Clinica tuberculozei Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009 Tuberculoza extrapulmonara

Clinica tuberculozei Grigoriu Bogdan Ianuarie 2009

Tuberculoza extrapulmonara: forme grave Meningita tuberculoasa Tuberculoza miliara (diseminata)

Meningita - Manifestări clinice Debut subacut/acut Iniţial: - febră şi alterarea stării generale - iritabilitate/ astenie fizică - cefalee - +/- vărsături Ulterior: - alterarea stării de conştienţă - redoarea cefei - semne de paralizie a nervilor cranieni Tardiv: - fotofobie - poziţie antalgică fetală - comă

Investigatii Rx variabila: - normală - imagine miliară - aspectul leziunii primare IDR la PPD negativă (se pozitivează in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv) CT cerebral normal sau hyperdensitate la baza craniului (postcontrast), hidrocefalie, infarct cerebral Lavajul bronhioloalveolar deseori negativ la direct (dar pozitiv uneori la cultura)- BOALA ESTE EXTRA ALVEOLARA Ex. fund de ochi: tuberculi coroizi

Examenul LCR (punctie lombara) Clar/ opalescent Presiune crescută Glucoză scăzută (< 40 mg/dl) Proteine crescute (0, 6 -2 g/dl) Celularitate crescută, predominenţa limfocitelor BAAR -- în microscopie uneori + , deseori + în cultură Diagnostic molecular (PCR)

Diagnostic pozitiv ! De probabilitate – tratamentul se instituie rapid Vârsta < 5 ani Copii nevaccinaţi BCG Contact cu pacient cu tuberculoză pulmonară activă LCR – lichid clar cu limfocitoză şi proteine crescute Neconfirmarea altei etiologii a meningitei In formele grave de tuberculoza contextul epidemiologic este esential Instituirea tratmentului se face rapid chiar daca intr-un numar de cazuri dg este infirmat ulterior (in special la cei HIV +) Nu se asteapta confirmarea diagnostica (cultura sau PCR)

Diagnostic diferenţial Examenul LCR Etiologie Celule Proteine Bacteriologie TB 30 -300/mm 3 >0, 6 d/dl Limfocite BAAR (-) Culturi b. K (+), PCR Bacteriană Sute-mii/mm 3 Neutrofile >0, 6 d/dl Frotiu Gram, culturi Virală >300/mm 3 Limfocite <0, 5 g/l Negativ Meningism <10/mm 3 <0, 5 g/dl Negativ Criptococică (HIV+) Neutrofile ↑ Limfocite ↑ Crescute Paraziţi în coloraţii specifice Prezenta semnelor clinice de gravitate orienteza diagnosticul

Tuberculoza diseminată Cuprinde: Tuberculoza miliară acută şi cronică Tuberculoza diseminată areactivă Granulie – afectare difuză (nu predominent pulmonară) Formă gravă de tuberculoză, rapid progresivă Mortalitate ridicată: Fatală în absenţa tratamentului Mortalitate 28% în ciuda tratamentului corect Copil şi adult tânăr (posibil la orice varsta) Frecvent IDR la PPD este negativ – nu exclude diagnosticul (virajul tuberculinic in cursul tratamentului = argument dg retrospectiv)

Tuberculoza miliara Simptome: Debut in primele saptamani de la primoinfectie la copil sau mai tardiv la adult Forma severa de boala: Simptome generale domină tabloul clinic: febră inalta 38 -40°C “fara explicatie “; frisoane, astenie fizică intensă, anorexie, scădere ponderală Tuse seaca, varsaturi, diaree Dispnee progresiva, cianoza → detresă respiratorie Examenul fizic: tahicardie, hepatomegalie, splenomegalie Radiografie toracica: aspect de miliara adenopatie (copil) POATE FI NORMALA INITIAL SAU CHIAR TARDIV LA IMUNODEPRIMATI

