Metoda oceny stanu zdrowia i otoczenia rodowiskowego pacjenta

Metoda oceny stanu zdrowia i otoczenia środowiskowego pacjenta Autor wykładu. : Prof. dr hab. n. med. Andrzej Brodziak

Zarówno nasze wcześniejsze rozważania dotyczące zależności psycho - somatycznych jak i próba uzmysłowienia istoty współczesnego rozpoznania lekarskiego prowadzą do wniosku, że pojęciem równie ważnym jak choroba jest pojęcie stanu zdrowia. Bardzo często problem dotyczący danego, konkretnego pacjenta nie polega bowiem na tym czy zapadł on na taką czy inna chorobę, lecz na tym - jaki jest jego wydolność funkcjonalna, stan psychiczny, grożące mu jeszcze schorzenia uwarunkowane predyspozycjami rodzinnymi i do jakiego stopnia jego organizm doznał już niekorzystnych przekształceń, które jakkolwiek są nieuchronne, to jednak mogą się przydarzać z różną częstością i w różnym wieku czyli mówiąc krótko - jaki jest jego stan zdrowia. Najczęstsze zadania rozpoznawcze, zadania diagnostyki medycznej to nie wykrywanie pewnej choroby lecz ustalanie stanu zdrowia.

Można zakładać że stan zdrowia osób młodych i nie chorujących jest po prostu dobry. Natomiast założenie to na ogół nie jest już prawdziwe w przedziale wieku 40 - 65 lat. W wieku późniejszym niestety występuje już znaczne upośledzenie wydolności ciała, a nawet zniedołężnienie. Na polu geriatrii opracowano liczne metody pomocne dla zobiektywizowania oceny stopnia tych upośledzeń. Nie zaproponowano natomiast do tej pory efektywnych narzędzi dotyczących analogicznej oceny stanu zdrowia osób w przedziale wieku 40 - 65 lat, a więc w okresie życia, kiedy to zachodzą już rozmaite niekorzystne przemiany organizmu.

Brak jest więc jest metod pomocnych dla lekarzy domowych oraz internistów, którzy są często zobowiązani do dokonania oszacowania stanu zdrowia osób, które nie traktują się jako osoby chore, lecz których stan zdrowia nie jest już idealny. Naszą próbę sformułowania takiej metody, pomocnej dla oszacowania stanu zdrowia osób starszych opieramy o analizę pojęcia stanu zdrowia.

Rozważania te rozpoczniemy więc tutaj od przypomnienia zaproponowanej definicji stanu zdrowia. Otóż wydaje się nam, iż takie wstępne, wymagające zapewne dyskusji sformułowanie, mogłoby brzmieć następująco. : [ Stan zdrowia jest aktualną sytuacją organizmu człowieka, która jest wyznaczona nie tylko przez [#1] stan narządów ciała, czyli zaistniałe, niekorzystne przemiany struktury organizmu, ale i przez, [#2] nie uzewnętrznione, lecz potencjalnie istotne jeszcze, na danym etapie życia, uwarunkowania genetyczne , [#3] zachodzące ważne psychiczne uwarunkowania samopoczucia oraz [#4] stopień wydolności funkcjonalnej ciała i [#5] wielkość przeżywanej przestrzeni życiowej ]

Przegląd metod oceny wydolności zaproponowanych na polu geriatrii Wydaje się nam, że zalążki tak rozumianego konceptu stan zdrowia sformułowano wcześniej w obrębie geriatrii. Tam właśnie zaproponowano już pewne narzędzia oceny ' stanu zdrowia ' przekraczające domenę ' zdrowia fizycznego ' (2). Lekarze rozpatrujący problemy zdrowotne osób w podeszłym wieku są zmuszeni ocenić nie tylko fizyczny aspekt stan zdrowia ale i również wydolność pacjenta w kilku obszarach aktywności

Autorzy znanego podręcznika geriatrii Mark Beers i R. Berkow w rozdziale dotyczącym tzw. oceny stanu zdrowia osoby starszej ( comprehensive geriatric assessment ) postulują, że należy ocenić wtedy 1. wydolność funkcjonalna danej osoby, 2. jej zdolności poznawcze i mentalne, 3. jej sytuację socjalną i środowiskową oraz 4. jakość życia (2) Co więcej, na polu geriatrii wypracowano liczne narzędzia pomocne dla obiektywizacji takiej wieloaspektowej oceny.

Radzenie sobie z niezbędnymi aktywnościami życia codziennego można zarejestrować przy pomocy tzw. skali Katz ADL- activities of daily living (2). Przy pomocy tej skali można obiektywnie oszacować na ile osoba starsza potrafi wykonać czynności niezbędne w życiu codziennym takie jak. : przemieszczanie się w mieszkaniu, przygotowywanie posiłków, ubieranie się, czynności w toalecie i w trakcie kąpania się, kontrola pęcherza i defekacji.

