La rdaction du certificat pour constat de violences

La rédaction du certificat pour constat de violences SNAMSPEN Paris 2017 Pr I François Purssell CHU Dijon certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 1

Avant propos • • Règles générales de rédaction du CM Description des lésions Limites Violences psychiques//conséquences psychiques des violences • ITT certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 2

Certificat médical • Attestation écrite de constatations objectives, cliniques et para-cliniques, • rédigée par un médecin, • Après l’examen du patient certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 3

Règles générales • Donc : document médical, qui engage la responsabilité du rédacteur • Mais document médical destiné à interlocuteur non médical : club de sport, employeur, assureur, officier de police ou de gendarmerie…. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 4

Certificat descriptif de blessures • Établi par un médecin, • Quand le patient a été victime de violences • Quelles que soient ces violences: – Violences physiques volontaires (agression) – Violences physiques involontaires (AVP, accident de sport, accident de travail, …) – Violences psychiques • But : objectiver la réalité et la gravité des blessures • Faire valoir des droits certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 5

Certificat descriptif de blessures • Contexte da rédaction du CM de coups et blessures : • À la demande du patient • A la demande du titulaire de l’autorité parentale • Sur réquisition (OPJ ou Procureur de la République) • Signalement certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 6

Contenu du certificat • • • Identité du médecin rédacteur Identité du patient (avec nuance si doute ) Si mineur accompagné : préciser par qui Jour et +/- heure du constat NB : jour du constat et jour de rédaction du CM peuvent différer • Signature du médecin +/- du patient • Remise au demandeur • Garder double dans dossier. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 7

Contenu du certificat • Description : – des blessures; – de l’état psychique du patient; – des examens complémentaires; – des soins donnés; – de l’ITT certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 8

Contenu du CM • Déclarations du patient : Importance de laisser parler le patient pour comprendre ce qui s’est passé et comment il vit les choses Ne pas forcer à parler quelqu’un qui ne le souhaite pas certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 9

Contenu du CM : Que transcrire? • Enjeu : si le discours varie, cela peut pénaliser le patient. • Chez adulte/personnes peu loquace : informations qui orientent ou complètent les constatations : chute? Contre quoi? perte de connaissance? certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 10

Contenu du CM : Que transcrire ? • Chez enfant : si on a pu mémoriser les termes employés, les retranscrire tels quels. • Décrire les faits • Question : jusqu’où entrer dans le détail? On ne connait jamais la suite donnée Trop de détails donnent prise à des contestations Pas assez détaillé : risque de non prise en compte !!!!!on raconte rarement la même histoire de la même façon. !!!!!! certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 11

Contenu du CM : blessures • Description EXHAUSITIVE • « tourner autour du patient » : on voit différemment selon l’angle de vue • Noter les cicatrices : blessures anciennes, témoins de maladies…. • Importance aussi de la façon dont l’enfant explique sa cicatrice certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 12

Contenu du CM : blessures • Chaque lésion : – type (plaie, hématome…), – Couleur, – Forme – Localisation mesurée/repère anatomiques – Dimensions en cm – Rester très descriptif certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 13

Contenu du CM : blessures • Plaie : rupture de continuité des téguments. +/- profonde • Plaie simple : section de la peau, bords nets, • Plaie à bords contus, ou hachés • Plaie contuse : écrasement des téguments associé à la section cutanée certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 14

Contenu du CM : blessures • Plaie : rupture de continuité des téguments. +/- profonde • Plaie simple : section de la peau, bords nets, : coupure au couteau à lame lisse ou cutter certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 15

Contenu du CM : blessures • Plaie à bords irréguliers : pare brise, outils de jardinage… certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 16

Contenu du CM : blessures • Dermabrasion : arrachement superficiel du derme certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 17

Contenu du CM : blessures certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 18

Contenu du CM : blessures • Pétéchies : suffusions ponctiformes certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 19

Contenu du CM : blessures • Ecchymoses : infiltrat de sang dans les tissus : certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 20

Contenu du CM : blessures • Ecchymose certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017

Contenu du CM : blessures • Hématome : collection de sang certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 22

Contenu du CM : blessures • Hématome : collection de sang certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 23

Contenu du CM : blessures • Toutes ces lésions supposent un contact de la peau avec un objet vulnérant : • Frottement, choc sur parties molles ou choc sur plan dur profond. • Les pétéchies peuvent être dues à une surpression par compression • Les troubles de la coagulation (sauf pathologie avérée) ne provoquent pas ce type de blessure. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 24

Contenu du CM : blessures • Examen peut être long et fastidieux pour l’enfant. • Risque : transformer son corps en « scène de crime » • Importance de ne pas être seul avec lui. • La description, qui révèle et confirme à la fois les violences peut être un moment douloureux pour l’enfant certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 25

Présentation du CR • Texte • Croquis • Question des photos certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 26

Présentation du CR certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 27

Présentation du CR • Les photos : • On ne photographie bien que ce que l’on voit bien • En principe : accord des parents • En pratique : au moins expliquer à l’enfant pourquoi on fait des photos et ce qu’elles vont devenir certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 28

Présentation du CR • Photos : – – – – – Qualité : fidélité des couleurs Angle de prise qui ne modifie pas les formes Réglette graduée systématique Appareil dédié Stockage sécurisé Utilisation en colloque : anonymiser Les établissements de santé rédigent une charte Valeur juridique : document parmi les autres horodater certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 29

