Zastsowanie FDGPET w onkologii Jarosaw B wika jbcwiklainteria

Zastsowanie FDG-PET w onkologii Jarosław B. Ćwikła jbcwikla@interia. pl

PET-CT • Połączenie PET z CT umożliwia precyzyjną anatomiczną lokalizację zmiany chorobowej i różnicowanie patologicznej tkanki gromadzącej 18 F-FDG • CT pozwala na uzyskanie lepszej jakości obrazu dzięki korekcie pochłaniania promieniowania i rozpraszania przez tkanki ciała pacjenta (tzw. Attenuation Corection & Scatter Correction) 2

Podstawy technologii PET • Wykorzystanie zjawiska anihilacji cząstki materii z antymaterią; • Radioizotopy F 18, C 11, N 13, Rb 82 i O 15 emitują +b, które ulegają anihilacji po zderzeniu z elektronem; • Reakcja daje 2 fotony o energii 511 Ke. V o przeciwstawnym kierunku propagacji; 3

• Produkcja F 18 za pomocą cyklotronu, bombardowanie O 18 (woda) przez wysoko energetyczne protony H+; • Powstający F 18 radioizotop jest nietrwały z T 1/2 = 109 min, rozpada się z powstaniem O 18 +b oraz neutrina. 4

Patofizjologia guzów Cechy charakterystyczne guzów Wykorzystane w badaniu FDG PET: • Proliferacja, z reguły przyspieszona; • Przyrost wymiarów; • Inwazja lokalnych tkanek; • Przerzuty odległe; Z reguły nasilona utylizacja glukozy: • Wzmożona aktywność hexokinazy; • Nadekspresja transbłonowych Transporterów glukozy (GLUT); • Nasilona glikoliza; • Blok metaboliczny po fosfotylacji FDG-6 P 5

Ocena stopnia gromadzenia SUV • SUV – standardowa wartość gromadzenia • Półilościowa ocena wartości gromadzenia – aktywność gromadzenia w tkance, (m. Ci/g) /podana dawka F 18 (10 m. Ci) / waga chorego (kg); • Zwykle guzy SUV > 2, 5 -3, 0; • Wątroba, płuca, szpik SUV < 0, 5 -2, 5. 6

Nowotwory płuc i opłucnej • Rak płuca (NDRP) główne wskazanie w ramach: – wstępnej diagnostyki pojedynczego guzka płuca; – ocenie stadium zaawansowania przed i po leczeniu; • Informacje naukowe co do stosowania w raku drobnokomórkowym płuca (DRP) na obecnym etapie są ograniczone; 7

Diagnostyka wstępna i ocena zaawansowania przed planowanym leczeniem • w przypadku rozpoznanego NDRP lub w ocenie pojedynczego guza płuca (śr. > 1 cm o nieznanym charakterze; • różnicowanie zmian złośliwych i niezłośliwych – uzupełnienie CT i MR, przy braku możliwości ustalenia rozpoznania HP (z pobraniem materiału); • określenie wskazań do wykonania innych procedur diagnostycznych; • umożliwienie wyboru uproszczonego schematu obserwacji; • określenie anatomicznej lokalizacji aktywnych metabolicznie części guzów, stanowiących cel inwazyjnych metod diagnostycznych; • określenie złośliwości zmian o średnicy powyżej 5 mm, przy zastosowaniu techniki oddechowego „bramkowania”. 8

Wskazania do PET po rozpoznaniu raka płuca ocena stopnia zaawansowania • określenie stopnia zaawansowania, jeśli nie pozwalają na to standardowe metody obrazowania CT, MR, USG; • zastąpienie jednego lub kilku standardowych metod diagnostycznych w sytuacji przewidywania wyższej wartości badania PET w zaplanowaniu terapii; • wybór optymalnego postępowania, możliwości uniknięcia wykonania inwazyjnych procedur (np. biopsja guza nadnercza i nakłucie jamy opłucnej); • dodatni wynik badania PET w węzłach chłonnych śródpiersia nie zwalnia z konieczności wykonania mediastinoskopii, ponieważ może być efektem nieswoistym. 9

Ograniczenia PET w ocenie stopnia zaawansowania • dodatni wynik badania PET w węzłach chłonnych śródpiersia nie zwalnia z konieczności wykonania mediastinoskopii, gromadzenie nieswoiste; • Nie należy stosować badania PET w przypadku raka oskrzelikowo-pęcherzykowego i nowotworów neuroendokrynnych (NET) dobrze zróznicowanych szczególnie G 1, możliwe przy G 2; • Ocena stadium zaawansowania NDRP w przypadku wcześniejszego rozpoznania przerzutów odległych. 10