Pacjent który ma znacznie upośledzoną zdolność do pokonywania trudów związanych z " czynnościami życia codziennego " wymaga pomocy osób drugich. Pomocna staje się wtedy skala Lawton'a, która pozwala oszacować jak znaczne powinno być owe wsparcie (2). Dla oceny wydolności mentalnej i funkcji poznawczych personel medyczny wykorzystuje często skalę " Mini- Mental State Examination " oraz testy szacujące poziom nastroju, np. takie jak. : „the Geriatric Depression Scale” and the „Hamilton Depression Scale"

Proponowana metoda pomocna dla obiektywizacji oceny stanu zdrowia osób starszych. Przegląd metod oceny stanu zdrowia, stosowanych przez geriatrów oraz uwzględnienie zaproponowanej przez nas, przytoczonej wyżej definicji stanu zdrowia zaprowadziło nas do obmyślenia zestawu 4 kwestionariuszy, które mają charakter ankiet auto- referencyjnych, wypełnianych przez rozpatrywanego pacjenta. System tych ankiet może być stosowany jako wstępna część badania lekarskiego, jako uzupełnienie badania lekarskiego lub jako samodzielne narzędzie pomocne dla przeprowadzania różnych, przesiewowych oszacowań wyróżnionych grup osób.

W skład zestawy tych ankiet wchodzi prosty kwestionariusz [ Przegląd stanu układów fizycznych ciała ( stan-z-fiz ) ] , przy pomocy którego pytamy tylko bardzo ogólnikowo o choroby przebyte i aktualne, a zwłaszcza o choroby uwarunkowane genetycznie. Kwestionariusz ten pobiera także najbardziej podstawowe dane na temat tego czy dana osoba aktualnie leczy się. Kwestionariusze „ Funkcjonalna wydolność ciała (fwc) " jest pomocny dla oceny takiego upośledzenia, które nie ma jeszcze charakteru zniedołężnienia, a więc które może wystąpić w przedziale wieku 40 - 65 lat.

Kwestionariusz "Psychiczne uwarunkowania samopoczucia ( p-uw-sa )" pomaga ustalić dane o zaistniałych oddziaływaniach, które nie mogły na ogół jeszcze się kumulować u ludzi młodych. Ludzie starsi niestety " kompletują " wiele doznań, które negatywnie wpływają na ich samopoczucie. Pragniemy przy tym zwrócić uwagę iż jedno ze stwierdzeń zawartych w tym kwestionariuszu, a mianowicie "Przeżywałem( am ) kiedyś wysoce nieprzyjemny i stresujący okres w życiu (nieprzyjemne, negatywne wydarzenia) " jest tylko sygnałem dla rozległej dziedziny istotnej dla oszacowania kondycji psychicznej ludzi, które omówiliśmy w naszej poprzedniej pracy pt. : " O celowości sformułowania szybkiej, przesiewowej metody do oceny negatywnych wydarzeń i długotrwałego stresu ".

Kwestionariusz pt. : " Wielkość przeżywanej przestrzeni życiowej ( w-przest-z ) " jest pomocny natomiast dla oceny rezultatu wydolności ciała i samopoczucia psychicznego, która - jednak jeśli jest znaczna - to na zasadzie sprzężenia zwrotnego poprawia kondycję psychiczną. Dane pobierane poprzez tą ankietę są więc istotne dla skompletowania oszacowania ogólnej kondycji każdego człowieka.

Dla krótkiej, przybliżonej oceny zjawisk dotyczących między innymi samopoczucia można zastosować metodę siatek repertuarowych, wynikającą z tzw. teorii konstruktu osobistego (4). Już wcześniej zaproponowaliśmy sposób który znacznie upraszcza tworzenie takich siatek repertuarowych (5). Mianowicie, jeśli zastosować najprostszy z możliwych sposobów na normalizację takich siatek, polegający na przewidywaniu w każdej z nich jedynie 10 elementów (wierszy) wtedy możliwe jest tworzenie prostego systemu określającego liczbową miarę, uwzględniającą różne aspekty (wymiary) takiego oszacowania.

