Problemy pielgnacyjne pacjentw w trakcie radioterapii w obrbie

Problemy pielęgnacyjne pacjentów w trakcie radioterapii w obrębie głowy i szyi. Justyna Szczygielska Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznań Uniwersytet Medyczny w Poznaniu.

Radioterapia jest zasadniczą forma leczenia a jej zastosowanie ma nie tylko zwiększyć szanse przeżywalności chorego, ale także poprawić komfort życia. W ostatnim 20 -leciu, zaobserwowano wzrost zachorowań na nowotwory w obrębie głowy i szyi, stanowią o. k 10 % ze wszystkich zachorowań nowotworowych, Radioterapia obok zabiegu chirurgicznego stała się jedną z zasadniczych metod skutecznej walki z tym problemem, nowotwory te wykazują bardzo niską chemiowrażliwość. Uściślając termin nowotwory w obrębie głowy i szyi mam na myśli: - nowotwory górnej części układu oddechowego i pokarmowego: n. języka, wargi, gardła, krtani, jamy nosowej, zatok przyusznych - nowotwory gruczołów ślinowych - nowotwory tarczycy

Z uwagi na fakt iż leczenie radioterapią w tym przypadku ma dość agresywny charakter, często stosuje się niekonwencjonalne frakcjonowanie dawki, negatywne skutki napromieniania widoczne są dość szybko. Bez wątpienia na pierwszy plan wysuwają się problemy związane z obecnością ostrego odczynu popromiennego. Ostry odczyn popromienny jest zespołem wielu zaburzeń czynnościowych i morfologicznych, zachodzących w komórkach i przestrzeni międzykomórkowej danej tkanki, może, więc spowodować wiele objawów klinicznych w trakcie radioterapii i bezpośrednio po jej zakończeniu ( od 3 -6 miesięcy). Według koncepcji Michałowskiego i Wheldona występuje on w tkankach hierarchicznych, czyli tkankach z szybkim obrotem komórkowym, do których należy szpik kostny, naskórek, nabłonek wyścielający światło przewodu pokarmowego i oddechowego [1].

Dodatkowo nabłonek płaski wielowarstwowy płaski, z którego zbudowana jest błona śluzowa jamy ustnej, gardła i krtani ma bardzo delikatną strukturę. Składa się z 3 rodzajów komórek - zarodziowe (macierzyste) - przejściowe - - dojrzałe – podlegają naturalnemu ubytkowi. Efekt letalny dotyczy przede wszystkim kom zarodniowych [2]. zapalna nabłonkowa RADIOTERAPIA FAZY wrzodziejąco bakteryjna gojenie

Objawy OPOBŚ jamy ustnej i gardła, krtani, występują zazwyczaj po kilku dniach od rozpoczęcia radioterapii. Można wyróżnić kilka etapów odczynu. 1. Rumień – przekrwienie błony śluzowej. Częstym objawem towarzyszącym jest obrzęk śluzówek wynikający z przepuszczalności drobnych naczyń chłonnych, towarzyszyć temu może dodatkowo uczucie krwi w ustach wywołane uszkodzeniem drobnych naczyń krwionośnych. Problemy z suchością w jamie ustnej i zaburzenia żucia i połykania 2. Ostry odczyn popromienny na skutek dalszych uszkodzeń związanych z radioterapią. W tej fazie odczynu zwiększają się zaburzenia połykania, narasta suchość w jamie ustnej, ból spowodowany drażnieniem czuciowych zakończeń nerwowych. Na tym etapie konieczna jest zmiana diety na papkowatą. Jeżeli zmiany w obrębie błony śluzowej mają charakter rozlany i przekraczają 50% powierzchni obszaru napromienianego istnieje wyraźne wskazanie do założenia sondy żołądkowej.

Sprawując opiekę nad pacjentem w trakcie radioterapii regionu głowy i szyi zespół pielęgniarski napotyka się na szereg problemów pielęgnacyjnych spowodowanych obecnością odczynu popromiennego. Problemy mogą mieć różnoraki charakter, a pielęgnacja samego odczynu może być utrudniona przez takie czynniki jak: , próchnica, paradontoza, stany ropne migdałków, nieuregulowana cukrzyca, długotrwałe stosowanie diety z dużą zawartością ostrych produktów. Problemy mogą być powiązane z poszczególnymi układami i narządami np. : zaburzenia ze strony układu pokarmowe, oddechowego, zmiany skórne, zmiany metaboliczne.