Ocena zaawansowania po leczeniu • Ocena po zakończonym standardowym leczeniu (> 4 tygodni po chemioterapii oraz > 12 tygodni po Rtx (radioterapii); • określenie resztkowej masy nowotworu po zakończeniu leczenia; • podejrzenie wznowy miejscowej lub przerzutów odległych; • określenie zasięgu rozpoznanej wznowy; • zastąpienie standardowych metod diagnostycznych w sytuacji, kiedy dane uzyskane na podstawie tych badań są niewystarczające dla podjęcia decyzji o ewentualnym dalszym leczeniu. 11

Obserwacja po leczeniu – follow-up obrazowy • Badanie PET umożliwia ocenę wczesnej odpowiedzi na leczenie miejscowo zaawansowanego lub uogólnionego NDRP (zastosowanie jest obecnie uzasadnione w praktyce klinicznej). • Badanie PET nie ma obecnie zastosowania w ramach badań kontrolnych po leczeniu (obrazowy follow-up). 12

Chłoniaki • Zalecane, choć nie obowiązkowe, u chorych z rozpoznaniem chłoniaków, które są potencjalnie wyleczalne i wychwytują FDG; • chłoniak Hodgkina (HD) i chłoniak rozlany z dużych komórek B – (DLBCL); • Przydatność badania PET zależy od typu histologicznego oraz lokalizacji i wielkości zmian chorobowych • Niewystarczająca czułość i swoistość w przypadku niewielkich zmian oraz przy zajęciu narządów pozawęzłowych – np. oczodół, skóra, śledziona, żołądek lub jelita). 13

Chłoniaki – Diagnostyka wstępna i ocena zaawansowania przed leczeniem • FDG PET jest metodą zalecaną dla wyjściowej oceny zaawansowania nowotworu we wczesnych i zaawansowanych stadiach choroby ze względu na wyższą czułość i swoistość w porównaniu do standardowego obrazowania CT MR; • Wykonanie badania FDG PET przed rozpoczęciem leczenia w chłoniakach wykazujących wzrost metabolizmu glukozy zmienia stopień zaawansowania i modyfikuje plan leczenia u 30% chorych; • Badanie jest przydatne w ocenie zajęcia szpiku kostnego i przestrzeni zaotrzewnowej. 14

Ocena stopnia zaawansowania po leczeniu • W ocenie odpowiedzi na leczenie obowiązuje obecnie zmodyfikowana klasyfikacja Chesona, która uwzględnia wynik badania PET; • Ze względu na możliwość utrzymywania się zmian zapalnych po leczeniu; – Wykonanie FDG-PET > 8 tygodni po chemioterapii; – Wykonanie FDG-PET > 12 tygodni po Rtx; • Wykrycie aktywnej metabolicznie zmiany resztkowej po chemioterapii pozwala na zastosowanie Rtx i poprawę wyników leczenia; • Obecny stan wiedzy nie uzasadnia ograniczania obszaru napromienianego jedynie do okolic zmian resztkowych uwidocznionych w badaniu FDG – PET (obowiązuje nadal Rtx okolic pierwotnie zajętych). 15

Ocena po leczeniu • Ujemny wynik wczesnego FDG-PET nie daje pewności, że osiągnięto pełną remisję patologiczną i można zakończyć lub skrócić leczenie; • Dodatni wynik nie stanowi dotychczas podstawy do rozpoznania pierwotnej oporności i intensyfikacji leczenia. • Obecność niewielkiego gromadzenia FDG po leczeniu (minimal residual uptake – MRU), może świadczyć o zwiększonym ryzyku wznowy procesu nowotworowego; • FDG nie powinno być wykorzystywane w wykrywaniu nawrotu choroby w czasie obserwacji chorych bezobjawowych (follow-up); • FDG-PET jest wskazane w celu oceny zasięgu wznowy. 16

Rak jelita grubego • nie ma zastosowania w ramach rozpoznawania wstępnego raka jelita grubego; • wartościowa metoda w ocenie zasięgu zmian w wątrobie oraz diagnostyce nawrotów nowotworu; • Ograniczeniem FDG-PET w raku jelita grubego jest mała czułość w wykrywaniu ognisk gruczolakoraka śluzowego. 17

