Nedostatenost zevnho dchn hodnoty parcilnch tlak plyn se

• Nedostatečnost zevního dýchání, hodnoty parciálních tlaků plynů se pohybují mimo normální rozmezí. • Diagnozu nelze stanovit bez vyšetření krevních plynů • Oxygenační-parciální, ventilační-globální • Parciální respirační insuficience • Globální respirační insuficience

Diagnostické výkony při onemocnění plic

Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy (Astrup) normální hodnoty • vyšetření z arteriální krve • vyšetření z kapilární krve • vyšetření ze smíšené žilní krve p. H 7, 35 – 7, 45 PCO 2 4, 6 – 6 k. Pa PO 2 10 – 13, 3 k. Pa HCO 3 22 – 26 mmol/l Base Excess -2, 4 až +2, 2 Saturace O 2 v arteriální krvi 95 – 98 % Saturace O 2 ve smíšené žilní krvi 70 – 75 %

Vyšetření hrudního punktátu • biochemické – glykémie – LDH – celková bílkovina • mikrobiologické – mikroskopie – kultivace • cytologické

Základní dělení • Transudát - zvýšený hydrostatický nebo snížený onkotický tlak, snížený intrapleurální tlak • Exsudát- porucha permeability kapilár, vysoký obsah bílkovin, pokud je přítomna infekce tak nízká glukoza ( konzumpce bakteriemi) LDH – nízká u transudátu, vysoká exsudát Celková bílkovina/ albumin nízká u transudátu, vysoká u exsudátu Glukoza – serová transudát, nízká exsudát

Mikrobiologické vyšetření • odběr vzorků z: – tracheální aspirát – bronchoskopický aspirát – bronchoalveolární laváž (BAL) – event. sekret z drénů • mikroskopické • kultivační • PCR

Zobrazovací metody

• zadopřední projekce → • bočná projekce ↓

CT hrudníku • vyšší rozlišení oproti klasickému RTG • značně vyšší radiační zátěž • HRCT (High Resolution Computed Tomography) – diagnostika intersticiálních plicních procesů • CT angiografie plic – plicní embolie

Sonografie hrudníku • slouží k detekci tekutiny v pohrudniční dutině • detekce pneumothoraxu • plicní parenchym prakticky neviditelný (vzduch) • není radiační zátěž • možnost vyšetření na lůžku

Bronchoskopie • endoskopická vyš. metoda k vyšetření bronchiálního stromu • u pacientů při vědomí nutná lokální anestezie, při intoleranci i analgosedace, či celková anestezie

Bronchoskopie nejčastější indikace v intenzivní medicíně – odběr vzorků k mikrobiologickému vyšetření (BAA, BAL) – odsátí sekretu z dýchacích cest, toaleta bronchiálního stromu (atelektáza) – diagnostika endobronchiální patologie, zejména zánětlivých procesů – provedení PDTS

Spirometrie • základní funkční vyšetření plic • detekce obstrukčních a restrikčních vad

Spirometrie • měří dechové objemy v čase • získané hodnoty jsou objem a průtok

Spirometrie Základní spirometrické veličiny Veličina Popis Interpretace Vital capacity (vitální kapacita) VC Objem nadechnutý maximálním nádechem po maximálním výdechu Forced vital capacity (usilovná vitální kapacita) FVC FEV 1 Objem usilovně vydechnutý z maximálního nádechu (TLC) do maximálního výdechu, FEVC manévr Forced expiratory volume in one second (jednovteřinová usilovná vitální kapacita) Objem vydechnutý v první vteřině při FEVC manévru FEV 1/FVC Poměr FEV 1 k FVC Obvykle zachovaný u obstrukce, snížený u restricke Podoně jako u VC, s větší pravděpodobností bude snížený u obstrukce než VC. Používaný k hodnocení závažnosti restrikce. Snížení typické pro střední až těžkou obstrukci. Používané k hodnocení závažnosti obstrukce. Snížení svědčí pro obstrukci dýchacích cest.

Základní spirometrické veličiny FEF 25– 75 Forced expiratory flow (25– 75%) (usilovný výdech 25 -75%) Citlivý, avšak nespecifický indikátoru obstrukce malých dýchacích cest. Špatně Střední hodnota průtoku v úseku 25 - reprodukovatelný, liší se v závislosti na úsilí a čase výdechu. 75% FEVC manévru Forced inspiratory vital capacity (usilovná inspirační vitální kapacita) FIVC Maximální objem usilovně nadechnutý po maximálním výdechu, FIVC manévr Inspirační průtok je redukovaný při mimohrudní obstrukci dýchacích cest. Je v souladu s MVV. Maximum voluntary ventilation (maximální minutová ventilace) MVV PEF Nepřiměřené snížení ve vztahu k FEV 1 Předpokládaný maximální objem může znamenat obstrukci horních cest vzduchu vyměněný v plicích za 1 dýchacích, svalovou slabost či špatné min. odvozený od hodnot provedení vyš. (nespolupráci). opakovaného maximálního nádechu a výdechu Peak expiratory flow (vrcholový expirační průtok) Maximální průtok dosažený během FEVC manévru Zhoršení může odpovídat exacerbaci asthmatu. Občas užitečný při hodnocení subjektivního úsilí.