1. Problemy pielęgnacyjne na poziomie skóry. zaczerwienie naskórka → rumień → owrzodzenie → rozlane owrzodzenie → martwica. Wszystkie te zmiany maja charakter odczynu popromiennego, różnią, się jedynie intensywnością występowania. W pierwszych fazach, czyli zaczerwienienie naskórka i rumień dochodzi do przesuszenia skóry i łuszczenia się naskórka, stosujemy wówczas zasypki, maści wielowitaminowe. W kolejnym etapie, kiedy do czynienia mamy już z owrzodzeniem, czy sączącym wysiękiem, należy odstąpić od stosowania zasypek i pudrów, a zastosować np. kremy i płyny typu Linomag, Argosulfan, maści neomycynowe czy anestezynowe. Na oddziale Radioterapii III Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu, z powodzeniem stosowany jest krem kojąco – łagodzący Radiosun. Istnieje kategoryczny zakaz mycia okolicy szyi wodą, skórę należy przemywać 3% kwasem bornym, osuszyć delikatnym ręcznikiem

Skóry napromieniowanej nie wolno opalać, należy ją chronić przed wiatrem i urazami

W przypadku zmian owrzodzeniowych dodatkowo stosuje się preparaty Octaniseptu, zmiany ropne można przemywać również Braunolem, jednak ten specyfik ze względu na swój kolor zaburza obraz zmian i ciężko dokonać oceny, co do rozległości odczynu. W przypadku mężczyzn należy zwrócić uwagę na golenie, wskazane jest golenie na sucho maszynką elektryczną, unikać kosmetyków po goleniu: zwłaszcza na bazie alkoholu [3]. 1

2 4 3 1. Rumień 2. Epitelioza wysepkowa 3. Epitelioza rozlana 4. Epitelioza rozlana z obrzękiem

W zależności od natężenia problemu stosujemy różne środki zaradcze, jednak zawsze podstawowym elementem jest edukacja pacjenta pod kątem prawidłowej pielęgnacji skóry podczas radioterapii. Należy zwrócić uwagę na noszoną odzież, powinna ona być wykonana z materiałów bawełnianych, lnianych, jedwabnych, aby możliwe było wietrzenie pól naświetlanych, dotyczy to zwłaszcza szalików i okryć szyi. Mycie okolic szyi należy wykonać po o. k 10 dniach od zakończenie radioterapii [4]. Początkowo należy używać samej wody, potem wskazana jest woda z szarym mydłem. Wszystkie kosmetyki należy wprowadzać bardzo ostrożnie, testować na małym obszarze skóry, obserwować czy nie występuje reakcja alergiczna.

2. Problemy pielęgnacyjne ze strony jamy ustnej. - suchość w jamie ustnej - brak śliny - przykry zapach z ust - trudności w żuciu - trudności w połykaniu - uczucie krwi w ustach - brak czucia smaku Pielęgnacja jamy ustnej powinna obejmować codzienną higienę jamy ustnej, mycie zębów po każdym posiłku, należy używać miękkiej szczoteczki (odpowiednia technika mycia zębów) i past do zębów o łagodnym smaku. Z uwagi na zapalenie błony śluzowej jamy ustnej występować mogę pewne niepożądane skutki stanu zapalnego - nadprodukcja lepkiego śluzu, związana z zmianami włóknienia w jamie ustnej. Wskazane jest płukanie jamy ustnej roztworem wody utlenionej (roztwór 1: 4), oraz roztworem sody oczyszczonej ( 1 łyżeczka sody na 250 ml wody). Wskazane jest częste odkrztuszanie wydzieliny, roztwory powinny być ciepłe, a nadmiar śluzu należy usunąć wacikiem.