Tuberculoza miliara Fund de ochi si LCR: semne de diseminare IDR rareori pozitiva Leziuni active mici (<3 mm) răspândite în întregul organism Frecvent: plămân, ficat, splină Uneori: măduvă osoasă, seroase, rinichi, sistem nervos central, suprarenale Secretiile respiratorii (sputa, LBA) sunt paucibacilare Biopsii + cultura din zonele “accesibile” : Biopsie pulmonară transbronşică – dificil de efectuat Biopsie hepatică Biopsie de măduvă osoasă – deseori diagnostica Ziehl pe sectiunile histologice

Tuberculoza miliara: diagnostic ! Prag mic de suspiciune diagnostică – gravitate +++ Suspiciune in caz de: Context epidemiologic Rx toracica: miliara Tratament instituit rapid Diagnosticul diferential: Alte cauze infecţioase: Citomegalovirus S. aureus Pn. carinii Carcinomatoza miliară Pneumonita de hipersensibilitate Sarcoidoza

Radiologic

TBC miliara

Tuberculoza diseminată areactivă Formă clinică insidioasă, rara Frecvent la imunodeprimaţi Histologic: arii intinse de necroza pline de bacili, fara formare de granuloame Clinic: evoluţie fulminantă sau cronică Evoluţie nefavorabilă in ciuda tratamentului eficient

Tuberculoza miliară “cronică” Vârstnici Formă clinică insidioasă Clinic: febră, sindrom consumptiv Rx. imagine miliară Diagnostic pozitiv dificil, frecvent postmortem Diagnostic diferenţial – alte boli cu afectare interstiţială

Tuberculoza pulmonară (TBP) secundara (a adultului)

Etapele infectiei Primoinfectie Perioada de latenta Tuberculoza secundara manifesta Max 10% din cei infectati dezvolta boala Riscul este cel mai mare in primii doi ani de la primo infectie (jumatate din cazuri) Riscul de boala scade cu timpul; reactivare cu ocazia scaderii imunitatii (HIV, Anti TNF etc) La cei HIV+ riscul nu scade cu timpul 5 -8% pe an pt toata viata

Tuberculoza pulmonară a adultului Apare ca urmare a reactivarii tuberculozei primare sau reinfectie prin contaminare exogena Uneori apare imediat dupa infectia primara Apare predominant apical (DAR NU EXCLUSIV) Importanţă = Sursă de infecţie Cea mai frecventă manifestare a tuberculozei (5/6 din cazuri) Localizare pulmonară izolată, rareori diseminare Diagnosticul precoce + tratamentul corect şi complet = cea mai eficientă profilaxie a tuberculozei în comunitate • diagnosticul este bacteriologic • semiologia radiologica este polimorfa

Manifestări clinice - Debut Insidios Manifestări generale Simptome respiratorii Pseudogripal Acut Pseudopneumonic Hemoptizie Asimptomatic Imagine radiologică patologică

Manifestări generale Astenie fizică Anorexie Scădere ponderală (semnificativ > 10% din masa iniţială) Transpiraţii Ascensiune termică variabilă (posibil absentă) Amenoree nejustificată (femei)

Simptome respiratorii Tuse persistentă (peste 3 săptămâni) = simptomul central Expectoraţie mucoasă / mucopurulentă, posibil absentă Hemoptizie (uneori inaugurală) desori mică (spute hemoptoice) rareori masivă (ameninţătoare de viaţă)

Examen fizic toracic Frecvent sărac – CONTRAST intre semnele generale severe si semnele locale “modeste” Raluri localizate (crepitante sau sibilante/ronflante) Sindrom de condensare – rar Suflu amforic – excepţional (cavernă situată superficial)

Manifestări clinice nespecifice uneori absente tusea persistentă = cel mai important semn de apel pentru tuberculoza pulmonară

Radiografia Toracica Rx. = Element central în diagnosticul tusei persistente NU permite stabilirea diagnosticului pozitiv Nici o imagine radiografica nu este patognomonica (desi f sugestive = Element de orientare diagnostică )