Diagnostyka wstępna i ocena zaawansowania przed leczeniem • Nie zaleca się stosowania badania PET dla wykrywania i wczesnego rozpoznawania raka jelita grubego; • Wyjątek stanowią chorzy z wysokim ryzykiem wystąpienia przerzutów (rak odbytnicy); • Obecność mts w przypadku raka odbytnicy stanowi na ogół przeciwwskazanie do leczenia chirurgicznego. 18

Diagnostyka wstępna i ocena stopnia zaawansowania przed i po leczeniu • Wykrywanie przerzutów odległych w celu uniknięcia leczenia chirurgicznego (rak odbytnicy); • Wykrywanie przerzutów poza wątrobą w ramach przedoperacyjnej diagnostyki chorych potencjalnie kwalifikujących się do resekcji zmian w wątrobie; • Przydatne u chorych kwalifikujących się do miejscowego leczenia zmian resztkowych (resekcja chirurgiczna, termoablacja, chemioembolizacja, radioembolizacja RE). 19

Obserwacja po leczeniu • Wykrywanie nawrotów (zwłaszcza w przypadku narastającego stężenia CEA); • Różnicowanie nawrotu i zmian wywołanych leczeniem (np. zmiany popromienne - Rtx); • Różnicowanie zmian niezłośliwych i złośliwych, takich jak węzeł chłonny o nieokreślonym charakterze (nierozstrzygające badania strukturalne TK, MR, USG). 20

Rak przełyku • Badanie PET stanowi uzupełniającą metodę oceny stopnia zaawansowania raka przełyku; • Wykonywane w celu wykrycia przerzutów odległych w narządach, jeżeli inne metody obrazowe nie są skuteczne (ocena pierwotna przed leczeniem i w przypadku nawrotu miejscowego). • W ocenie miejscowo - regionalnego zasięgu nowotworu badanie PET jest mniej dokładne od EUS; • Wartość badania PET w ocenie skuteczności leczenia nie została potwierdzona. 21

Inne nowotwory układu pokarmowego • Przydatne we wstępnej diagnostyce różnicowej nieprawidłowych zmian w trzustce oraz w ocenie stopnia zaawansowania raka trzustki; • Brakuje danych dotyczących przydatności badania PET dla oceny skuteczności leczenia nowotworów złośliwych trzustki lub obserwacji po leczeniu. • Zastosowanie w diagnostyce różnicowej ogniskowych zmian w wątrobie, jeżeli inne badania obrazowe nie pozwalają jednoznacznie wykluczyć neo. • W niektórych przypadkach badanie PET może być pomocne w przedoperacyjnej ocenie zasięgu raka żołądka. 22

Rak piersi • Diagnostyka wstępna i ocena stopnia zaawansowania przed leczeniem – zastosowanie ograniczone; – Niska czułość w raku zrazikowym; – Brak możliwości wykrycia przerzutów do regionalnych w. chłonnych (dół pachowy); • Ocena zaawansowania po leczeniu; – Ułatwia wstępną ocenę na leczenie neoadjuwantowe ; – brak jednoznacznych dowodów na rutynowe zastosowanie w praktyce klinicznej; 23

Obserwacja po leczeniu • przydatne przy podejrzeniu nawrotu (wznowy) nowotworu u chorych po radykalnym leczeniu w sytuacji, kiedy wyniki innych badań obrazowych są niejednoznaczne, a wynik badania może zmienić strategię leczenia; • U chorych z rozpoznaniem nawrotu nowotworu badanie PET pozwala ujawnić obecność innych ognisk bezobjawowych. 24

Układ moczowo-płciowy kobiecy • U chorych kobiet z rozpoznaniem miejscowo zaawansowanego raka szyjki macicy przed zaplanowaniem radykalnego leczenia skojarzonego (radiochemioterapia, radioterapia); • Nieokreślona ostatecznie rola badania FDG-PET wstępnej diagnostyce raka błony śluzowej macicy i nowotworów jajnika. 25

Obserwacja po leczeniu - kobiety • Badanie PET jest przydatne w wykrywaniu nawrotu raka jajnika (zwłaszcza w przypadku podwyższonego stężenia CA-125) oraz u chorych z potencjalnie operacyjnymi przerzutami. • Nie należy stosować badania PET u chorych na raka jajnika bez podejrzenia nawrotu choroby i z prawidłowymi wartościami markerów nowotworowych (CA-125). 26