Bodypletysmografie • měření celkové kapacity plic (TLC) • založena na principu Boylova-Mariottova zákonu: P x V = konst. • provádí se ve vzduchotěsné kabině a jsou zaznamenávány změny tlaku v atmosféře kabiny a změna tlaku v ústech vyšetřované osoby.

Difuzní kapacita plic • někdy se nazývá také transfer faktor • měření přestupu oxidu uhelnatého přes alveolo-kapilární membránu • diagnostika postižení alveolo-kapilární membrány – zhoršení transportu O 2 a CO 2

Thorakoskopie • vyšetření pohrudniční dutiny optikou • nutná celková anestezie s biluminární intubací a selektivní ventilací • nejčastější indikace: – diagnostika patologie pleury – diagnostika pohrudničního výpotku – biopsie z plic (tumory, intersticiální procesy) – biopsie mediastinálních uzlin – diagnostika některých patol. procesů mediastina (např. tumory jícnu)

Thorakotomie • klasická thorakotomie x videoasistovaná (VATS) • diagnostika patolog. procesů, kterou není možné provést zobrazovacími a méně invazivními metodami – zejména odběr bioptických vzorků k histologickému vyšetření – značná pravděpodobnost potřeby chirurgicky radikálního výkonu – diagnostická je první část operace

• Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest • Hlavními buňkami, které se v tomto zánětu účastní, jsou eozinofilní granulocyty a žírné buňky, buňky méně se uplatňují neutrofilní a bazofilní granulocyty. • Tento zánět zvyšuje hyperreaktivitu průdušek, jejím výsledkem jsou projevy reverzibilní bronchiální obstrukce vymizí spontánně nebo vlivem léčby.

Astma je charakterizováno • 1. reverzibilní obstrukcí dýchacích cest (ne vždy úplnou) ovlivnitelnou léčbou, či bez ní • 2. zánětem dýchacích cest • 3. hyperreaktivitou dýchacích cest

Patogeneze • Výskyt 5% populace, 15 -25% hospitalizovaných a <5% UPV • Hypereaktivita DC • Alergeny, studený vzduch, cvičení, infekce, léky • 30% neznámý faktor

Klinický obraz • Akutní těžké astma: ženy, mírná těžká obstrukce, astma: nástup dny až týdny, edém, hypertrofie, hypersekrece, pomalá odpověď na léčbu • Akutní asfyktické astma: muži, rychlý nástup, akutní astma bronchospasmus, rychlá odpověď na terapii

Astmatický záchvat neodpovídající na léčbu obvyklými dávkami inhalačních bronchodilatancií se známkami respiračního selhávání – Status Astmaticus Dnes užíváno označení těžké astma Klinický obraz • • Expirační pískoty Prodloužené expirium Tichý hrudník Tachypnoe Tachykardie Pulsus paradoxus Hyperkapnie Negativní intrathorakální tlak se přenáší na aortu, dochází ke zvýšení afterloadu. Klinicky se projeví jako kolísání systolického TK o > 10 mm. Hg s poklesem při inspiriu a naopak vzestupem při exspiriu

• Krevní plyny – klesající p. H, nárůst CO 2, pokles p. O 2 • Funkční testy – PEFR ( peak expiratory flow rate ) <50% JIP 50 -70% observace >70% dimise • RTG S+P ( vyloučení PNO, jiné příčiny respirační insuficience)

• Kyslík • Beta 2 mimetika • Kortikoidy Psychologický přístup • Theophyllin –synergie s BD, úzké terapeutické rozmezí, časté nežádoucí účinky • Anticholinergika ( Atrovent ) • • • Magnesium ( relaxace hladkých svalů) Heliox ATB • Bronchiální termoplastika

CHOPN Onemocnění charakterizované ne zcela reverzibilní obstrukcí dýchacích cest se zhoršeným průtokem plynů dýchacími cestami. Průtok plynů se progresivně zhoršuje s postupem choroby, je spojen s abnormální zánětlivou odpovědí plic na vdechnutou noxu

• Onemocnění charakterizované obstrukcí DC, které není plně reverzibilní • Diagnoza potvrzená spirometricky • Chronická bronchitis- produktivní kašel > 3 měsíce • Emfyzém