Suchość jamy ustnej (ang. xerostomia) jest subiektywnie odczuwanym objawem, któremu zazwyczaj, choć nie zawsze, towarzyszy brak lub zmniejszenie ilości wydzielanej śliny [5]. Niestety, często objaw ten jest bagatelizowany. Suchość jamy ustnej, oprócz cierpienia fizycznego, stanowi także problem psychologiczny, który wywiera wpływ na ogólny stan zdrowia i samopoczucie chorych. U chorego cierpiącego, często występuje napięcie emocjonalne, które niejednokrotnie wiąże się z ograniczeniem wydzielania śliny i może przyczyniać się do odczuwania suchości w jamie ustnej. Pomimo zastosowania wszystkich środków ostrożności, często dochodzi do uszkodzenia ślinianek przyusznych i podżuchwowych. Uszkodzenie i zapalenie gronek oraz przewodów ślinowych ma bezpośredni wpływ na ilość i jakość wydzielanej śliny.

W trakcie i po napromienianiu objętość gruczołu ślinowego ulega zmniejszeniu. Najbardziej wrażliwa na działanie promieni jonizujących jest ślinianka przyuszna – po radioterapii często 100% jej miąższu jest niewydolna. Przy zachowaniu 10 -20% zdrowego miąższu ślinianki, produkcja śliny jest wystarczająca, uszkodzenie 100% miąższu powoduje jej brak. Najczęściej obserwowane uszkodzenia ślinianek po napromienianiu mają charakter nieodwracalny. Niekiedy ślinianki nie odzyskują w pełni swojej funkcji – produkowana wówczas ślina jest bardzo gęsta i posiada znaczą lepkość. Obniżenie p. H śliny, wiąże się ze zmniejszeniem, a nawet utratą organicznych i nieorganicznych składników śliny. Produkcja śliny surowiczej jest znacznie ograniczona, natomiast śliny śluzowej najczęściej w granicach normy. Ślina traci zdolności ochronne i przeciwbakteryjne, poziom dwuwęglanów jest niski, co zaburza funkcję oczyszczającą śliny. Wzrost poziomu sodu, chloru, magnezu i białek zmniejsza ilość śliny oraz powoduje zmianę równowagi flory bakteryjnej [6].

Obserwuje się wówczas wzrost streptokoków, pałeczek kwasu mlekowego i drożdżaków, co może prowadzić do zniszczenia struktury zębów i w rezultacie do próchnicy i utraty uzębienia. To z kolei może być przyczyną braku możliwości żucia, połykania i trawienia.

- przykry zapach z ust Istnieje wiele przyczyn występowania przykrego zapachu z ust, który może być spowodowany zmianami zlokalizowanymi w drogach oddechowych lub przewodzie pokarmowym. Do najczęstszych schorzeń jamy ustnej, które mogą powodować przykry zapach z ust należą: – zła higiena jamy ustnej, – suchość jamy ustnej, – próchnica, – owrzodzenia nowotworowe, – krwawienia z dziąseł, – ostre martwiczo-wrzodziejące stany zapalne a także niektóre pokarmy takie jak czosnek, wędzone ryby, cebula mogą stanowić przyczyny przykrego zapachu w jamie ustnej. W pielęgnacji należy uwzględnić zniesienie przyczyn oraz zastosowanie zabiegów higienicznych.

1. ból i trudności w połykaniu. Przed spożyciem posiłku zalecane jest stosowanie miejscowych środków znieczulających, Lidokaina w żelu, lub Lidokaina Spray, Dionina przed posiłkiem. Wskazane siemię lniane. Niezbędne jest stosowanie odpowiedniej diety, jeśli problemy z połykaniem są duże należy przejść na dietę papkowata lub płynną. Należy unikać produktów zbyt zimnych i gorących, ostrych, twardych, drażniących śluzówkę. Należy monitorować wagę pacjenta, a jeśli istniej konieczność założyć sondę odżywczą.

- występowanie zakażeń bakteryjnych i grzybiczych jamy ustnej, należy stosować nystatynę w zawiesinie, leki p/grzybicze, płyny p/grzybicze i odkażające: Tantum –Verde, Hasco-Sept.

