LEZIUNI ALE EXTREMITILOR Jim Holliman M D F

LEZIUNI ALE EXTREMITĂŢILOR Jim Holliman, M. D. , F. A. C. E. P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M. S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA

LEZIUNI ALE EXTREMITÃŢILOR OBIECTIVE Ø Identificarea leziunilor care pun în pericol viaţa sau extremităţile pacientului Ø Prioritatea tratamentului leziunilor extremităţilor faţă de alte leziuni Ø Stabilirea necesităţii tratamentului chirurgical de urgenţă pentru leziunile extremităţilor Ø Tratamentul luxaţiilor, fracturilor simple şi leziunilor ţesuturilor moi

LEZIUNI POTENŢIAL PERICULOASE PENTRU VIAŢA PACIENTULUI Ø Ø Ø Hemoragie activã dintr-un vas sanguin major Leziune severă prin strivire Fracturã deschisã severă Amputaţie proximalã Fracturi multiple proximale extremitãţii

LEZIUNI PERICULOASE PENTRU EXTREMITĂŢI Ø Ø Ø Leziune sau obstrucţie arterialã Sindromul de compartiment Fractura deschisã Strivire limitatã Luxaţia

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR SCHEMĂ GENERALĂ DE MANAGEMENT În cadrul evaluãrii primare se opresc hemoragiile prin pansament compresiv Ø În cadrul evaluãrii secundare: Ø – se evalueazã statusul neurovascular al fiecãrei extremitãţi – se identificã posibilele fracturi/luxaţii – se aplicã atelele – în special pentru leziunile potenţial instabile – se stabilesc radiografiile necesare Ø În cadrul tratamentului definitiv se reduc fracturile sau luxaţiile şi se tratează plãgile

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR ELEMENTE DE ANAMNEZÃ Ø Ø Ø Ø Momentul producerii leziunii Mecanismul leziunii Dacã au fost deja reduse eventualele luxaţii Leziuni ale extremitãţilor în antecedente Cantitatea aproximativă de sânge pierdut la locul incidentului Alergii / medicaţie curentă Statusul imunizãrii antitetanice

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR EXAMENUL CLINIC Ø Trebuie sã includã: – inspecţia pentru deformări, tumefieri, echimoze, plãgi – se palpeazã extremitãţile pentru depistarea zonelor sensibile, crepitaţiilor – se verificã pulsurile distale, reumplerea capilarã, sensibilitatea, activitatea motorie, mobilitatea activã şi pasivã a articulaţiilor – se evalueazã funcţia şi integritatea tendoanelor

Fractură de humerus

Fractură de humerus

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR SEMNE POTENŢIALE DE LEZIUNE ARTERIALĂ Notă: pulsul palpabil nu exclude leziunea vascularã majorã Ø Se suspicioneazã leziune vascularã când apar: Ø – dureri intense disproporţionale cu gravitatea leziunilor – slãbirea pulsului – reumplere capilarã mai mare de 3 secunde – parestezii – paloare – deteriorarea funcţiei motorii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR SINDROMUL DE COMPARTIMENT Se suspicioneazã în cazul leziunilor prin strivire, fracturilor, plãgilor împuşcate, leziunilor sau obstrucţiilor arteriale Ø Reprezintã creşterea tensiunii în ţesutul muscular putând duce la scãderea perfuziei şi la moarte celularã Ø Semne: Ø Ø tumefiere, durere Ø slãbiciune, paralizie, sensibilitate la palpare, scãderea pulsului, scãderea reumplerii capilare

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DIAGNOSTICUL SINDROMULUI DE COMPARTIMENT Cea mai bunã metodã este mãsurarea tensiunii în ţesutul muscular, direct, cu un ac sau un cateter cuplat la un aparat Ø Presiunea peste 30 mm. Hg necesitã fasciotomie de urgenţã Ø Presiunea sub 30 mm. Hg nu necesită fasciotomie dar evaluarea trebuie repetată la 2 -4 ore Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE PRIN STRIVIRE Pericolul este rabdomioliza şi insuficienţa renalã apãrutã datoritã hemoglobinei şi mioglobinei eliminate în circulaţie care se filtrează la nivel renal Ø Tratament Ø - fasciotomie de urgenţã dacã este cazul - fluide i. v. pentru a menţine o diureză de peste 50 ml/orã (2 ml/kgc/orã la copii) - Na. HCO 3 i. v. (50 m. Eq) sau manitol (1 g/kgc) pot contribui la reluarea diurezei - se monitorizeazã ureea şi creatinina pentru IRA