Présentation du CR • Photo bien faite peut être un bon outil de travail • Ne peut pas faire l’économie d’une analyse et description des blessures • Ne doit pas être exhibée sur réseaux sociaux sous quelque prétexte que ce soit certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 30

Rédaction du CM • • Identité, contexte. Phrases simples (sujet verbe complément) Présentation dans ordre cohérent : Ex : les cicatrices anciennes; puis marques des soins; puis blessures • Un côté puis l’autre • De haut en bas ou de bas en haut certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 31

Rédaction du CM • NE PAS IMPLIQUER UN TIERS • Si on relate les dires : entre guillemets • Ne pas dire que enfant doit rester au lit chez l’un des parents : se limiter à « doit rester alité » • Ne pas dater les faits, ou alors de manière non discriminante : « 3 à 4 jours » ne désigne personne. « Au cours du dernier WE » implique le parent qui avait l’enfant certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 32

Troubles psychiques liés aux violences • Violences psychologiques • Conséquences psychiques des violences • Points communs : – Diagnostic – Imputabilité problématique certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 33

Conséquences psychiques de la violence • Notion d’un évènement causal : accident, attentat, agression : psycho-traumatisme tel que définit par DSM 5 • Conséquences de la violence psychique : pas évènement précis Modalités d’expression de la souffrance : tout le prisme des troubles psy. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 34

Violences psychiques • Humiliations, comportement de mépris visà-vis de l’enfant (ne pas lui répondre quand il parle, lui laisser penser qu’il ne compte pas dans la famille) • La violence physique est aussi une violence psychologique certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 35

Violence psychologique • Comportements d’allure anodine • Répétition • Lien qui empêche celui qui subit de se rebeller ou toute rébellion est punie • Atteinte à l’identité du sujet • L’entourage ne se rend pas compte voire soutien la personne violente ( « je suis obligé de le punir sinon il fait n’importe quoi » ) qui se présente en victime • Proches entrainés dans cette maltraitance certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 36

Conséquences psychiques des violences Comportements qui attirent l’attention • Troubles du sommeil • Troubles de l’alimentation (l’anorexie mentale existe chez les très jeunes) • Hyper investissement dans une activité qui isole (travail scolaire, lecture, musique…) • Scarifications : toujours un signe de gravité avant 14 -15 • Alcoolisations • Tentatives de suicides chez moins de 12 ans • Tous les comportements à risque • Attitudes de fuite/adulte ou au contraire trop grande proximité certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 37

Violences psychiques • repérage des violences sans trace physique directe reste très délicat • Pas de marqueur pathognomonique • Pb de la causalité • Chez ado : pb du diagnostic différentiel avec conflit d’autorité. Ne pas banaliser « la crise d’adolescence » et les consommations de substances certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 38

ITT! • Incapacité totale de travail (il y a d’autres sens à ce sigle) • Depuis arrêt de la Cour de cassation, 1982 : « l’incapacité totale de travail n’implique pas nécessairement l’impossibilité pour la victime de se livrer à un effort physique afin d’accomplir elle -même certains tâches ménagères » • Gêne significative dans les actes ordinaires de la vie certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 39

ITT ! • L’ITT est un outil pour évaluer la gravité des blessures et qualifier les infractions dans le cadre d’atteinte aux personnes • L’ITT n’est pas le seul argument utilisé par le magistrat : cf liste des « circonstances aggravantes » certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 40

ITT ! • Evaluation de l’ITT ; clinique • Evaluation fonctionnelle : la sujet ne peut pas se prendre en charge seul, • Quelques repères : immobilisation d’un membre supérieur dominant : ITT=durée immobilisation • Fracture mandibule avec blocage intermaxillaire : durée du blocage certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 41

ITT • Impossibilité de se déplacer seul • Selon cadre de vie : impossibilité de conduire peut générer de l’ITT • Douleur est une cause de perte de fonctionnalité certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 42

ITT! • Pour jeunes enfants : gêne dans les jeux et mouvements qu’il faisait et ne peut plus faire. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 43

ITT! • Limites : • Pas adapté aux violences répétées : (violences intra familiales, harcèlement, exigences éducatives excessives…) • Question ITT PSY certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 44

ITT! • ITT psy : période durant laquelle des phénomènes psychiques consécutifs à une agression empêchent une vie « normale » : états anxieux; troubles +++de la concentration; incapacité à sortir de chez soi; envahissement par idées autour de l’agression • Ref : HAS certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 45

ITT! • Faut-il séparer ITT psy et somatique? • Oui si évolution distincte des deux problèmes (ex : Fracture guérie, troubles psy perdurent) • Non si on considère la personne comme un tout • Principale difficulté : imputabilité certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 46

ITT psy • Quels symptômes prendre en compte : rien de pathognomonique • Rester descriptif (dangers de la surinterprétation des manifestations émotionnelles) : • Ex : décrire une agitation (ne reste pas en place, va voir sans arrêt à la fenêtre, parle vite et fort…) • Prostré ne parle pas certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 47

ITT psy • Hyper adaptation : les plus difficiles à repérer • Les enfants trop sages ne sont pas toujours des enfants qui vont bien. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 48

Pour conclure • Le certificat est un acte difficile dont on ne maitrise pas les conséquences • Se tenir au plus près de la clinique • La clarté et la rigueur dans la description des symptômes ou blessures constatés reste le meilleur gage de prise en compte du CM. certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 49

Merci de votre attention certificat de coups et blessures SNAMSPEN 2017 50