Semeiologie Radiologica 1. opacitati alveolare cu un caracter sistematizat sau nesistematizat 2. imagini nodulare 3. imagini cavitare 4. leziuni fibroase • leziunile se pot asocia • Existenta de leziuni cu “varste” diferite orienteaza dg • teritoriile afectate cu predilectie sunt segmentele dorsale si apicale lobilor superiori si segmentele apicale lobilor inferiori

Leziuni radiologice Opacităţi de tip alveolar (condensări acinare) Mărime diferită (subsegmentare lobare) Omogene sau neomogene (zone transparente în interior) Imagine cavitară Pereţi relativ subţiri Fără nivel lichidian +/-bronhie de drenaj Unică, rareori multiple Leziuni de fibroza nesistematizate si retractile

Tuberculozele infiltrative • sunt leziuni de alveolita exsudativa • sunt considerate forme incipiente de ftizie • anatomo-patologic-focare de alveolita cazeoasa inconjurate de congestie perifocala • infiltratele precoce se localizeaza subclavicular • apar ca urmare a reactivarii unor noduli cicatriciali localizati subclavicular(Aschoff-Puhl, Simon)

TBC infiltrativa opacitati nodulare izolate sau grupate , cu un contur difuz, uneori confluente, localizate apical si subclavicular

• leziuni nodulare apicale

• leziuni nodulare apicale

Evolutia leziunilor infiltrative: • rezorbtie integrala • organizare fibroasa • cazeificare cu aparitia de zone de excavare si tendinta la extensie

infiltrat segmentar care ocupa aproape in intrgime lobul superior drept; tendinta la excavare centrala

Pneumoniile tuberculoase Radiologic: • sindrom de umplere alveolar cu distributie segmentara sau lobara • cu bronhograma aeriana • lobi superiori • cel mai frecvent pe dreapta • tendinta la excavare centrala • modificarile radiologice au o dinamica lenta • caracterul retractil al acestei pneumonii este frecvent, precoce si are un prognostic functional rau

• opacitate triunghiulara localizata la nivelul lobului superior drept

Forma pneumonica

Tuberculza fibro-cazeoasa • constituie forma cea mai frecventa • apare ca urmare a evolutiei nefavorabile a unei tuberculoze incipiente • caracteristica principala este necroza cazeoasa cu formarea de caverne • examenul radiologic se caracterizeaza prin opacitati de toate tipurile, leziuni cavitare, reactii reparatorii fibroase, zone emfizematoase

opacitate, neomogena cu excavare , localizata la nivelul lobului superior drept

Tuberculoza cavitara

• aspectul radiologic al cavernelor este in functie de stadiul in care se gasesc • se localizeaza de regula la nivelul segmentelor apical si dorsal lobi superiori si apical lobi inferiori • unice dar mai frecvent multiple • daca sunt mici si multiple realizeaza un aspect in miez de paine • imagini aerice rar hidroaerice • uneori pe tomografii se poate evidentia bronsia de drenaj • sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminati , consecinta extinderii pe cale bronhogena

Caverna de gradul 1 • radiologic apare ca o hipertransparenta , cu un contur anfractuos , in masa infiltratului

• imagine hipertransparenta cu un contur anfractuos in masa infiltratului

Caverna de gradul 2 • are un perete propriu • peretele este subtire si elastic • conturul este mai net

• caverna cu un perete net localizata subclavicular drept

• caverne TBC cu bronsie de dren caverna bronsie de dren • intre bronsie si hil se poate observa bronsia de dren bronsie de dren

Caverna de gradul 3 cavitate veche net conturata peretele este fibrozat din cauza sclerozei pericavitare poate avea o forma neregulata conturul, dimensiunile cavernei nu se mai modifica in timpul tusei in jurul cavernei leziuni sechelare

• caverna de gradul 3

• caverna de gradul 3 • cavitate veche net conturata • perete fibrozat • scleroza pericavitara

• caverne multiple

• caverne multiple

• caverne multiple

caverna • sindromul cavitar este asociat si cu alte tipuri de leziuni cel mai adesea cu noduli acinari diseminati , consecinta extinderii pe cale bronhogena