Sindrom de compartiment Fasciotomie medială superficială

Sindrom de compartiment Fasciotomie medială

Sindrom de compartiment Fasciotomie laterală

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR EVALUAREA RADIOLOGICĂ Ø Se efectuează în caz de: – – – – edemaţiere sau echimozã deformare durere status vascular alterat crepitaţii alterarea funcţiei motorii suspiciunea prezenţei de corpi strãini Examenul clinic nu poate preciza totdeauna, cu acurateţe, prezenţa sau absenţa unei fracturi Ø Radiografiile trebuie sã includã de obicei zona afectatã şi articulaţiile proximale şi distale Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR FRACTURI DESCHISE Ø Ø Ø Reprezintã o comunicare între soluţia de continuitate de la nivelul pielii şi fractura osoasă Existã riscul infecţiei ţesutului moale şi a dezvoltării osteomielitei Se suspicioneazã în cazul oricãrei plãgi care se aflã în vecinãtatea fracturii Majoritatea necesitã intervenţie chirurgicalã Trebuie tratate cu antibiotice i. v. cu spectru anti-stafilococic

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNI FRECVENT ASOCIATE Fractura unui os lung pereche asociată cu luxaţia perechii acestuia Ø Fractura de femur cu luxaţia şoldului ipsilateral Ø Fracturã calcaneanã cu tasare de vertebrã lombarã Ø Fracturã de gleznã cu fracturã fibularã înaltã Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNI VASCULARE MAJORE În cazul leziunilor vasculare majore sau sindromului de compartiment factorul cel mai important este timpul Ø Moartea ţesuturilor extremităţilor se instalează în cazul leziunilor vasculare sau a sindromului de compartiment instalate în urmă cu 4 – 6 ore Ø Ambele situaţii trebuie depistate şi tratate cât mai urgent Ø Este obligatorie efectuarea angiografiei de urgenţã sau a explorãrii chirurgicale Ø

Plagă împuşcată în regiunea poplitee

Plagă împuşcată în regiunea poplitee Secţiune de arteră poplitee

Leziune de arteră poplitee Refacerea traiectului vascular cu grefă venoasă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LUXAŢIILE ASOCIATE CU LEZIUNI VASCULARE MAJORE Ø Cele mai frecvente luxaţii care se asociazã cu leziuni vasculare majore sunt localizate la: – genunchi - artera poplitee – cot - artera brahialã – gleznã - arterele dorsalis pedis +/- tibiala posterioară – fracturi cu luxaţii ale oaselor lungi cu leziuni de vase adiacente – uneori este necesarã reducerea în urgenţã a acestor leziuni pentru restabilirea circulaţiei distale

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR MANAGEMENTUL AMPUTAŢIEI DISTALE Se efectuează hemostaza cu pansament compresiv Ø Se pãstreazã partea amputatã - se pune în ser fiziologic rãcit (se evitã congelarea) Ø Posibilitatea reimplantãrii este decisă de chirurg nu promiteţi pacientului reimplantarea Ø Antibiotice, ATPA, analgezie Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR CONTRAINDICAŢII PENTRU REIMPLANTARE Antecedente medicale care contraindicã anestezia generală de lungã duratã Ø Amputaţie de falangă distalã Ø Timp de ischemie caldã mai mare de 4 ore Ø Plăgi strivite, zdrenţuite (pentru o reimplantare reuşită este necesară o plagă dreaptã, linearã) Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA ŞI CLASIFICAREA FRACTURILOR Ø Ø Ø Ø Simple sau cominutive Deschise sau închise Localizare Orientare Dislocare Scurtare Angulare Fracturile Salter – Harris la copii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont. ) Ø Cominutive: mai mult de un fragment Ø Localizare (de-a lungul osului) – proximalã – distalã – medialã – intraarticularã

Fracturi simple Spirală Oblică Transversală

Fractură spirală de diafiză humerală

Fractură transversă de diafiză femurală

Fractură spirală de diafiză tibială

Fractură spirală de diafiză tibială

Fractură oblică de diafiză tibială

Fractură transversală de diafiză tibială

Fracturi cominutive

Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

Fractură spirală cominutivă de diafiză humerală

Fractură complexă de diafiză radială

Fractură multisegmentară intertrohanteriană

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont. ) Ø Orientarea: – transversã – oblicã – spiralã – în lemn verde (ruperea corticalei doar într-o parte) – segmentarã (2 fracturi paralele aceluiaşi os)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont. ) Deplasarea - se aprecizeazã localizarea, mãrimea în mm sau % Ø Scurtarea - suprapunerea capetelor osoase, se exprimã în mm sau cm Ø Impactul - întrepãtrunderea capetelor osoase, se verificã pe radiografie dacã acestea se ating în realitate sau sunt doar suprapuse pe o singurã incidenţã Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont. ) Ø Angularea: – se exprimã direcţia şi unghiul – dacã este la mijlocul osului se apreciazã direcţia apexurilor – dacã este în apropierea capetelor osoase se apreciazã fragmentul terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc. )

