Rak trzustki Ewa MaeckaPanas Klinika Chorb Przewodu Pokarmowego

Rak trzustki Ewa Małecka-Panas Klinika Chorób Przewodu Pokarmowego UM w Łodzi

Wytyczne dotyczące raka trzustki (RT) European Society for Medical Oncology (ESMO) Guidelines Ducreux i wsp. , Annals of Oncology 2015 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines 2016 ww. nccn. org/professionals/physician_gls/PDF/pancreatic. pdf American Society of Clinical Oncology (ASCO) Guidelines Khorana i wsp. Journal of Clinical Oncology 2016 International Association of Pancreatology (IAP) / European Pancreatic Club (EPC) consensus Takaori i wsp. Pancreatology 2016

Nowe zachorowania i śmiertelnośc z powodu guzów litych w USA (Jemal 2007) Zachorowania Zgony Śmiertelnośc (Zgony/Zachorowan ia) Rak płuc 171, 900 157, 200 91% Rak j. grubego 147, 500 57, 100 39% Rak sutka 212, 600 40, 200 19% 37, 170 33, 370 89 % 220, 900 28, 900 13% RAK TRZUSTKI (RT) Rak prostaty

WYNIKI LECZENIA RAKA TRZUSTKI Radykalna resekcja moŻliwa u mniej niż 10% chorych l 5 -letnie przeżycie ogólnie <5% l 5 -letnie przeżycie po potencjalnie radykalnej resekcji: 20% Yeo 2002 q Chemioterapia ma tylko marginalną skutecznośc silne włóknienie narządu w sąsiedztwie guzadesmoplazja l Różnorodność guzów i zależność od rozmaitych ścieżek sygnałowych l 5 -letnie przeżycie 30 -60% , gdy rozmiar guza≤ 20 mm, ponad 75% , gdy rozmiar guza ≤ 10 mm ! Ishikava 1999, Tsuchija 1986 l

WIELOETAPOWA KARCINOGENEZA TRZUSTKI Pan. IN-1 A Pan. IN-1 B Pan. In-2 Pan. IN-3 Her-2/neu K-ras p 16 EGF-R p 53 DPC 4 mutacje Pan. In –trzustkowa neoplazja śródnabłonkowa Pan. In-1 A : płaskie zmiany śluzowe przewodów; Pan. In -1 B: brodawkowate śluzowe zmiany przewodów; Pan. In-2 – zmiany brodawkowate z atypią; Pan In - 3 : rak in situ Hruban 2000

CZYNNIKI RYZYKA RAKA TRZUSTKI Demograficzne : wiek>50, mężczyźni, miasta l Wywiad rodzinny RT – 2, 5 -5, 3 x wzrost ryzyka Permuth-Way 2008, Ghadirian 2002 l RT uwarunkowany genetycznier l – – Rodzinny RT (BRCA 2) Wrodzone zapalenie trzustki (SPINK 1, PRSS 1) HNPCC Zespół Peutz-Jeghersa Cukrzyca Perrin 2007 l Palenie tytoniu Stevens 2009 l Otyłośc trzewna, ↑ BMI Stolzenberg 2008 l Zawodowe narażenie na karcinogeny l

CUKRZYCA I RAK TRZUSTKI l. Cukrzyca jest czynnikiem ryzyka i konsekwencją RT Gupta 2006 l 8 -64% chorych na RT ma cukrzycę Kim 2004, Cetin 2002 l 2 x wzrost ryzyka RT w cukrzycy Huxley 2005 l 40% rozpoznań cukrzycy w nowowykrytych RT Chari 2008

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI I RT l. W 6 -10% RT wykrywa się także cechy PZT l Wrodzone zapalenie trzustki – u 40% chorych rozwija się RT l Ryzyko RT w PZT 14 -16 x wyższe u chorych na PZT niż w populacji ogólnej (Loewenfels 1993) l Mutacje K-ras, p 53 and p 16 wykrywane w obu chorobach