• caverne mici , multiple realizand un aspect in miez de paine

Complicatiile tuberculozei fibro-cazeoase: • pleurezia sero-fibrinoasa • dupa resorbtia exsudatului raman simfize si ingrosari pleurale • empiemul pleural-apare ca urmare a infectarii exsudatului

Empieme TBC

Empiem TBC

Deschiderea in pleura a unei caverne juxtapleurale conduce la un pneumotorax spontan

Pneumotorax -TBC • hipertransparenta cu absenta desenului vascular • plamin colabat la hil • leziuni infiltrative extinse

Pneumotorax -TBC pneumotorax drept • leziuni infiltrativ cavitare bilateral

O complicatie frecventa o reprezinta diseminarile de tip bronhogen

• opacitati micronodulare mai mult sau mai putin dense , cu un contur difuz, imprecis delimitate cu tendinta la confluare , delimitand mici zone de excavare(aspect de miez de paine)

• opacitati de tip bronhopneumonic • diseminare bronhogena din lobul superior drept in lobul inferior stang(diseminare de tip Cardis)

• opacitati de tip bronhopneumonic

Tuberculomul • Apare si in tuberculoza primara si in cea secundara • 5% din pacienti este singura leziune care apare pe radiografie • radiologic: opacitate rotunda , ovalara, incapsulata • structura omogena sau neomogena • central poate prezenta necroza de cazeificare • poate fi solitar sau multiplu • diametru intre 0, 5 -4 cm • contur net • leziuni satelite in proportie de peste 80% • calcificari in 20 -30% cu aspect nodular sau concentric • radiografiile seriate arata stabilitatea leziunii in timp

Tuberculom opacitate nodulara , omogena de intensitate medie localizata subclavicular drept leziuni micronodulare satelite

• opacitati multiple bine delimitate , contur net, omogene

Tuberculom

• Diagnosticul diferential este foarte important-este diagnosticul nodulului solitar pulmonar

Cauze tumorale Tumori maligne §carcinom §limfom bronhogenic pulmonar primitiv §sarcom pulmonar §metastaza unica Alte tumori: • hamartom • carcinoid bronsic • leiomiom

Boli inflamatorii/infectioase § infectie cu Nocardia, Aspergilus § pneumonie rotunda § abces § chist hidatic § histoplasmom § granulomatoza Wegener § noduli reumatoizi

Tuberculozele fibroase • anatomo-patologic –predomina componenta fibroasa • tuberculozele fibroase au potential evolutiv bacilar • sclerozele tuberculoase pot fi 1. generalizate 2. localizate

Leziunile pot fi: minime radiologic • noduli stelati , calcificati cu sediul la virfuri-noduli Simon • scleroze perihilare-consecinta unor adenopatii hilare insotite de periadenita scleroasa majore : • lobita ulcero-cazeoasa-opacitate densa , cu topografie lobara , in care tomografic se pot evidentia dilatatii bronsice sau focare de ramolisment • scleroze extensive mutilante-fibrotoraxul

• peste 40 % din pacientii cu tuberculoza au leziuni fibroase marcate • atelectazie de lob superior • ascensiune si retractie hil • hiperinflatie compensatorie lob inferior • tractiunea mediastinului spre plaminul fibrozat • de cele mai multe ori leziunile sunt bilaterale

Modificari fibro-calcare apicale • sunt identice cu nodulii Simon • aceste leziuni minime au potential ftiziogenic • daca nu se reactiveaza , evolutia si prognosticul lor sunt benigne • radiologic mici opacitati nodulare cu aspect fibro-calcar localizate apical

• scleroze nodulare apicale

Fibroza TBC • leziuni fibroase de tip micronodular si liniar • lobita scleroasa densa lob superior drept • benzi si trabecule fibroase hiliobazale bilateral • pneumotorax cronic bazal

Fibroza TBC • imaginea radiologica este foarte complexa pentru ca leziunile parenchimatoase cicatriciale se asociaza cu leziuni ale cailor aeriene: bronsiectazii prin tractiune, bule emfizematoase

