nmemi Testis Dr Cem zgr Ankara Eitim ve

İnmemiş Testis Dr. Cem Özgür Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Risk faktörleri ve Etyoloji Ø Prematürite, düşük doğum ağırlığı İntauterin gelişme geriliği Plasental ve maternal faktörler Androjenler, MIF eksikliği Gubernakulum Ø Karın içi Basınç, Epididim, Genitofemoral Sinir Ø Gestasyonel diyabet, Sigara Ø Ø

Prevelans Ø Prematürlerde %30 Ø Miadda doğanlarda %2 -5 Ø 3. ayda %1 -2 Ø Sağda sık Ø %80 palpe edilebilir

Embriyoloji Ø 6 haftaya kadar gonadlar çift potansiyelli Ø 7 hafta testis yönünde Ø 8 hafta Sertoli Ø 10 hafta Leydig. . Ø 10 -15 hafta DHT ---dış genital

Ø Gubernakulum mezenşimal hücreler kas dokusu, ekstraselüler matriks Ø Androjenler ile gubernakulum genişler, kalınlaşır

Testiküler inişin 3 fazı Ø İnternal halkaya transabdominal migrasyon 5. hafta Ø Processus vaginalis ve inguinal kanal gelişimi 3. ay Ø Skrotuma transinguinal iniş 6 -7. ay

Sınıflama Ø PALPABL Gerçek inmemiş Ø NON PALPABL Ektopik

İnmemiş testis ile ilgili problemler l l l l İnfertilite Kanser gelişimi Patent prosesus vajinalis Artmış torsiyon riski Artmış travma riski Kozmetik Psikolojik

Fertilite l l l İnmemiş Testislerde; İlk bulgu azalmış Leydig Hücre sayısıdır 60 -90. günlerdeki testosteron piki azalmıştır Gonosit–Ad spermatogonia transformasyonu azalmış/gecikmiştir Ø • Benzer bulgular normal inmiş karşı testiste de görülebilir

Fertilite Ø Tedavi edilmemiş inmemiş testislerde; l l l Erken puberte döneminde germ hücreleri çok ciddi azalıyor ya da tamamen kayboluyor. Nadiren spermatid seviyesinde fokal spermatogenez saptanıyor ancak ciddi morfolojik bozukluk saptanıyor. Erken erişkin döneminde tedavi edilmemiş inmemiş testislerde germ hücresi kalmıyor.

İnmemiş Testis ve Kanser gelişimi: Ø Normalde risk 1/500: % 0. 2 Ø İnmemiş testislilerde risk 4 -10 kat artıyor: % 0. 8 -2 Ø Tüm testis malignitelerinin %10 kadarı inmemiş testisli olgular Ø Malign dejenerasyon için en çok intrensek histolojik bozukluklar teorisi Ø En sık seminoma

Tanı Öykü ü Gebelikte hormon kullanımı ü Aile öyküsü ü İnguinal cerrahi Ø Fizik Muayene ü Ambigious genitalya skrotal pigmentasyon İNTERSEX? ü Proximal hipos+inmemiş testis İNTERSEX? Ø

Ø Kayganlaştırıcı ? Ø Ektopik lokalizasyonlar Ø Gerektiğinde oturma çömelme anında

Laboratuar Ø h. CG stimulasyon Ø Testosteron artarsa testis varlığı teyit edilir Ø Artmadıysa uzun protokol Ø Unilateralde gereksiz Ø Kesin tanı cerrahi eksplorasyon

Radyoloji Ø Non palpabl testiste USG duyarlılık %76 özgüllük %100 Ø Obez olgularda Ø MR duyarlılık biraz daha yüksek Ø Anjiyografi, BT, Sintigrafi yeri yok

Laparoskopi Ø Endikasyon non palpabl testisler Ø Doğruluk %100 Ø Avantaj: simultane orşiopeksi, orşiektomi, testis yapısı hakkında bilgi Ø Dezavantaj: anestezi, invazif

Olasılıklar Ø İnternal ringe giren vas-damarlar(%40 -50) Ø İnguinal eksplorasyon( sağlıklı testis- nubbin) Ø Aşağı yerleşimli testis- normal vasdamar%20 orşiopeksi orşiektomi Ø Yukarı yerleşimli testis- normal vasdamar%20 orşiopeksi orşiektomi Ø Kör sonlanan vaz ve damarlar işlemi sonlandır Ø Vaz ve damarların tam yokluğu işlemi sonlandır

Tedavi Amaçları Ø Fertilite olasılığını arttırmak Ø Artmış kanserleşme riskini azaltma olasılığı Ø Olası travma – torsiyonu önlemek Ø Psikolojik faktörleri azaltmak Ø Herni onarımı

Tedavi Ø Günümüzde 6. ay civarında tedavinin başlanması 1 yaşında tedavinin tamamlanması önerilmekte. EAU 2014

Hormonal tedavi Ø h. CG 1500 IU/ (haftada 2) (max doz 9 - 15000) Ø Gn. RH 3 x 1. 2 mg/gün (intranasal) 4 hafta Ø Etkinliği % 20 Ø İnen testislerin % 20 si tekrar eski yerine

Tedavi yardımcı hormonal Ø Neoadjuvan hormon Ø Adjuvan hormon Ø Tek başına Ø Olası yan etkiler

Erken epifiz kapanması Ø Saldırgan davranış Ø Penil büyüme, Ø Kilo alma Ø Germ hücre apopitozunda artış Ø Hücresel bağışıklık problemleri Ø Ağrılı ereksiyon Ø Nordic Consensus grubu hormon tedavisini önermez Ø

Hormonal Tedavi nerede yeri yok? Ø Ektopik Testis Ø Geçirilmiş Herni op Ø Immun suprese Ø Prune Belly

Cerrahi Ø İnguinal orşiopeksi Ø Testis inguinal yerleşimli ise başarı %95 Ø Başarısızlıkta önemli sebep fıtık kesesinin yetersiz diseksiyonu

Skrotal Orşiopeksi Ø Ø Avantaj Kısa operasyon Daha az ağrı Kozmetik Ø Başarı % 89. 5 -100 Ø Ø Dezavantaj Ø Yetersiz fıtık diseksiyonu herni hidrosel gelişimi İnguinal testiste başarı düşer Ø İki insizyonlu yönteme geçilebilir

İki basamaklı tedaviler Ø Testiküler arter bağlanarak korda testisin gergin olmadan inmesini sağlayacak uzunluk kazandırılır Ø İkinci aşama genelde 6. ayda

Orşiopeksi komplikasyonları Ø Testisin retraksiyonu Ø İlioinguinal sinir hasarı Ø Torsiyon Ø Vas hasarı Ø Atrofi Ø Kanama hematom…

Tedavi sonrası takip Ø Post op 1 -2 yıl izlem( nüks- atrofi) Ø Puberte sonrası kontrol Ø Malignite riski self muayene Ø Sonradan spontan inen testisler takip edilmeli Ø Retraktil testis en fazla iki yılda bir takip (ascending % 5 )