Mdecine scolaire Certificat 2015 2016 Ulg Pr A

Médecine scolaire Certificat 2015 -2016 Ulg Pr. A. Malchair

Clinique Pédopsychiatrique Pour une prévention par le premier regard sur l’enfant et l’adolescent

La normalité ou la pathologie

Le Normal? La question centrale des parents : «Est-ce normal, docteur? » ; Sortir du raisonnement médical classique, tout en restant particulièrement rigoureux: • appliquer un raisonnement cartésien à une logique qui ne l’est pas, celle du psychisme humain, faite d’ambivalence et de contraires • intégrer la notion-clé de continuum du fonctionnement psychique;

Entre un enfant pathologiquement normal, et un enfant normalement pathologique…. Quatre approches du normal: - normal = santé / maladie, normal = moyenne statistique, normal = idéal à atteindre, normal = processus dynamique d’adaptation.

Le Normal et les Symptômes Remplacer la question « normal ou pathologique ? par « inhibant ou adaptatif ? » Approches économique (à l’instant t. ) et dynamique ( diachronique ), les deux étant évidemment liées. Et l’absence de symptômes: normal, faux self ou eau qui dort?

Le Normal et la Structure Parler de structure chez l’enfant? Plutôt une approche développementale, par « lignes » de développement, ou mieux, par « noyaux » qu’il convient de dépasser à des moments critiques, sous peine d’y rester fixé pathologiquement, quantitativement ( p. ex. personnalité névrotique vs névrosée), ou qualitativement ( p. ex. les positions psychotiques chez M. Klein).

Sans oublier le problème important chez l’enfant de possibles dysharmonies et/ou immaturité de développement

Le Normal et L’Environnement • Dimension psychociale majeure • Adaptation de l’enfant à son entourage familial et social. • Nombreux exemples tels que la souffrance psychiatrique des parents, la précarité du milieu, etc…

Un Diagnostic ou une Evaluation

• Recherche des symptômes, dans une démarche d’abord classique de rassemblement dans un éventuel syndrôme, • Analyse stricte en fonction de l’âge et de leur place dans l’économie familiale, • Chercher qui porte la souffrance et la demande, ce qui est très différent!

Essentiellement, • Recher les interactions, les fonctions du symptôme, le sens du symptôme, • Donc, passer de l’indice au signe

• Le symptôme comme reflet d’un moment en évolution constante, à replacer dans l’histoire globale ( i. e. dès avant la conception!), et à inscrire dans une dynamique interne ou réactionnelle. • Exemple d’un trouble d’apprentissage.

• Dans tous les cas, dimension intersubjective essentielle dans notre travail, au sens où: - entre deux sujets minimum qui vont interagir - subjective proprement dite , via notre contretransfert et notre capacité d’identification projective.

Nature de la demande? • Inquiétude, angoisse, • Plainte, colère, • Suggérée, contrainte, • A connotation morale, pédagogique, punitive • …. .

Grande ambivalence des demandeurs: • Les parents, qui reportent souvent la démarche, poussés par les enseignants, le médecin traitant, les proches, l’Aide à la Jeunesse, • La dimension logiquement subjective et partiale de leur description, avec un vécu différent pour chaque parent,

Partagés voire déchirés entre - Déni et dramatisation, - Laxisme et rigidité, - Complaisance et intolérance, - Séduction et rejet, - …. .

• Quant aux enfants/ados, méfiance et angoisse normales ( « je ne suis pas fou » ), • Préparation souvent mal faite, voire pas faite du tout (annonce sur le trajet!), • Vécu de comparution due aux problèmes de comportement et crainte du jugement • Sentiment de honte liée à l’effraction de l’intimité, • Plus fondamentalement, résistances face à l’introspection.

Alors, diagnostic ou évaluation? • • • Pas de diagnostic stable Evaluation d’un processus en évolution Processus compliqué par l’interaction cruciale entre l’enfant et l’environnement «un enfant seul n’existe pas» • Observation: du discours des parents et des enseignants, - de la relation avec l’enfant, - de l’enfant lui-même. - • Prudence dans l’analyse des signes cliniques décrits et observés et y intégrer les circonstances externes

Elaboration progressive de notre propre théorie explicative (et non diagnostic) en étant vigilant aux écueils suivants. - théories simplificatrices, - théories convergentes, - des relations de cause à effet ou interaction entre les niveaux psychologique, cognitif, physiologique. . . Ces écueils sont classiques mais sont particulièrement dangereux ici sur la subjectivité des instruments d’analyse.

La Première Rencontre

Spécificités de la rencontre avec l’enfant et l’adolescent Scénario très variable selon l’âge, notamment sur la durée de la présence des parents, De façon générale, méfiance de l’enfant, soit liée à la peur de l’inconnu (surtout chez les petits), soit liée à un sentiment d’intrusion +/- persécutrice (surtout chez les ados), Hormis les cas (rares) de démarche personnelle, parfois même à l’insu des parents (encore plus rares, mais possible!)

• Nécessité de lever cette méfiance par une attitude de « séduction positive » ( idée controversée ), c-a-d. aller là où est le jeune, quelque soit son âge, tout en restant nousmême, professionnel et adulte! ( p. ex. , avec les ados, connaître leur références, mais inutile de parler comme eux…).

Passer de l’univers « social » , officiel, à un vécu plus intime, en laissant venir les associations, parfois légèrement sollicitées, tout en acceptant les digressions, pas si inutiles, et en n’oubliant jamais que les incohérences supposées ne le sont quasi jamais, même chez les jeunes enfants.