Fibroza TBC • caverna reziduala lob superior stang • peretele cavitatii este neted • diagnostic diferential : bule de emfizem, chisturi aerice, pneumatocele • scleroza perihilara • hil stang apicalizat • mediastin tractionat spre stanga

plaman stang distrus

Fibrotoraxul • proces de scleroza care intereseaza un plamin in intregime • patogenia fibrotoraxului este complexa • imaginea radiologica este consecinta unor: 1. leziuni fibrozante parenchimatoase 2. pahipleurita 3. leziuni atelectatice datorita unor stenoze bronsice

Fibrotorax • proces de scleroza a intregului plaman drept • sdr. retractil pronuntat al hemitoracelui stang • leziuni nodulare la nivelul plamanului stang

Toracoplastie • Modalitatea de tratament pentru cavitatile pleurale restante ( cel mai frecvent post empiem pleural Tuberculos • Interventie chirurgicala majora cu rezectia mai multor coaste si umplerea spatiului restant cu muschi.

Aspergilomul • 25 -55%din pacientii cu istoric de tbc cavitara cronica • prevalenta 11% • hemoptizia poate fi un simptom de debut • localizarea se face in cavitati reziduale sau bronsii ectaziate • radiologic –masa opaca localizata in interiorul unei cavitati • in masa fungica pot apare calcificari • un semn radiologic precoce este dat de ingrosarea peretelui cavitatii sau a pleurei adiacente

• imagine cavitara localizata in cimpul pulmonar mijlociu drept si care contine central o masa opaca de 1 cm rotunda omogena , contur net • Rgf de profil situeaza leziunea in segmentul Fowler • cel mai adesea se grefeaza intr-o cavitate tuberculoasa Aspergilom

Leziuni ale cailor aeriene 1. bronsiectazii 2. stenoze traheo-bronsice 3. bronholitiaza

Bronsiectazii • apar ca urmare a afectarii peretelui bronsic si a fibrozei consecutive • 30 -60% la pacienti cu tuberculoza activa • 71 -86% -tbc cronicizata • orienteaza in facvoarea unei etiologii tbc localizarea in lobii superiori , segmentele apicale si posterioare

Bronsiectazii post. TBC

Bronsiectazii post TBC

Stenoze traheo-bronsice • este vorba despre stenozele cicatriciale care se dezvolta prin cicatrizarea ulceratiilor sau prin procese proliferative • tesutul de granulatie extensiv distruge si inlocuieste mucosa si submucoasa, fibroza consecutiva determinind ingustarea concentrica si uniforma a lumenului • bronsia stinga este mai frecvent implicata • CT-are rol in evalurea stenozelor focale si a intinderii acestora

Bronholitiaza • complicatie rara • prezenta de material calcificat in lumenul arborelui traheo-bronsic, consecinta unui ganglion limfatic calcificat care a erodat peretele bronsic si ocluzioneaza bronsia • citeodata se elimina spontan cu expiratia sub forma de bronholiti • clinic: 1. tuse 2. hemoptizie 3. wheezing 4. pneumonii recurente

Radiologic • opacitate de intensitate calacara localizata de obicei in regiunea perihilara • atelectazia unui segment • air trapping expirator Rgf seriate pot evidentia: • schimbarea pozitiei opacitatii sau disparitia acesteia

Leziuni pleurale 1. empiem cronic 2. fistula bronho-pleurala 3. pneumotorax cronic 4. fibrotorax

Empiemul tuberculos cronic • ruptura in spatiul pleural a unei leziuni cazeoase subpleurale • pleurezie TB care evolueaza spre empiem cronic-fluid pleural purulent, persistent ce contine BK • CT: colectie fluida cu ingrosarea foitelor pleurale , calcificari , cu sau fara proliferare grasoasa extrapleurala

Fistula bronho-pleurala

Criterii radiografice de suspiciune a tuberculozei Localizarea leziunii principale cu precădere în: Segmentele apical şi posterior ale lobului superior Segmentul apical al lobului inferior Asocierea de leziuni diferite pe aceeaşi radiografie (cavitati, noduli, leziuni fibroase) Asocierea de leziuni la distanţă (doi lobi / ambii plămâni) Dinamică lentă în timp a leziunilor

DE retinut: Interpretarea Rx fara a cunoaste starea bacteriologica a bolnavului este de slaba valoare! Gradul de pozitivitate al ex microscopic si al culturilor are cu mult mai multa valoare!