Stupně COPD dle GOLD

Patogeneze • Kouření 90% , ale pouze 10 -20% těžkých kuřáků má CHOPN • Vliv prostředí/zaměstnání • Opakované respirační infekce • Prodělané plicní onemocnění • Bronchiální hyperreaktivita • Deficit alfa 1 antitrypsinu

Klinický obraz • Kašel – produktivní kašel, s pískoty vrzoty, dušnost, Kašel – atmosférické vlivy s horší mechanikou kašle – častější exacerbace • Dušnost – v průběhu onemocnění se postupně rozvíjí těžká dušnost již při mírné námaze • Retence CO 2 – 1) ztráta pružnosti plíce vlivem rozvoje emfyzému a tím zhoršení elasticity výdechu, 2) chronický zánět a jizvení způsobuje zúžení průsvitu periferie dýchacích cest 3)stagnující sekret blokuje DC – tím narůstá instrinsický PEEP- hyperinflace – emfyzém -dušnost • Cor pulmonale- přítomnost chronické alveolární hypoxie s hyperkapnií – konstrikce plicních arteriol – plicní hypertenze –hypertrofie pravé komory- chlopenní vady -centrální typ cyanozy

Vyšetření • RTG, CT • Spirometrie • Krevní plyny

8 1 -Stop kouření 2 - Bronchodilatancia 3 -Steroidy 4 - ATB 5 -Řízená oxygenoterapie 6 -Fyzioterapie 7 -UPV- neinvazivní ventilace 8 -Transplantace plic 5 6 3 2 1

Selhání obranných mechanismů Regurgitace Zvýšené riziko u pacientů se zvýšenou náplní žaludku, sníženým p. H, sníženým tonusem dolního jícnového svěrače, snížené obranné mechanismy

Alterace vědomí - Alterace vědomí vliv alkoholu a drog, CMP, infekce a nádory CNS, anestezie a sedace, metabolické poruchy. Nemoci GIT – Nemoci GIT ascites, nemoci jícnu, krvácení do GIT, ileus Mechanické faktory – Mechanické faktory OTI, TSK, NGS, tumory HCD Nervosvalové choroby – Nervosvalové choroby ALS, Guillain. Barré sy, sclerosis multiplex, myasthenia gravis, Parkinsonova nemoc, poliomyelitis, polymyositis, paréza hlasivek Různé – obezita, gravidita, Diabetes mellitus

• Aspirace pevných těles – tuhé předměty nejčastější příčina obstrukce HCD ( tekutiny pronikají hlouběji), fyziologicky nejužší místo DC – glotický, subglotický prostor – kritická sufokace – snaha o dislokaci do příznivější polohy • Aspirace tekutin - suché tonutí – laryngospasmus, hypoxie 10 -15% vlhké tonutí – tekutina proniká do alveolů – smývá surfaktant, hypoxemie ( slaná voda osmoticky aktivní) zhoršuje dále V/Q nepoměr, těžká metabolická acidoza u přeživších Kyselá aspirace – Mendelsonův sy Vdechnutí infikované tekutiny Vdechnutí uhlovodíků

Příčina obstrukce horních cest dýchacích

• dvojitý manévr – odsune kořen jazyka od stěny oropharyngu – CAVE při podezření na poranění C-páteře !!! • trojitý manévr (Esmarchův) – záklon hlavy – předsunutí dolní čelisti – otevření úst

• Hemlichův manévr – prudké stlačení epigastria proti bránici – vhodný k odstranění cizích těles z DC – CAVE KI • u gravidních žen • malých dětí • u pacientů s výraznou hepatomegalií • u obézních pacientů je téměř neproveditelný

• Stabilizovaná poloha na boku – vhodná pro pacienta v bezvědomí – nutnou podmínkou je stabilní oběh a spontánní ventilace ! – udržuje volné dýchací cesty – omezuje riziko aspirace žaludečního obsahu, umožní jeho volné odtékání z dutiny ústní

• Uzávěr hlasové štěrbiny svaly laryngu, která kompletně brání ventilaci. N. laryngeus superior. • Asfyxie • Mechanické podráždění HCD, anus, viscerální orgány, chemické podráždění, krev, voda, zvracení…

• • Odstranění spouštěcího signálu Kyslík Ventilace pozitivním přetlakem Svalová relaxace • Akutní zajištění DC

• • predisponující faktory Intubace Aspirace Alergeny /expozice stimulu • UPV 100% Fi. O 2 • bronchodilatancia

Před expozicí alergenu / inzultu Bronchokonstrikce po expozici ( 10 min) alergenu / inzulutu Edém sliznic dýchacích cest

-Změna propustnosti alveolokapilární membrány nebo zmenšením koloidně-osmotického tlaku plazmy. -Změření tlaků v plicnici nejpřesnějším rozlišení kardiálního a nekardiálního plicního edému. U nekardiálního plicního edému bývá tlak v zaklínění nižší než 18 mm. Hg.