1. Influence de l’âge sur les conditions d’examen a) Avant 3 ans: • Examen avec les parents présents et analyse de la relation mère-bébé; • Approche développementale - Psychosomatique - Psychique - Relationnelle Interaction de ces 3 niveaux dans l’observation directe et l’anamnèse; • Attitude des parents dans leur interaction; • Vigilance face aux symptômes discrets.

b) De 3 à 6 ans: • Développement et plaisir au plan moteur et verbal, • Entretiens riches mais attention à l’angoisse latente, • Symptômes visibles parents et/ou l’école (1 er apprentissages, maîtrise de la propreté. . . ); • 1 er éléments tristesse. . . ), • Installation nette de la mentalisation qui se dégage du socle somatique, et toujours attention au niveau relationnel. psychiques conscients (peurs,

c) Latence: • Importance des demandes parce que confrontation à la scolarité, • Symptômes souvent bruyants (mais pas toujours!): hyperactivité, manque de contrôle de soi, impulsivité, • mais aussi investissement dans l’apprentissage, la curiosité intellectuelle, • Troubles psychiques avérés (TOC, dépression et angoisse).

Adolescence N’oublions jamais que plus un jeune, surtout un adolescent, est en souffrance, moins il peut le reconnaître, et plus il y a lieu de décoder une dimension d’appel, notamment lors de tout changement de comportement ou de toute manifestation corporelle récurrente.

Repérage clinique (Jeammet, 2007) Signes à prendre en compte: • Plaintes corporelles, alimentaires, • Consommation de toxiques, • Sorties incontrôlées, fugues, fréquentations, • Violence, délinquance, • Auto-agression, menaces suicidaires, • Fléchissement scolaire.

Crise et urgence psychiatrique chez l’enfant et l’adolescent

Crise • Définition: Une crise est un moment temporaire de déséquilibre et de substitutions rapides remettant en cause l’équilibre habituel du sujet. Son évolution est ouverte et variable, elle dépend tout autant de facteurs internes qu’externes. (Ph. Duverger)

• Quelques aspects: - Une manifestation émotive, soudaine et violente, comme une crise de nerfs. - Une phase grave et critique amenant perturbation et rupture, comme une crise de couple. - Une situation caractérisée par un changement non maîtrisé, plus ou moins pénible, comme la crise d’adolescence. - Un moment singulier dans une maladie, caractérisé par un changement subit et souvent décisif, en bien ou en mal.

• A distinguer de: - Un conflit qui peut se définir comme la lutte de positions antagonistes, sans limite de temps. - Une décompensation qui relève d’une situation morbide préexistante, avec une évolution négative. - L’urgence qui induit une réponse immédiate (voir plus loin)

Une idée essentielle: La crise peut être positive ou négative, et elle renvoie l’idée d’un changement, favorable ou défavorable. Elle ne signifie donc pas nécessairement une pathologie, bien au contraire. Elle peut cependant être difficile à vivre, comme aboutissement d’une tension douloureuse, ou comme brusque discontinuité dans un processus stable.

Quelques exemples de situations « normales » dans une approche développementale: La naissance L’enfance L’adolescence

Pour rappel clinique essentiel, Ne jamais oublier la distinction entre une crise d’adolescence et un adolescent en crise, distinction, mais aussi continuum !

Urgence • Définition: Une urgence est une expression symptomatique paroxystique, concernant le sujet et/ou son entourage, portant sur des besoins médicaux, psychologiques ou sociaux, témoignant un déséquilibre dans les mécanismes d’adaptation, et susceptible d’aggravation en l’absence de réponse.

Caractéristiques • Exacerbation comportementale • Sentiment de mort et de détresse imminentes • Besoin de soulagement immédiat • Refus ou déni fréquents de la valeur des soins nécessaires.

Quelques réflexions importantes: • La notion d’urgence vitale? • Le temps, versus l’urgence ressentie? • Un (début de) travail thérapeutique, • L’importance du déséquilibre familial global, au-delà du « maillon faible » (le jeune!), • Une évaluation mesurée des enjeux, entre banalisation et dramatisation.

Les trois temps habituels de l’urgence: • Accueil et prise de contact, • Mise en confiance et évaluation, • Proposition de suivi.

Items classiques de l’évaluation AACAP 2005 • Le motif de consultation, les facteurs de stress, leur impact sur le jeune et l’entourage, • L’apparence et la qualité du contact, • Le niveau cognitif, • Le fonctionnement social, • Les conduites à risque, les conduites suicidaires, les conduites addictives,

• La symptomatologie présentée, les stratégies d’adaptation, ou les mécanismes de défense, • La relation au corps ( beauté, dysmorphies), • L’histoire du développement depuis l’enfance, • La présence de pathologies (chroniques) de l’enfance, • L’histoire et la dynamique familiale, • L’ébauche d’un travail de séparation d’avec les images de l’enfance, • Le parcours de soins antérieurs, ou l’errance de soins,

• Le parcours scolaire, réussites , embûches et échecs, • Le parcours éventuellement judiciaire et/ou socio -éducatif, • Les examens physiques (neurologique, …), les investigations organiques (biologie, …), • L’éventualité d’un diagnostic déjà établi, • Les possibilités thérapeutiques en urgence et après.

Signes plus alarmants: • Changement soudain de comportement, sans raison apparente, • Négligence corporelle brusque, • Insomnie massive, inversion nycthémérale, • Anxiété majeure, sans réassurance, • Discours ésotériques, mystiques, bizarres, • Hallucinations, • Changement plus progressif, relationnel, physique, dans les processus de pensée (obsessions…)