Wynik ogólny dla siatek repertuarowych. : Funkcjonalna wydolność ciała (fwc) , Psychiczne uwarunkowania samopoczucia (p-uw-sa) , Wielkość przeżywanej przestrzeni życiowej (w-przest-z) można wyrazić cyfrą z przedziału < -10, + 10 > Można jednak także wyliczyć średnią dla tych trzech skal, która będzie stanowić ogólne liczbowe oszacowania stanu zdrowia i które będzie także liczbą z przedziału < -10, + 10 >

Pierwsza z wymienionych skal, która służy do przybliżonej oceny stanu somatycznego jest zamieszczona na następnym przeźroczu. Pozostałe trzy skale są podane w dodatku dołączonym do niniejszej prezentacji

Kwestionariusz dla oszacowania stanu zdrowia Moduł. : Przegląd stanu fizycznego ( stan-fiz ) Prosimy odpowiedz na poniższe pytania. Jeśli odpowiedź brzmi tak. . to w kolumnie nr 3 postaw znak � 1 Czy aktualnie pobiera Pani/Pan jakieś lekarstwa ? 2 Czy zgłasza się Pan/Pani regularnie do jakieś przychodni, lekarza ? 3 Czy cierpiała Pani/Pan w przeszłości z powodu depresji, choroby psychicznej lub uzależnienia od jakiejś substancji ? Czy w przeszłości lub obecnie choruje/ chorował Pani/Pan na którąś z następujących chorób, schorzeń, bądź czy występowały objawy. : 4 Schorzeń układu oddechowego ? 5 Schorzeń układu krążenia ? 6 Schorzeń przewodu pokarmowego ? 7 Epilepsja lub inne choroby neurologiczne 8 Objawy, zespoły lub choroby psychiczne ? 9 Choroby układu moczowo - płciowego ? 10 Objawy ze strony skóry, także objawy alergiczne ? 11 Choroby endokrynologiczne ? 12 Objawy chorób hematologicznych i/lub immunologicznych, AIDS ? 13 Objawy chorób reumatologicznych ?

Predyspozycje genetyczne 14 15 16 17 18 19 18 Czy w Pani/Pana rodzinie były przypadki nagłych zgonów, z przyczyn zdrowotnych, w wieku poniżej 50 roku życia ? Czy wielu członków Pani/Pana rodziny nie dożywało późnego wieku ? Czy ktoś z bliskich członków rodziny chorował na chorobę wieńcową lub przebył zawał mięśnia sercowego ? Czy ktoś w rodzinie chorował na cukrzycę ? Czy ktoś w rodzinie chorował na chorobę afektywna dwubiegunową ? Stan mojego zdrowia jest upośledzony przez inne przeszłe schorzenia, wydarzenia lub wpływy. Jest konieczne słowne określenie tej sytuacji. . .

Ponieważ w technologii oprogramowania „Power Point” trudno jest przedstawiać tabele, więc pozostałe skale zamieszczam w dodatku do niniejszej prezentacji sporządzonym w „Wordzie”. Uczestnik kursu powinien otrzymać wydruk tego dodatku. Po wypełnieniu zamieszczonych w wspomnianym dodatku siatek repertuarowych będzie możliwe odłożenie wartości uzyskanych dla poszczególnych skal na wykresie, który jest przedstawiony na następnym przeźroczu.

Procedurę oceny można poszerzyć o inne ważne aspekty wpływające na stan zdrowia. W takim wypadku trzeba odejść jednak od typowego wykresu w układzie kartezjańskim i zastosować inny sposób graficznego przedstawiania wyników. Proponujemy więc aby wynik oceny został odłożony na jednej z 8 – miu osi wielowymiarowego profilu – rozety. Taki sposób ilustracji graficznej, jest zapożyczony z projektu „ The World Justice Project – rule of law index” (8).

Należy zwrócić uwagę na następujące cechy takich wielowymiarowych profili. 1. Poszczególne skale wielowymiarowego profilu mogą być skalami nominalnymi ( np. takimi jak skala Richtrera lub Boforta) lub skalami kumulatywnymi nas których określa się ilość punktów uzyskanych dla poszczególnych pytań nie powiązanych ze sobą relacją narastającej gradacji. 2. Skale należy poddać normalizacji np. takiej aby w każdej z nich uzyskiwać wartości z przedziału < 1 , 10 > 3. Skale należy zorientować tak aby wynik korzystny zajmował miejsca zewnętrzne, a wynik negatywny miejsca położone blisko centrum wykresu.

4. W takich okolicznościach wyniki uzyskane dla osoby przejawiającej niewiele niekorzystnych wydarzeń i doznań będą zajmowały znaczny obszar zakreślony przez obwiednię. Umożliwia to szybkie zapoznanie się z konkluzją wyniku sumarycznego. 5. Po nabyciu wprawy w interpretacji takich wykresów, niejako jednym rzutem oka będzie można oszacować sytuację konkretnej, zbadanej osoby. Ułatwia to takie uszeregowanie skal, aby po stronie prawej, zgodnie ze wskazówkami zegara - odnotowywać najbardziej niekorzystne obszary oddziaływań. Po stronie lewej umieszczone są natomiast domeny stanowiące pozytywne oddziaływania formujące kondycje psychiczna człowiek. 6. Aby ułatwić czytelnikom szybkie dokonanie własnych prób zamieszczamy na rys. 2. „pusty wykres”, który może być zastosowany do prób zbiorczego ilustrowania wyników dotyczących różnego typu zagadnień. Dodatkowe proponowane skale , przedstawione na następnych przeźroczach dotyczą warunków bytowych oraz wpływów środowiskowych.