Nerovnováha fyzikálních Starlingových sil zvýšený plicní kapilární tlak • nemoci levého srdce – kardiální edém • převodnění • plicní venookluzivní nemoc, mediastinální fibróza • nadměrná perfuze nebo reperfuze snížený onkotický tlak plazmy snížený intersticiální tlak (reexpanze plíce, obstrukce horních dýchacích cest) Zvýšená permeabilita alveolokapilární membrány akutní syndrom dechové tísně (ARDS) Snížená lymfatická drenáž karcinomatózní lymfangoitida fibrotizující lymfangiitida přerušená lymfatická drenáž po transplantaci plic Nejasné nebo mnohočetné příčiny vysokohorský plicní edém polékový plicní edém – narkotika, salicyláty, tokolytika eklampsie

Akutní respirační distress syndrom (ARDS) je definován jako difuzní buněčná dysfunkce plicního parenchymu vyvolaná faktory, které jsou součástí celkové zánětlivé reakce organismu na přímé či nepřímé poškození (inzult). Vlastní syndrom je pak charakterizován abnormálním nálezem v hodnotách krevních plynù a typickým RTG obrazem plic. Na základě kvantifikace tìchto abnormálních nálezů jsou dnes definovány dvě základní klinické jednotky - acute lung injury (ALI) a acute respiratory distress syndrome (ARDS).

Etiologie • I. Přímé poškození plic • . aspirace • . difuzní plicní infekce (bakteriální, virová apod. ) • . tonutí • . toxická inhalace • . kontuze plic • II. Nepřímé poškození plic • . septický syndrom • . polytrauma bez primárního poranění hrudníku • . masivní transfuze • . kardiopulmonální bypass

Patogeneze • 1. časná fáze (fáze akutní zánětlivé reakce) • doba trvání: hodiny, dny · stimulace makrofágů k produkci TNF a interleukinů · agregace neutrofilů v plicních kapilárách, stimulace produkce proteáz · edém, zvýšení plicní permeability, vznik plicní hypertenze

Patogeneze • 2. subakutní fáze • doba trvání: dny až dva týdny · stimulace fibroblastů · kapilární obstrukce v dùsledku poškození epitelu a porušené rovnováhy mezi koagulací a fibrinolýzou poškození plicního parenchymu mechanickou ventilací · snížení produkce surfaktantu

Patogeneze • 3. chronická fáze • • • doba trvání: dva týdny až měsíce proliferativní změny fibrotická transformace plic depozita hyalinních membrán remodelace plicního parenchymu

Stadium 1 Syndrom kapilárního leaku Stadium 2 Hyalinní membrány Proliferace Stadium 3 Plicní fibrosa

Kriteria • ARDS kriteria (acute respiratory distress syndrome) • 1. časová souvislost - rychlý vznik • 2. oxygenace - poměr pa. O 2/FIO 2 150 (nezávisle na hodnotě PEEP) • 3. RTG plic - bilaterální infiltráty • 4. PCWP 18 mm Hg nebo absence levostranného srdečního selhání • Pozn. : znalost hodnoty PCWP není považována za nezbytnou pro stanovení diagnozy !

Terapie • 1. Identifikace a kontrola inzultu • 2. Terapie plicní dysfunkce • 3. Terapie mimoplicní dysfunkce není specifická léčba (sepse - MOF - ARDS) léčba identifikovatelného inzultu léčba orgánové dysfunkce snaha o další nepoškození plic našimi postupy (tekutiny, VILI)

Terapie · Ventilační podpora · DV 5 -7 ml · PEEP · Open lung koncept (open and keep open) · Prevence VILI Kyslíková toxicita Volotrauma Biotrauma Shear forces (atelectrauma) PIP, DV, PEEP, FIO 2 · minimalizace edému plic (tekutiny, diuretika, betamimetika ) · Kortikoidy · surfaktant

Laryngitida Věk Anamnéza Prodromy Nástup Bolesti v krku, polykání 2 m-4 r 0 event. IHCD Epiglotitida 2 -7 r 0 náhlý, dramatický, často v Fulminantní noci, z plného zdraví ++++ sliny vytékající z úst, nemůže polykat Příznaky Vyšetření TT Stridor Slinění Poloha Subfebrilie Horečka +++ ++ - +++ leží Sedí Leukocyty RTG etiologie <10 >10 Subglot. stenóza Supraglotický edém para. Influenza, RSV Haemofilus inf.

• Zajištění DC bez svalové relaxace- resp. bez ztráty spont. dechové aktivity.

DĚKUJI ZA POZORNOST