Tuberculoza extrapulmonară (TBEP)

Tuberculoza extrapulmonară Reprezintă 1/6 din cazurile de tuberculoză (la HIV–) Cuprinde toate localizările – exceptând plămânul Mai frecventă la infectaţii HIV Origine – focarele de diseminare hematogenă Leziuni paucibacilare Diagnostic pozitiv: bacteriologic şi/ sau histopatologic

Pleurezia tuberculoasă Forma cea mai frecventă de TB extrapulmonară ESTE O MANIFESTARE PRECOCE POST INFECTIE Adult tânăr, adolescent Origine: rar diseminare hematogenă ruperea in pleura a unui nodul pulmonar subpleural Mecanism – reactie inflamatorie granulomatoasa intensa la prezenta Ag micobacteriene Poate apare ca o complicaţie a tuberculozei pulmonare

Manifestări clinice Debut acut Durere intensa cu caracter pleural (junghi) Ascensiune termică Tuse seacă +/- polipnee Semne generale anterioare Astenie fizică Inapetenţă Scădere ponderală

Examen fizic Sindrom lichidian pleural: Matitate bazala intensa, deplasabilă Abolirea vibraţiilor vocale Abolirea murmurului vezicular +/- suflu pleuretic la marginea superioară a matităţii

Paraclinic 1. Rx: opacitate de tip lichidian 2. IDR la PPD negativ; se pozitivează în cursul tratamentului = argument dg retrospectiv 3. Ex. lichidului pleural: Serocitrin Exsudat (proteine > 3 g/dl, LDH > 2/3 din LDH plasmatic) Numeroase limfocite (> 90%) ADA crescută 4. Ex. histopatologic – biopsie pleurală (+) în 80% din cazuri; randamentul creste cand se asociaza cultura fragmentelor bioptice

Radiologic

Diagnostic. Clinic diferenţial. Lichid Etiologie Diagnostic + TBC Febră, tuse, junghi Serocitrin, exsudat limfocite ↑ Granulom TB (pleură) culturi + lichid sau fragment Mycoplasma Tuse, cefalee, mialgii Serocitrin, exsudat monocite Cultură + Virală Durere toracică, după IACRS Serocitrin, exsudat mononucleare Resorbţie rapidă Bacteriană Pneumonie iniţială Serocitrin, exsudat /concomitentă PMN neutrofile Lichid purulent Neoplazică Impregnare neoplazică Seros/hemoragic exsudat Citologie + Mezoteliom Durere toracică, dispnee Seros/hemoragic exsudat Histologie din fragment pleural LES cunoscut Durere toracică Seros/hemoragic exsudat Celule lupice Reumatoidă Artrită, noduli subcutanaţi Tulbure, exsudat FR prezent

Evoluţie Spontana: Resorbţie spontană, vindecare fără sechele; Risc de TB pulmonara in urmatorii 5 ani Sub tratament antituberculos Vindecare completa in toate cazurile Fara riscul apariţiei TB pulmonare Corticosteroizi – fara efect

Alte forme extrapulmonare Tuberculoza ganglionara: peste 50% din cazurile de tuberculoza extrapulmonara la copil Tuberculoza vertebrala si a articulatiilor Tuberculoza seroaselor: pleurezia si peritonita

Tuberculoza ganglionară Copil şi adult tânăr Mecanism – diseminare limfohematogenă Frecvent ganglioni laterocervicali şi supraclaviculari Clinic: adenopatie nedureroasă, elastică, neaderente rar apar manifestări generale IDR la PPD frecvent +

Tuberculoza ganglionară Diagnostic: Cultura b. K: punctat ggl, fragment ggl Histologic: fragment ggl Diagnostic diferenţial adenopatii abcedate sarcoidoza, neoplazii, limfoame maligne Alte micobacterii: M. scrofulaceum, M. intracellulare Evoluţie variabila sub antituberculoase, uneori necesită tratament chirurgical

