzybiastego wg. klasyfikacji TNM Stadium T (tumor) N (lymph node) M (metastasis) IA rumienie i nacieki (<10%) powierzchni skóry (T 1) brak lymphadenopatii lub zmiany odczynowe w węzłach brak IB rumienie i nacieki (>10%) powierzchni skóry (T 2) brak lymphadenopatii lub zmiany odczynowe w węzłach brak II A rumienie i nacieki lymphadenopatia ze zmianami odczynowymi w węzłach brak II B guzy >1 (T 3) brak lymphadenopatii lub zmiany odczynowe w węzłach brak III erytrodermia (T 4) lymphadenopatia ze zmianami odczynowymi w węzłach brak IV A T 1, T 2, T 3 lub T 4 nacieki nowotworowe w węzłach brak IV B T 1, T 2, T 3 lub T 4 zmiany odczynowe lub nowotworowe w węzłach zajęcie narządów wewnętrznych

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY STADIA WCZESNE IA-IIA (skin tergeted therapy): GKS miejsc. FOTOTERAPIA: • PUVA • UVB 311 NAPROMIENIANIE CAŁEJ SKÓRY SZYBKĄ WIĄZKĄ ELEKTRONÓW (TSEI)

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY STADIA PÓŹNE (od IIB): • Bexaroten żel – miejscowo • Metotreksat 5 -25 -75 mg/tydz. • Retinoidy • IFN alfa • RTG TSEB • ECP, przeszczep komórek macierzystych • Polichemioterapia

METODY TERAPII CHŁONIAKÓW SKÓRY LECZENIE OGÓLNE: • fotoforeza • cytokiny: IL-2, IL-12, INFa • leczenie cytokinami skoniugowanymi z toksynami • przeciwciała monoklonalne • retinoidy • autologiczne przeszczepy szpiku

Zespół Sezary’ego pierwotny chłoniak skóry T-komórkowy o agresywnym przebiegu Charakterystyka kliniczna: • erytrodermia • uogólnione powiększenie węzłów chłonnych • komórki Sezary’ego we krwi obwodowej (>10%) • rogowacenie dłoni i stóp, zmiany paznokciowe, wypadanie włosów

Zespół Sezary’ego - leczenie • Leczenie jak zaawansowany MF