Zmiany poprzedzające RT l Neoplazja śródnabłonkowa (Pan. IN)zwykle przewody <5 mm l Wewnątrzprzewodowy brodawkowośluzowy nowotwór trzustki (IPMN)przewód główny lub jego odgałęzienia, zmiana >1 cm- złośliwe zmiany 60 -92% l Torbielowaty nowotwór śluzowy (Cystic mucinous neoplasms)

Rak trzustki Histopatologicznie: 80 - 90% gruczolakorak z komórek przewodowych trzustki Lokalizacja: głowa (70%) trzon (20%) ogon (10%)

Obraz kliniczny RT 1 Niecharakterystyczne objawy wczesne: dyskomfort w jamie brzusznej wzdęcia brak łaknienia spadek m. ciała biegunka, nudnosci

Obraz kliniczny RT 1 Objawy późne: żółtaczka mechaniczna świąd skóry ból w nadbrzuszu lub ból pleców wymioty obj. Courvoisiera cukrzyca lub nieprawidłowa tolerancja glukozy

Rozpoznanie RT Badania lab. początkowo prawidłowe wyniki w póżnych etapach: cechy cholestazy niedokrwistość hipoalbuminemia marker Ca 19 -9 Badania obrazowe USG- lity, hipoechogeniczny guz cechy pośrednie: poszerzenie PŻW lub przewodu Wirsunga, powiększone ww. chłonne, przerzuty wynik prawidłowy nie wyklucza RT! TK z kontrastem- złoty standard rozpoznanie i ocena zaawansowania EUS- możliwe wykonanie BAC ECPW- możliwa interwencja lecznicza w żółtaczce pobranie materiału cytologicznego MRCP

CA 19 -9 - nieprzydatny jako badanie przesiewowe nie jest wydzielany przez 7 -10% populacji wyniki fałszywie dodatnie u chorych z cholestazą (ESMO, NCCN, ASCO Guildelines) - zalecane jego oznaczanie przed leczeniem chirurgicznym u chorych bez cholestazy ma wartość prognostyczną przydatny w monitorowaniu wznowy (NCCN, ASCO Guildelines) - wg wytycznych ASMO wzrost Ca 19 -9 jest jednym ze wskazań do terapii neoadjuwantowej (ASCO Guidelines)

Biopsja guza trzustki • • nie jest konieczna przy guzach resekcyjnych wskazania: zmiany graniczne przed terapią neoadjuwantową zmiany nieresekcyjne przed leczeniem paliatywnym • zalecana EUS-FNA • bez potwierdzenia raka: biopsja powtórna wykluczyć autoimmunologiczne zapalenie trzustki wynik niediagnostyczny: biopsja chirurgiczna • • NCCN Guildelines 2016

ESMO Guidelines 2015

Ocena resekcyjności raka trzustki usg j. brzusznej nie jest zalecane dla oceny zaawansowanaia RT (NCCN, ESMO, ASCO) rezonans magnetyczny gdy wyniki CT nie pozwalają na postawienie jednoznacznych wniosków u chorych, u których nie można wykonać CT (NCCN, ESMO) pozytonowa tomografia emisyjna (PET) nie jest rekomendowana, nie zmienia istotnie postępowania (NCCN, ESMO, ASCO)

Ocena resekcyjności raka trzustki - CT jamy brzusznej EUS ESMO Guidelines - CT jamy brzusznej EUS CA 19 -9 NCCN Guidelines - CT jamy brzusznej i miednicy lub RM jamy brzusznej i miednicy EUS CA 19 -9 ASCO Guidelines - dodatkowo CT klatki piersiowej (NCCN) lub rtg klatki piersiowej (ESMO, ASCO)

Resekcyjny rak trzustki - Bez przerzutów odległych - Bez cech naciekania na pień trzewny, tętnicę krezkową górną lub tętnicę wątrobową wspólną - Bez cech naciekania na żyłę krezkową górną lub żyłę wrotną lub przyleganie guza do ≤ 180˚ obwodu bez nieregularnego zarysu naczynia w badaniach obrazowych NCCN Guildelines 2016