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR DESCRIEREA FRACTURILOR (cont. ) Ø Clasificarea Salter-Harris a fracturilor pediatrice: l l l Ø tip I – linie de fractură de-a lungul platoului epifizei tip II – linie de fractură de-a lungul întregii epifize cuprinzând şi o parte din metafizã tip III – linii de fractură epifizară verticală şi transversală tip IV – linii de fractură care intersecteazã epifiza şi metafiza tip V - zdrobirea platoului epifizei Şansele de afectare a creşterii osului cresc o dată cu creşterea cifrei corespunzătoare tipului fracturii

Fractură Salter – Harris I

Fractură Salter – Harris I

Fractură Salter – Harris II

Fractură Salter – Harris III

Fractură Salter – Harris IV

Fractură Salter – Harris V

TEHNICA DE GIPSARE Se face cu apã cãlduţã - apa fierbinte întãreşte mai repede gipsul Ø Se alege lãţimea faşei gipsate Ø Se folosesc mãnuşi Ø

TEHNICA DE GIPSARE (cont. ) Se folosesc câmpuri protectoare care se aşeazã pe zona de gipsa; proeminenţele osoase necesitã câmpuri suplimentare de protecţie Ø Se scufundă feşile gipsate în apă cãlduţã şi se ţin pânã când nu mai ies bule de aer; se agitã puţin faşa în apã Ø Se stoarce faşa Ø Se începe aplicarea faşei Ø

TEHNICA DE GIPSARE (cont. ) Straturile se aplicã astfel încât sã se lipeascã de straturile subiacente Ø Marginile câmpurilor protectoare se îndoaie deasupra primului strat de gips Ø De obicei sunt necesare cel puţin 6 -8 straturi Ø

TEHNICA DE GIPSARE (cont. ) După aplicarea primelor straturi de faşă gipsată se aşteaptă întărirea lor după care se verifică duritatea prin compresie digitală. Dacă faşa se deprimă se vor mai aplica alte straturi de faşă gipsată Ø Trebuie lãsate afarã degetele şi paturile unghiale pentru a putea urmãri reumplerea capilarã Ø Pacientul nu trebuie sã aplice presiune pe aparatul gipsat cel puţin 1 -2 ore (preferabil 12) pentru a evita ruperea prematurã a gipsului Ø

TEHNICA DE GIPSARE (cont. ) Ø Opţiuni pentru imobilizarea extremitãţilor - faşã gipsatã cu strat de protecţie - se taie doar la lungimea necesarã şi se aplicã - feşi gipsate care necesitã câmpuri protectoare

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR Trebuie efectuată în cadrul evaluãrii secundare Ø Trebuie efectuată înaintea mobilizãrii pacientului (pentru radiografii, etc. ) Ø Este important pentru reducerea durerii Ø Poate reduce chiar sângerarea - în cazul fracturilor de femur la care se aplicã aparat de tracţiune Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR IMOBILIZAREA FRACTURILOR Trebuie reevaluat pulsul distal dupã aplicarea atelei Ø Se scoate şi se reaplicã dacã pacientul se plânge de intensificarea durerii, parestezii, sau dacă apar semne de alterare a circulaţiei Ø Degetele se lasã afarã pentru evaluarea circulaţiei Ø Se aplicã întotdeauna câmpuri protectoare sub atele mai ales la nivelul proeminenţelor osoase Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE M INII Ø Ø Ø Se verificã poziţia degetelor în repaus şi alinierea lor în flexie pentru evaluarea leziunilor tendinoase fine Se pot reface tendoanele extensorilor în UPU, dar refacerea tendoanelor flexorilor se recomandã a se efectua în sala de operaţie Plagile vârfurilor degetelor se acoperă cu pansament neaderent (dacã nu este expus osul) Leziunile patului unghial - se face bloc digital, se scoate unghia, se sutureazã cu fir subţire absorbabilã Hematoamele subunghiale se dreneazã cu un ac