Układ moczowo-płciowy męski • Badanie PET nie ma zastosowania we wstępnym rozpoznawaniu nowotworów jądra, ale może być przydatne w ocenie ich zaawansowania (wyjątek – dojrzałe potworniaki); • Do rozważania u chorych na nowotwory jądra w celu oceny skuteczności chemioterapii (w tym – obecności mas resztkowych); • PET z użyciem choliny znakowanej fluorem (18 F) lub węglem (11 C) wartościowe badanie w ocenie zaawansowania i nawrotu raka gruczołu krokowego. 27

Czerniak • Nie ma wskazań do wykonywania badania PET u chorych na czerniaki skóry bez klinicznych cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (stopnie I, II i IIIa/N 1 a, N 2 a). • Badanie PET nie może zastępować wykonania biopsji wartowniczego węzła chłonnego; • Badanie PET jest nieprzydatne w ocenie zasięgu nowotworu u chorych z niemożliwymi do wycięcia przerzutami lub dla oceny odpowiedzi na chemioterapię. 28

Diagnostyka wstępna i ocena stopnia zaawansowania przed leczeniem • Kwalifikacja do leczenia operacyjnego chorych w CS IIIB/IIIC z klinicznymi przerzutami do węzłów chłonnych; • W około 1/3 przypadków badanie PET pozwala wykryć przerzuty odległe pozawęzłowe; • Ocena zaawansowania u chorych z potencjalnie operacyjnymi przerzutami czerniaka w narządach odległych (CS IV); • Przy stwierdzeniu odległych mts w wynik FDG-PET prowadzi do zastąpienia zabiegu operacyjnego leczeniem systemowym lub rozszerzenia zakresu operacji; • Ocena zaawansowania choroby u chorych na czerniaki ze stwierdzonymi przerzutami (np. węzły chłonne), przy FPI. 29

Mięsaki (GIST, Ewing) • Zastosowanie w nowotworach podścieliskowych przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumors – GIST) i mięsakach drobnokomórkowych (głównie – mięsak Ewinga); • W GIST najbardziej czuła metoda monitorowania odpowiedzi na leczenie inhibitorami kinaz tyrozynowych (Imatynib - Glivec) oraz stwierdzenia DP; • Wcześniej rozróżnia przypadki wrażliwe i oporne na leczenie (odpowiedź można ocenić znacznie wcześniej niż przy zastosowaniu KT – odpowiednio, po 1 -2 T. lub 2 -6 M). 30

Mięsaki • Znajduje zastosowanie w różnicowaniu pierwotnych mięsaków od zmian łagodnych (zarówno kości, jak i tkanek miękkich, np. w zespole von Recklinghausena – NF 1). • Może znaleźć zastosowanie w ocenie odpowiedzi na systemowe leczenie w niektórych typach mięsaków (ocena skuteczności po 1 -3 cyklach, w porównaniu z wyjściowym wynikiem badania). 31

Nowotwory głowy i szyi • Pomocne w nowotworach głowy i szyi wyjątek nowotwory ślinianek; • Diagnostyka wstępna i ocena stopnia zaawansowania; – ocena miejscowego i regionalnego zaawansowania nowotworu; – umożliwia wykrycie przerzutów w niepowiększonych węzłach chłonnych; – czułość i swoistość w zakresie wykrywania przerzutów w węzłach chłonnych – odpowiednio 82 -87% i 94 -100%. 32

Diagnostyka wstępna i ocena stopnia zaawansowania (głowa i szyja) • Badanie PET jest użyteczne w planowaniu radioterapii (Rtx) • Umożliwia dokładne określenie objętości napromienianej; • W przypadku obecności przerzutów w szyjnych węzłach chłonnych przy nieustalonym ognisk pierwotnym, badanie PET jest pomocne w doborze metody leczenia i ustaleniu zakresu napromieniania; 33

Ocena stopnia zaawansowania po zastosowanym leczeniu (głowa i szyja) • Przydatne w wykrywaniu zmian resztkowych, przetrwałych po leczeniu oraz nawrotów nowotworu, • W ocenie należy uwzględnić możliwość wyników fałszywie dodatnich (FP- zmiany zapalne, zwłaszcza po Rtx (radioterapii) i ujemnych (zwłaszcza p chemioterapii). • Warunkiem kwalifikowania chorych do „ratującego” leczenia chirurgicznego lub chemioterapii jest potwierdzenie przetrwałych zmian nowotworowych w badaniu HP. 34