Brak lub obecność szkodliwości środowiskowych 1. Często muszę przebywać w dusznej atmosferze ( złe powietrze ) [ ] [ ] Stały dostęp do Świerzego powietrza 2. Woda, którą spożywam Woda którą spożywam jest często złej jakości [ ] [ ] jest na ogół dobra 3. Zachodzą negatywne oddziaływania Brak widocznych, negatywnych chemiczne [][][] oddziaływań chemicznych 4. Zachodzą negatywne oddziaływania Brak negatywnych oddziaływań fizyczne [ ] [ ] fizycznych 5. Sądzę, że jestem narażony na Nie jestem narażony bardziej niż infekcje bakteryjne i inne przeciętnie na infekcje bakteryjne negatywne oddziaływania i inne negatywne oddziaływania biologiczne [][][] biologiczne

6. Mam ograniczony dostęp do sanitariatów ( czystej toalety, możliwości kąpania się) 7. W moim domostwie jest wilgoć, pleśń 8. Tam gdzie przebywam przez i większość czasu mam za mało światła dziennego i/lub złe oświetlenie 9. Tam gdzie mieszkam często wokół zalegają śmieci i/lub nie ma dobrego odpływu ścieków [][][] Dobry dostęp do sanitariatów, ( czystej toalety, łazienki, ciepłej wody do mycie się i kąpania się) Tam gdzie mieszkam jest sucho, bez wilgoci Stale mam dużo światła dziennego [][][] 10. Okolica w której mieszkam jest brzydka, ponura i niebezpieczna [][][] właściwe oświetlenie sztuczne i przyjemnej kolorystyce Tam gdzie mieszkam śmieci są usuwane systematycznie na bieżąco i nie ma problemów z odpływem ścieków Mieszkam w ładnej, sympatycznej dzielnicy (okolicy, miejscowości) o atrakcyjnej architekturze

Skala : warunki bytowe 1. Nie mam wystarczających źródeł utrzymania, bądź moja sytuacja finansowa nie jest stabilna [][][] 2. Jestem znacznie zadłużony [][][] 3. Jestem bezdomny mieszkania 4. Warunki mieszkania są mizerne ( mały metraż, skrępowanie przez do domowników ) 5. Mieszkanie ma efektywnego często jest zbyt zimno [][][] Moje dochody pozwalają mi na utrzymanie się i utrzymanie rodziny na wystarczającym poziomie Nie mam długów Mam dość dobre warunki Powierzchnia mieszkania i ilość osób jest taka iż nie jesteśmy skrępowani Mieszkanie ma właściwe ogrzewania , a w lecie właściwą wentylację

6. Tam gdzie mieszkam stale dobiegają hałasy z otoczenia 7. Widok z okien mojego mieszkania jest ponury 8. Znaczna odległość do sklepów, apteki przychodni, przystanków komunikacji 9. Dzielnica w której mieszkam jest mało bezpieczna i/lub o znacznym zagęszczeniu mieszkańców 10. Niestety mimo iż moje warunki bytowe są dość dobre nie mam poczucia bezpieczeństwa i dobrych perspektyw na przyszłość [][][] [][][] Mieszkanie jest położone w takiej okolicy, iż nie dobiegają tam hałasy Widok z okien mojego mieszkania jest łady, sympatyczny Dobry dostęp do miejsc istotnych dla bytowania ( sklepy, przychodnia, apteka, przystanki komunikacji ) Dzielnica w której mieszkam jest oceniana jako spokojna i bezpieczna Sądzę że moje warunki bytowe nie ulegną w przyszłości znacznemu pogorszeniu.

Poprzednie dwa rysunki przedstawiały diagramy porządkujące sposób oceny stanu zdrowia w sytuacjach typowych. Rys. 1 dotyczył oceny stanu zdrowia uwzględniającej aspekty wydolności ciała, psychicznych uwarunkowań samopoczucia i wynikającej z tych podstawowych parametrów tzw. "wielkości przeżywanej przestrzeni osobistej". Rysunek nr 2 przedstawiał schemat takiej oceny, która uwzględnia aspekty niejako zewnętrzne takie jak „warunki bytowe” i „szkodliwości środowiskowe”. Ocena stanu zdrowia może jednak dotyczyć szczególnych grup pacjentów. Na rys. nr 3 przedstawiamy diagram obrazujący porządek "strukturalizowanego wywiadu", przy pomocy którego można ocenić stan pacjenta, który targnął się na życie. Jak nam się wydaje ten sam schemat może wyznaczać sposób zbierania istotnych danych od osób o innych działaniach autodestrukcyjnych np. takich jak alkoholizm.

Sprawdzono poprawność Wersja ostateczna