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE M INII (cont. ) Fracturile degetelor (falangelor) dacã este prezentă rotaţia poate necesita fixare chirurgicalã Ø Police în schior - se suspicioneazã când este redusã abducţia policelui - se aplicã pansament (spica policelui) sau se rezolvã chirurgical Ø Luxaţiile degetelor - de obicei se reduc uşor prin tracţiune dupã bloc digital, se efectueazã radiografie dupã reducere apoi pansament pentru imobilizare Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR TEHNICA BLOCULUI DIGITAL Ø Ø Ø Ø Se aplicã iod sau alcool pe ambele feţe ale degetului Se injecteazã cantitãţi mici de xilinã 1% sau 2% (fãrã adrenalinã) pe feţele volare ale degetului Se introduce acul pânã la atingerea falangei Se retrage acul 1 -2 mm (acesta este acum în imediata vecinãtate a nervului digital), apoi se injecteazã 1 ml xilinã Se repetă procedura pe latura opusă a degetului Se plasează un garou la baza degetului pentru a menţine pe loc xilina injectată Se scoate garoul după terminarea suturii

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE ARTICULAŢIEI RADIO-CARPIENE În fractura de scafoid - chiar în cazul radiografiei negative - se aplicã spica policelui sau atelă gipsată; se reevaluează radiologic dupã 7 -10 zile pentru depistarea demineralizãrii la nivelul fracturii; dacã radiografia este tot negativã se trateazã ca luxaţie Ø În cazul lãrgirii articulaţiei scafo-lunare (semnul Terry Thomas) se imobilizeazã braţul în aparat gipsat scurt Ø

Lărgirea articulaţiei scafo-lunare Semnul Terry Thomas

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE ARTICULAŢIEI RADIO-CARPIENE Ø În cazul fracturilor angulate, cu deplasare sau suprapuse ale încheieturii sau antebraţului trebuie avut grijã ca radiografia sã cuprindã şi cotul: - Ø fr. Galeazzi - fr. radius + luxaţie ulnã fr. Monteggia - fr ulnã + luxaţie radius proximal Se foloseşte incidenţa lateralã pentru evaluarea radiologică a luxaţiilor lunare sau perilunare

Fractura Galeazzi

Fractura Galeazzi

Fractura Monteggia

Fractura Monteggia

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE COTULUI Ø Se efectuează radiografie - incidenţă laterală pentru semnele ”perniţei de grăsime” – în cazul unei fracturi intraarticulare ţesutul grãsos anterior se va deplasa în jos ceea ce va permite vizualizarea ţesutului grăsos posterior (care nu apare de obicei); cel mai frecvent este vorba despre fractura capului radial – se va verifica radiologic alinierea axei radiusului cu olecranonul, iar linia humeralã anterioarã trebuie sã intersecteze olecranonul (dacã nu este o fracturã intra sau supracondilarã)

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE COTULUI (cont. ) Ø Cotul “de dădacă” – luxaţia capului radial la copiii sub 4 ani – se suspicioneazã în cazul durerilor sau limitării mişcărilor la nivelul extremitãţii respective – radiografie – aspect normal – pentru reducere se manipulează cotul exercitând în acelaşi timp presiune pe capul radial; deseori se aude o pocniturã ce corespunde reducerii dislocãrii Ø Luxaţia cotului (humero-ulnarã) – se evaluează existenţa unor leziuni vasculare (artera brahialã) – de obicei necesitã sedare prealabilã – se reduce prin tracţiune în ax cu humerusul urmat de flexia cotului

Fractură 1/3 proximală radius şi ulnă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE UMĂRULUI Ø Leziunea capsulei rotatorilor – apare reducerea puterii de abducţie contra unei rezistenţe cu braţul în abducţie de aprox 20 grade Ø Luxaţia acromio-clavicularã – gradul I - sensibilitate, edemaţierea articulaţiei, Rx normal – gradul II - Rx aratã o continuitate parţialã a claviculei cu acromionul – gradul III - Rx aratã discontinuitatea articulaţiei (capãtul claviculei se aflã deasupra acromionului) Ø Se trateazã cu imobilizare şi analgetice

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE UMĂRULUI (cont. ) Ø Fractura de claviculã – dacã este închisã se trateazã cu bandaj în 8 – reducerea chirurgicalã este rareori indicatã Ø Fractura scapularã – poate fi asociatã cu leziuni majore toracice – dacã este izolatã se trateazã cu repaus şi analgetice – necesitã rezolvare chirurgicalã în cazul luxării suprafeţei glenoidale

