Rak szyjki macicy Dr n med Ewa RomejkoWolniewicz

Rak szyjki macicy Dr n. med. Ewa Romejko-Wolniewicz

Epidemiologia Rak szyjki macicy zajmuje drugie miejsce pod względem częstości zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet w Polsce po raku sutka. Rak szyjki macicy zajmuje czwarte miejsce pod względem częstości zgonów kobiet na nowotwory złośliwe w Polsce.

Epidemiologia, c. d. Największą zachorowalność na raka przedinwazyjnego notuje się u kobiet między 30 a 40 rokiem życia. Zwiększone ryzyko zachorowania na raka inwazyjnego szyjki macicy dotyczy kobiet między 40 a 60 rokiem życia Większość przypadków w Polsce stanowią stadia zaawansowane choroby.

Etiopatogeneza Rak szyjki macicy jest w większości przypadków indukowany przez wirusa z grupy HPV. Z pośród 80 typów 30 wywołuje zakażenie szyjki macicy. Zakażenie HPV następuje na drodze kontaktu płciowego. Szczyt częstości występowania infekcji HPV przypada między 20 a 25 rokiem życia.

Etiopatogeneza c. d. Rolę promującą wewnątrznabłonkowe nowotworzenie pełnią: 4 wirusy (opryszczki, cytomegalowirus, wirus Epstein-Barra) 4 substancje chemiczne wchodzące w skład dymu tytoniowego. 4 hormony (glukokortykoidy, progesteron, estrogeny)

Etiopatogeneza c. d. Czynnikiem hamującym transformację nowotworową są aktywne metabolity witaminy A

Rodzaje infekcji HPV 4 infekcja kliniczna (jawna) Ûwidoczne gołym okiem egzofityczne twory brodawkowate w obrębie szyjki macicy 4 infekcja subkliniczna Ûpatologia nabłonkowa charakterystyczna dla HPV stwierdzana jedynie w badaniach cytologicznych i histopatologicznych oraz kolposkopią

Rodzaje infekcji HPV c. d. 4 infekcja utajona (latentna) Ûrozpoznanie ustala się jedynie na podstawie pozytywnego wyniku molekularnych badań hybrydyzacyjnych DNA HPV

W większości przypadków infekcja HPV ulega samoistnej remisji.

Wirusy HPV wywołujące zakażenie szyjki macicy. Dzielą się na: 4 niskiego ryzyka onkogennego (typy 6, 11) 4 wysokiego ryzyka onkogennego (typy 16, 18, 31, 45) - obecne w 80% raka inwazyjnego szyjki macicy

Czynniki ryzyka raka szyjki macicy 4 infekcja wirusem HPV 4 wczesne rozpoczęcie życia płciowego 4 aktywne życie płciowe 4 duża liczba porodów (zwłaszcza przed 25 rokiem życia) 4 złe warunki socjoekonomiczne 4 palenie papierosów

Zmiany przednowotworowe szyjki macicy 4 dysplazja (małego, średniego, dużego stopnia) 4 rogowacenie przerostowe (leukoplakia) 4 brodawczak płaskonabłonkowy 4 polipy szyjki macicy

Dysplazja 4 małego stopnia komórki dolnej 1/3 warstwy nabłonka nie cech prawidłowego różnicowania wykazują 4średniego stopnia cechy dojrzewania nie są stwierdzane w 2/3 dolnych grubości nabłonka

Dysplazja c. d. 4 dużego stopnia jedynie w powierzchownej warstwie nabłonka stwierdza się cechy dojrzewania 4 carcinoma in situ komórki niezróżnicowane stwierdza się w całej grubości nabłonka

Dysplazja i rak przedinwazyjny szyjki macicy są stanami nowotworzenia w obrębie szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasja - CIN) Wyróżniamy trzy stopnie CIN: 4 CIN I (dysplazja małego stopnia) 4 CIN II (dysplazja średniego stopnia) 4 CIN III (dysplazja dużego stopnia i rak przedinwazyjny)

Współczesny podział taksonomiczny zmian w obrębie szyjki macicy 4 wewnątrznabłonkowe zmiany niskiego stopnia (L-SIL low grade squamous intraepithelial lesions) 4 wewnątrznabłonkowe zmiany wysokiego stopnia (H-SIL high grade squamous intraepithelial lesions)

L-SIL 4 dysplazja małego stopnia 4 CIN I 4 koilocytoza i kłykciny płaskie (wyraz infekcji HPV)

H-SIL 4 dysplazja średniego i dużego stopnia 4 CIN II, CIN III 4 CIS

Leczenie infekcji HPV 4 miejscowe Û chemiczne ] pędzlowanie podofiliną ] maść z 5 -fluorouracylem ] kwas trichlorooctowy Û fizyczne ] elektrokoagulacja ] krioterapia ] terapia laserowa Û interferon 4 ogólne podawanie interferonu

Profilaktyka raka szyjki macicy 4 prawidłowo przeprowadzony wywiad 4 badanie ginekologiczne 4 cytologiczna ocena rozmazu komórek nabłonka szyjki macicy 4 kolposkopia 4 ewentualne pobranie wycinków do badania histopatologicznego

Profilaktyka c. d. 4 zapobieganie infekcji HPV 4 eliminacja kokarcinogenów

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy w/g FIGO Cancer Committee 4śródnabłonkowa neoplazja szyjkowa (CIN I, CIN III, CIS) 4 raki inwazyjne Ûzmiany przedkliniczne (inwazja początkowa - Ia 1, microcarcinoma -Ia 2) Ûrak inwazyjny płaskonabłonkowy Ûrak gruczołowy Ûrak niezróżnicowany Ûrak mieszany gruczołowo-płaskonabłonkowy Ûrak przerzutowy