Nowotwory OUN • Ocena stopnia zaawansowania jest niecelowe; • zdecydowana większość pierwotnych nowotworów OUN, cechuje wyłącznie wzrost miejscowy (ryzyko rozsiewu do układu chłonnego lub odległych narządów jest znikome); • Wyjątek stanowią niskozróżnicowane nowotwory drobnokomórkowe i zarodkowe; • Guzy tego typu występują zazwyczaj u dzieci i młodocianych (np. rdzeniak płodowy, niskozróżnicowane nowotwory neuroektodermalne, nowotwory wywodzące się z komórek zarodkowych); • Nie stwierdzono również przydatności badania PET w diagnostyce różnicowej poszczególnych postaci histologicznych guzów mózgu. 35

Nowotwory OUN c. d. • Różnicowanie pomiędzy przetrwałym lub nawrotowym i aktywnym nowotworem oraz martwicą popromienną lub tzw. „pseudoprogresją”. • Obecny stan wiedzy nie wykazuje wyższości badania PET nad SPECT z użyciem 201 Tl, jednak badanie PET w skojarzeniu z MR charakteryzuje się większą swoistością; • Badanie PET w skojarzeniu ze spektroskopowym MR może służyć do lokalizowania obszarów o wyższej proliferacji komórkowej i wyższej, aktywności metabolicznej; • Badanie powinno być wykonane przed planowaną biopsją stereotaktyczną guza w celu wykazania jego aktywnych ognisk lub obszarów o wyższej złośliwości histologicznej. 36

Nowotwory OUN c. d. II • Znaczącą rolę w metabolicznym obrazowaniu guzów mózgu odgrywają radioznaczniki aminokwasowe (metionina znakowana 11 C i tyrozyna znakowana 18 F), • Umożliwiają one ocenę syntezy białek w mózgu; • Wykazują niewielkie gromadzenie w prawidłowych strukturach mózgu oraz zmianach łagodnych (zwłóknienie, martwica, obrzęk); • Wykorzystywane są w różnicowaniu z nawrotami nowotworów złośliwych. 37

Układ wewnątrzwydzielniczy • FDG-PET nie ma zastosowania w diagnostyce, ocenie zaawansowania, skuteczności leczenia i obserwacji po leczeniu najczęściej występującego, zróżnicowanego raka tarczycy, wychwytującego 131 I; • Badanie PET ma znaczenie w wykrywaniu zmian u chorych ze zwiększonym stężeniem tyreoglobuliny (TG) w surowicy i ujemnym wynikiem badania 131 I; • U chorych z rozsiewem jodochwytnego nowotworu wynik badania PET ma znaczenie rokownicze, ponieważ zwiększony wychwyt glukozy wiąże się z opornością na leczenie 131 I. 38

Nowotwory endokrynne • W raku rdzeniastym tarczycy (MTC) badanie PET jest uzasadnione w celu lokalizacji nawrotu, jeśli stężenie kalcytoniny przekracza wartość 200 pg/ml; • W raku kory nadnercza badanie PET uzupełnia możliwość oceny zaawansowania choroby; • W przypadku niektórych nowotworów neuroendokrynnych konieczne jest stosowanie innych niż FDG znaczników (np. peptydy znakowane galem – 68 Ga). 39

FPI • Badanie PET jest czułą metodą wykrywania ogniska pierwotnego w przypadku stwierdzenia przerzutów nowotworu złośliwego o nieznanej pierwotnej lokalizacji; • wartość badania zależy od umiejscowienia zmian (wysoka – przerzuty w szyjnych węzłach chłonnych, niska – przerzuty w węzłach chłonnych poniżej przepony; • PET (zwłaszcza Na 18 F) charakteryzuje się dużą czułością w ocenie przerzutów do kości; • Badanie to może być jednak zalecane jedynie przy niepewnym wyniku scyntygraficznego badania kośćca. 40

Planowanie radykalnej Rtx • Planowanie radykalnej radioterapii o modulowanej intensywności wiązki, w celu: – oceny rozkładu żywotnych komórek nowotworowych, – hipoksji – proliferacji • guza, jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej oceny; 41