3. Problemy ze strony układu pokarmowego. - uczucie pełności - brak apetytu - nudności, wymioty Dieta podczas radioterapii okolic głowy i szyi powinna być wielowitaminowa i wysokobiałkowa, powinna mieć odpowiednią konsystencję, wygląd i zapach. Wskazane jest jedzenie w małych ilościach a często, jeść należy małymi kęsami, wypijać 2 litry płynów (zwiększona podaż w wypadku występowanie nudności i wymiotów), nie spożywać alkoholu ani napojów gazowanych. Produkty wskazane to pieczywo pszenne, ryż, kasza manna, mleko, mięso drobiowe i cielęce, masło, śmietana oleje roślinne, pieczone jabłka, dojrzałe brzoskwinie, winogrona, warzywa strączkowe, mleko, kefir, soki owocowe i warzywne, sosy, kisiel, galaretka, budyń, przeciery owocowe.

• Zaparcie stolca definiuje się jako obecność dużej ilości wysuszonego, twardego stolca w okrężnicy zstępującej, esicy i odbytnicy, co powoduje utrudnione, bolesne i rzadkie oddawanie stolca. Chorzy mogą skarżyć się na bolesne oddawanie gazów, wzdęcie i uczucie braku całkowitego wypróżnienia. Przyjmuje się, że przynajmniej trzykrotne oddanie stolca w ciągu tygodnia stanowi granicę normy częstości wypróżnienia. Postępowanie terapeutyczne w zaparciu stolca może polegać na podaniu odpowiednich zaleceń dietetycznych i, w miarę możliwości, zwiększeniu aktywności chorych. U większości pacjentów niezbędne jest stosowanie kilku metod postępowania, łącznie z podawaniem leków przeczyszczających. Ważna jest rola edukacji, prowadzonej przez pielęgniarkę która dotyczy sposobów leczenia zaparcia stolca.

U wielu pacjentów, oprócz wspomnianych metod postępowania, konieczne jest podawanie leków przeczyszczających, stosowanie czopków i niekiedy wykonywanie wlewów doodbytniczych. Istnieje kilka grup leków przeczyszczających. W praktyce, do najczęściej s osowanych należą leki o działaniu osmotycznym (lactuloza, sole nieorganiczne), środki powodujące zmiękczenie stolca (poślizgowe i detergenty) oraz leki o działaniu drażniącym.

4. Problemy ze strony układu oddechowego. - odksztuszanie lepiej wydzieliny - chrypka - uczucie duszności 5. Ogólne - osłabienie - senność - zachwiania nastroju W przypadku pacjentów poddawanych radioterapii ogólna niedyspozycja wynika często z gromadzenia się produktów rozpadu komórek na skutek naświetlania, oraz uwarunkowań psychologicznych.

Działania pielęgniarskie o charakterze terapeutyczno opiekuńczo-edukacyjna nad pacjentem w trakcie radioterapii, powinny opierać się na specjalistycznej wiedzy w tym temacie. Konieczne uwzględnienie jest całego procesu pielęgnowanie, poprzedzonego odpowiednia diagnozą pielęgniarską. Dostrzeżenie wagi rozpoznania pielęgniarskiego w pielęgnowaniu sprawiło, że zagadnienia diagnozy stały się jednym z ważniejszych elementów praktyki pielęgniarskiej. Diagnozowanie w pielęgniarstwie opiera się na rozpoznaniu aktualnego stanu rzeczy, możliwościach jego poprawy, doskonalenia i podniesienia na wyższy poziom, poprzez znajdowanie możliwie najskuteczniejszych dróg wiodących do osiągnięcia celów.

Dziękuje

Bibliografia 1. 2. 3. 4. 5. A. Wygoda, K. Składowski. Ostry odczyn popromienny błon śluzowych u chorych na raka regionu głowy i szyi. Współczesna Onkologia 2007; vol II, 4: 210 -219. Epstein JB, Schubert MM, Ortopharyngeal mucositis in cancer therapy. Oncology 2003; 17: 1767 -79. Jobda B. Centrum Onkologii – Instytut Warszawa Magazyn Pielęgniarki i Położnej 1997; 3: 9. Jeziorski A. Onkologia – podręcznik dla pielęgniarek. PZWL. Warszawa 2005. Maciejewski B, Miszczyk L, Trott KR, Tarnawski R, Składowski K. Jednostki nasilenia i czasu – nowy system ilościowej oceny ostrego odczynu popromiennego błon śluzowych w radioterapii nowotworów regionu głowy i szyi. Nowotwory 1999; 43: 310 -314.