Spondilita tuberculoasă (morb Pott) Copii şi adulţi Mecanism - diseminare hematogenă în cursul primoinfecţiei, rar diseminare limfatică Vertebre toracale/ lombare Leziuni: Iniţial: eroziune anterioară a corpilor vertebrali Ulterior: tasare vertebrală → cifoză angulară Ruptura leziunilor în ţesuturile paravertebrale → abces “rece”

Spondilita tuberculoasa Manifestări clinice - dependente de localizare Durere în punct fix, influenţată de palpare Rareori manifestări generale Tardiv – gibozitate Rx. profil: Eroziunea anterioară a corpurilor vertebrale Tasare vertebrală Diagnostic pozitiv: Examen bacteriologic din cazeumul exteriorizat Biopsia osului afectat Diagnostic diferenţial: spondiloză, spondilite infecţioase, metastaze osoase

Spondilita tuberculoasa

Cifoza tuberculoasa

Tuberculoza scheletului 1% din toate cazurile de TB; 50% e prinsa coloana Radiologic: Distrugerea corpului vertebral anterior Ingustarea spatiului si cifoza Implicarea tesuturilor paravertebrale

Dg diferential Cancer metastatic: Indivizi mai in virsta > implicari vertebrale Este fara afectarea discului intervertebral, implica pediculii Piogena: - prinde si corpii posteriori

Tuberculoza articulară Articulaţii mari, frecvent monoarticulară Obiectiv: tumefacţie nedureroasă → amiotrofie progresivă → distrucţie articulară Rx. : leziunie epifizare + mărirea spaţiului articular IDR la PPD + Diagnostic: cultura bk din lichidul sinovial

Tuberculoza renală Mecanism: reactivarea focarelor de diseminare hematogenă Afectarea ulterioară a ureterelor, vezicii urinare Clinic: durere lombară, disurie, tumefacţie, hematurie rar manifestări generale IDR la PPD frecvent + Diagnostic: culturi b. K din urină Complicaţii: stricturi ureterale, insuficienţă renală cronică

Leziuni mediastinale 1. calcificari ganglionare 2. fistule esofago-mediastinale 3. fistule esofago-bronsice 4. pericardita constrictiva 5. mediastinita fibrozanta

Pericardita tuberculoasă Rară, de obicei asociată cu infecţia HIV Mecanism: reactivarea focarelor hematogene din cursul primoinfecţiei Simptome: febră, durere toracică, dispnee progresivă Obiectiv: frecătură pericardică, zgomotelor cardiace, Rx: largirea siluetei cardiace, ştergerea arcurilor, dublu contur ECG: modificări difuze de fază terminală Diagnostic: biopsie pericardică Complicaţii: tamponadă cardiacă Tardiv: calcificari perocardice

Pericardita constrictiva • calcificari la nivelul fetei diafragmatice a ventriculului drept

Alte localizari Tuberculoza peritoneala Evoluţie insidioasă Clinic: ascită; rareori abdomen acut Diagnostic: laparotomie exploratorie cu examen histologic + bacteriologic al fragmentelor peritoneale Tuberculoza laringiana Formă rară Intens contagioasă Se asociază cu TB pulmonară extinsă Clinic: disfonie, uneori obstrucţie laringiană

Localizări foarte rare Tuberculoame cerebrale TB cutanată TB intestinală TB hepatosplenică TB auriculară TB oculară TB tiroidiană TB suprarenaliană (insuficienţă corticosuprarenală)

Sindroame de debut in TB 1. ERITEM NODOS 2. TIFOBACILOZA LANDOUZI: 2 -3 sapt, febra lent instalataplatou 38 -39 C. 3. Sd. PSEUDOREUMATISMAL-dureri, sd. infectios acut. 4. KERATOCONJUNCTIVITA FLICTENULARA (lacrimare, fotofobie, flictene conjunctivale)