Klasyfikacja zmian na szyjce macicy w/g FIGO Cancer Committee c. d. 4 inne nowotwory szyjki macicy sarcoma, lymphoma, melanoma malignum

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee 1. 00 rak przedinwazyjny 2. I 0 rak ściśle ograniczony do szyjki macicy 1. Ia zmiana przedkliniczna rozpoznawana jedynie w badaniu mikroskopowym 1. Ia 1 inwazja początkowa (głębokość nacieku nie przekracza 3 mm) 2. Ia 2 głębokość nie przekracza 5 mm a średnica w najszerszym miejscu 7 mm

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. 1. Ib zmiana większa niż w stopniu Ia 2 klinicznie widoczna lub nie; obejmuje postać rozwijająca się w kanale szyjki macicy 1. Ib 1 - średnica guza do 4 cm 2. Ib 2 - średnica guza powyżej 4 cm 2. IIa nacieka pochwę, nie dochodząc do dolnej 1/3 3. IIb nacieka przymacicza nie dochodząc do kości miednicy

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. 4 III 0 a rak nacieka pochwę na całej jej długości 4 III 0 b rak nacieka guzowato przymacicza dochodząc do ścian miednicy kostnej oraz wszystkie przypadki wodonercza bez względu na zaawansowanie procesu nowotworowego

Podział kliniczny w/g FIGO Cancer Committee c. d. 4 IV 0 a rak nacieka przez ciągłość ścianę pęcherza moczowego lub odbytnicy 4 IV 0 b rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej - odległe przerzuty

Rak przedinwazyjny szyjki macicy Rozwija się wyłącznie w obrębie nabłonka i nie przekracza błony podstawnej. Nie nacieka podścieliska. Nie daje przerzutów odległych ani drogami limfatycznymi ani drogami krwionośnymi.

Rak przedkliniczny mikroinwazyjny. W przypadku minimalnego przerwania ciągłości błony podstawnej nabłonka nie stwierdza się przerzutów do naczyń chłonnych (Ia 1). W przypadku microcarcinoma zajęcie układu chłonnego nie przekracza 1% przypadków (Ia 2).

Podział morfologiczny raków szyjki macicy 4 raki płaskonabłonkowe (90%) 4 raki gruczołowe (8%) 4 pozostałe w tym neuroendokrynny (2%)

Formy rozwoju raka w obrębie szyjki macicy 4 postać endofityczna (55%) 4 postać egzofityczna (40%) 4 postać śródszyjkowa (5%)

Drogi szerzenia się raka szyjki macicy 4 przez ciągłość (77% w kierunku przymacicz) 4 drogą naczyń limfatycznych (do węzłów miednicy mniejszej a następnie przyaortalnych) 4 drogą naczyń krwionośnych (wątroba, kości, płuca, jelita)

Przyczyny zgonu w raku szyjki macicy. 4 niewydolność nerek 4 krwotok 4 wyniszczenie nowotworowe 4 przerzuty odległe

Czas przeżycia chorej nieleczonej w raku szyjki macicy

Rak przedinwazyjny szyjki macicy w większości przypadków nie daje żadnych objawów.

Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy 4 nieprawidłowe krwawienia i plamienia Ûsamoistne - międzymiesiączkowe Ûpourazowe np. po stosunku 4 upławy 4 bóle - objawy zaawansowanych postaci raka 4 obrzęki kończyn dolnych

Objawy podmiotowe inwazyjnego raka szyjki macicy 4 objawy dyzuryczne (naciek pęcherza moczowego) 4 bolesne parcie na stolec, biegunki, zaparcia (naciek odbytnicy) 4 przetoki np. pęcherzowo-pochwowa

Diagnostyka raka szyjki macicy 4 rozpoznanie histopatologiczne Û wycinki, wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy 4 ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania

Ustalanie stopnia klinicznego zaawansowania 4 badanie ogólne 4 badanie ginekologiczne Û we wziernikach Û przez pochwę Û przez odbytnicę - ocena przymacicz 4 badania dodatkowe

Badania dodatkowe: 4 badanie radiologiczne klatki piersiowej 4 USG nerek, ewentualnie urografia dożylna 4 morfologia 4 badanie ogólne moczu 4 mocznik, kreatynina

Badania dodatkowe c. d. 4 badanie cystoskopowe (naciek ściany pęcherza moczowego) 4 rektoskopia lub wlew doodbytniczy (naciek ściany odbytnicy) 4 inne badania dodatkowe w zależności od objawów klinicznych

Leczenie przedinwazyjnego raka szyjki macicy 4 operacja oszczędzająca (konizacja lub amputacja części pochwowej) 4 proste wycięcie macicy bez przydatków 4 proste wycięcie macicy z przydatkami

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego 4 współistniejące guzy i stany zapalne przydatków 4 mięśniaki macicy 4 znacznego stopnia poporodowe zniekształcenie szyjki macicy

Przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego c. d. 4 bardzo drobna szyjka 4 lokalizacja raka w kanale szyjki 4 obecność komórek nowotworowych w wymazach ze sklepień pochwy

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu Ia 4 w stopniu Ia 1 w zasadzie nie odbiega od leczenia przypadków raka przedinwazyjnego 4 w stopniu Ia 2 każdy przypadek należy rozważyć indywidualnie (częściej leczenie jak w stopniu Ib)

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu Ib 4 metoda skojarzona Ûoperacja - radykalne usunięcie narządu rodnego Ûradioterapia (brachyterapia, teleterapia) 4 metoda wyłącznej radioterapii

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu II i III Wyłącznie radioterapia

Leczenie raka szyjki macicy w stopniu IV 4 leczenie paliatywne 4 leczenie objawowe