Podsumowanie kwalifikacja do FDG PET - płuco • Pojedynczy guzek płuca o średnicy >1 cm, w celu różnicowania pomiędzy łagodnym i złośliwym charakterem, przy braku rozpoznania innymi dostępnymi metodami; • niedrobnokomórkowy rak płuca, w celu oceny jego zaawansowania przed planowaną resekcją lub radykalną radioterapią, jeżeli inne badania nie dają jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania; • ND rak płuca, ocena resztkowej choroby po indukcyjnej CTX; • Brak wykorzystania w przypadku raka oskrzelikowo-pęcherzykowego i nowotworów neuroendokrynnych dobrze zróżnicowanych (średniozróżnicowanych? ) lub rozpoznanych przerzutów odległych. 42

Chłoniaki ziarnicze i nieziarnicze • chłoniak Hodgkina i chłoniaki nieziarnicze, w celu wstępnej oceny stopnia zaawansowania; • oceny skuteczności chemioterapii; • wczesnego rozpoznania nawrotu, jeżeli inne badania obrazowe nie dają jednoznacznej oceny stopnia zaawansowania oraz wznowy. 43

Rak jelita grubego, przełyku i trzustki • Rak jelita grubego: – Przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania; – Wczesne rozpoznanie nawrotu; – Po leczeniu radykalnym (w przypadku wzrostu stężeń markerów lub niejednoznacznych wyników badań obrazowych). • Rak przełyku, – w celu oceny zaawansowania przed leczeniem; – wczesne wykrycie nawrotu po leczeniu radykalnym (w przypadku niejednoznacznych wyników badań obrazowych), • Rak trzustki: – ocena patologicznej zmiany, budzącej podejrzenie raka, zlokalizowanej w trzustce lub w wątrobie, jeżeli rozpoznanie innymi dostępnymi metodami jest niemożliwe 44

Rak piersi i jajnika oraz czerniak • Rak piersi, – w celu wykluczenia przerzutów odległych, kiedy wyniki innych badań są niejednoznaczne; – w przypadku przerzutów do pachowych węzłów chłonnych z ogniska o nieznanym położeniu i podejrzeniem ogniska pierwotnego w gruczole piersiowym; • Rak jajnika; – w celu wczesnego wykrycia nawrotu po radykalnym leczeniu (w przypadku wzrostu stężeń Ca 125 lub niejednoznacznych wyników badań obrazowych). • Czerniak; – – z klinicznymi przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych; w celu wykluczenia przerzutów do narządów odległych; z potencjalnie operacyjnymi przerzutami do narządów odległych; z przerzutem bez ustalonego ogniska pierwotnego. 45

Głowa i szyja, OUN, rak tarczycy • Nowotwór nabłonkowy głowy i szyi; – wczesne rozpoznanie wznowy; – ocena miejscowo-regionalnego zaawansowania, jeżeli wyniki innych badań nie są jednoznaczne; • Nowotwór złośliwy mózgu (OUN); – w celu wczesnego rozpoznania nawrotu lub określenia miejsca biopsji guza (żywotne części guza); • Rak tarczycy, – w celu lokalizacji ogniska nawrotu; – w przypadku wzrostu stężenia tyreoglobuliny, jeżeli inne badania nie pozwalają zlokalizować tego ogniska (niezbędne wcześniejsze wykonanie scyntygrafii 131 I); • Podejrzenie przerzutów do kości, (preferowany Na 18 F); – jeżeli inne badania nie pozwalają zlokalizować ogniska nawrotu nowotworu 46

Jądro, nerka i gruczoł krokowy • Nowotwór jądra (z wyjątkiem dojrzałych potworniaków); – w celu oceny zasięgu i skuteczności leczenia (w tym obecności resztkowego guza; – Rozpoznanie nawrotu), jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej oceny; • Rak gruczołu krokowego i rak nerki; – Rozpoznanie nawrotu (przerzutów) po radykalnym leczeniu (tylko za pomocą PET ze znakowaną choliną lub octanem), jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanietakiej oceny. 47

Mięsaki i FPI • ocena skuteczności chemioterapii (po 1 -3 kursach, w porównaniu z wyjściowym badaniem); • wczesne wykrycie wznowy, jeżeli inne badania nie pozwalają na dokonanie takiej oceny; • nowotwór podścieliska przewodu pokarmowego (GIST), w celu monitorowania odpowiedzi na molekularnieukierunkowane leczenie; • przerzut o nieznanym punkcie wyjścia, w celu lokalizacji guza pierwotnego, jeżeli nie jest to możliwe przy użyciu innych dostępnych badań. 48