Granicznie resekcyjny guz głowy trzustki - naciek na tętnicę wątrobową wspólną bez zajęcia pnia trzewnego pozwalający na bezpieczne i całkowite jej usunięcie i rekonstrukcje - naciek na tętnicę krezkową górną ≤ 180˚ obwodu naczynia - zajęcie żyły krezkowej górnej, żyły wrotnej (naciekanie, zwężenie lub zamknięcie światła) z zachowaniem odpowiedniego odcinka dystalnego i proksymalnego umożliwiającego bezpieczną resekcję i rekonstrukcję Granicznie resekcyjny guz trzonu lub ogona trzustki - naciek ≤ 180˚ obwodu pnia trzewnego - naciek >180˚ obwodu pnia trzewnego, ale bez zajęcia aorty i tętnicy żołądkowo -dwunastniczej NCCN Guildelines 2016

Nieresekcyjny rak trzustki - przerzuty odległe - naciek na tętnicę krezkową górną, tętnicę wątrobową wspólną lub pień trzewny > 180˚ obwodu naczynia naciekanie pnia trzewnego z zajęciem aorty - zajęcie żyły krezkowej dolnej lub żyły wrotnej w sposób uniemożliwiający rekonstrukcję naczynia NCCN Guildelines 2016

Leczenie RT Leczenie radykalne metoda Kauscha i Whipple’ a (usuniecie głowy trzustki, pęcherzyka ż. , PŻW, XII-cy oraz części odźwiernikowej żołądka) metoda Traverso (oszczędzająca odźwiernik) dyskwalifikacja od operacji: przerzuty w wątrobie, otrzewnej, innych narządach oraz odległych ww. chłonnych naciekanie dużych naczyń ciężkie choroby wspólistniejące chemioterapia adiuwantowa po resekcji Leczenie paliatywne chemioterapia gemcytabina- złoty standard mediana przeżycia 8 m-cy leczenie p. bólowe leczenie żółtaczki mechanicznej ECPW z protezowaniem dróg żółciowych operacyjne- zespolenie dróg żółciowych z jelitem leczenie niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki profilaktyka przeciwzakrzepowa

ESMO Guidelines 2015

Chemioterapia adjuwantowa po resekcji RT - każdy chory po resekcji (R 0 lub R 1) raka trzustki, u którego nie było chemioterapii przedoperacyjnej i który nie ma przeciwwskazań do leczenia - rozpocząć do 8 tygodni po resekcji guza i kontynuować przez 6 m-cy - rekomendowany udział w badaniach klinicznych ASMO Guildelines 2016

NCCN Guidelines 2016

Leczenie onkologiczne miejscowo nieresekcyjnych RT NCCN Guidelines 2016

Leczenie onkologiczne – RT z przerzutami NCCN Guidelines 2016

Miejsce radioterapii – leczenie paliatywne Guzy miejscowo nieresekcyjne u chorych w stabilnym stanie po 6 miesiącach chemioterapii u chorych nie tolerujących chemioterapii z powodu działań niepożądanych ASCO Guildelines Przerzuty odległe radioterapia nie jest zalecana ESMO Guildelines - rozważana w terapii bólu opornego na leki narkotyczne ASCO, NCCN Guildelines

Nadzór po resekcji raka trzustki - CA 19 -9 (jeżeli podwyższone przed operacją) co 3 miesiące przez 2 lata, później co 6 miesięcy CT j. brzusznej co 6 m-cy NCCN Guidelines - brak danych, aby nadzór poprawiał rokowanie i nie jest zalecany ESMO Guidelines - nawrót choroby: biopsja i chemioterapia rekomendowane badania kliniczne NCCN Guidelines

American Society of Clinical Oncology rekomenduje nie stosować określeń „resectable” i „borderline resectable” RT, ale wspólne „potentially curable” ASCO Guidelines, 2016 Wg wszystkich wytycznych, chorzy na RT: leczeni w ośrodkach referencyjnych decyzje podejmowane multidyscyplinarnie NCCN, ASCO, ESMO Guildelines Ważne rekomendacje narodowe, uwzględniające dostęp do metod diagnostycznych i leczenia onkologicznego NCCN Guildelines