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LUXAŢIA GLENO-HUMERALĂ Ø Ø Ø Cel mai bine se pune diagnsoticul pe radiografia scapularã Se reduce prin tracţiune efectuată de douã persoane; dacã tracţiunea se face gradat nu necesitã sedare Dupã reducere se imobilizeazã 6 săptămâni Luxaţiile posterioare pot să apară în cadrul crizelor de tip Grand Mal Pseudoluxaţiile sunt reprezentate de deplasarea în jos a humerusului datoritã colecţiei sanguine intraarticulare provenită de la fractura humeralã sau glenoidã - nu necesitã reducere Intervenţia chirurgicalã este indicatã doar dupã a treia luxaţia pentru prevenirea recurenţelor

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală Aspect CT

Fractură proximală intracapsulară de humerus Luxaţie gleno-humerală Aspect CT

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE ŞOLDULUI Se efectueazã întotdeauna radiografie de bazin când se suspectează o fractură de şold Ø Posibilitatea de deplasare a pacientului nu exclude fracturã de şold Ø Fracturile de şold pot fi: Ø – – – subcapitale de col femural intertrohanteriene subtrohanteriene De obicei necesitã reducere chirurgicalã Ø La copii durerea de şold poate fi cauzată de fracturi ale genunchiului şi invers Ø

Luxaţie de şold stâng

Luxaţie de şold stâng

Fractură de cap femural

Fractură de cap femural Aspect CT

Fractură de cap femural Aspect CT

Fractură subcapitală cu uşoară deplasare

Fractură intertrohanteriană multifragmentară

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI Ø Examinarea genunchiului - - Ø se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii se cautã tumefiere, colecţie articularã, sensibilitate se cere pacientului sã facã flexie şi extensie extinderea maximã exclude: ruptura de quadriceps, fractura patelarã cu luxaţie transversalã, ruptura de ligament patelar, leziunea de menisc cu blocarea articulaţiei se evalueazã laxitatea ligamentului cu genunchiul în flexie de 15 grade Se va palpa fosa poplitee

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont. ) Ø Luxaţia patelarã – de obicei se poate reduce cu extensie pasivã completã cu sau fãrã presiune laterală patelarã Ø Luxaţia tibio-femuralã – reprezintã o realã urgenţã – genunchiul este de obicei instabil – se evalueazã statusul neurovascular al extremitãţii – se imobilizează precoce cu o atelã – necesitã de obicei angiografie de urgenţã

Luxaţie de patelă

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE GENUNCHIULUI (cont. ) Colecţia articularã acutã - de obicei nu se trateazã imediat Ø Fractura platoului tibial - deseori se asociază cu colecţie articularã acutã, deseori se observã radiologic doar pe incidenţele oblice Ø Entorsa genunchiului - nu se observã fracturi pe radiografie, se trateazã prin imobilizare de 3 -28 zile Ø

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR LEZIUNILE GLEZNEI Ø La copiii sub 12 ani durerea şi sensibilitatea la nivelul maleolei laterale poate reprezenta o fracturã Salter I a epifizei fibulare distale - radiografia poate fi normalã - se aplicã aparat gipsat de mers 3 -4 săptămâni Ø Entorsa gleznei - se trateazã cu pansament adeziv, - cel elastic de obicei nu este suficient - imobilizarea pentru 2 -3 zile poate fi utilã

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR TRATAMENTUL LEZIUNILOR ŢESUTURILOR MOI Ø Leziunile care trebuie lãsate deschise dupã toaletã, irigare şi debridare sunt: – plăgile cu impact energetic înalt – plăgile strivite – plãgile contaminate – plãgile care au venit în contact cu apa de mare – plăgile vechi de peste 6 ore – plăgile muşcate, de om sau animal

TRAUMATISMELE EXTREMITĂŢILOR REZUMAT Ø Ø Ø Ø Se opreşte hemoragia în cursul evaluãrii primare Leziunile extremitãţilor se evalueazã în cursul examinării secundare Se fac radiografiile zonelor suspectate de a prezenta fracturi Se imobilizeazã fracturile Se evalueazã rapid şi se trateazã leziunile vasculare sau sindroamele de compartiment Se face angiografie de urgenţã dacã se impune Se administrează antibiotice, ATPA, analgetice Se va decide dacă tratamentul definitiv se va efectua în UPU, în sala de operaţie sau dacă este necesar transferul într-un centru de traumă