PREVENIREA ESCARELOR demers important n asigurarea calitii vieii

PREVENIREA ESCARELOR – demers important în asigurarea calității vieții pacientului Autori: Monica Țânțu, Daniela Toader, Cătălin Lulciuc

• Leziunile/ulcerele de decubit/de presiune sunt definite drept soluții de continuitate la nivelul tegumentelor și mucoaselor, generate de irigarea insuficientă a zonelor respective, ca urmare a comprimării îndelungate a țesuturilor între o proeminență osoasă și planul dur al patului sau suprafața unui dispozitiv medical. Reprezintă un eveniment în evoluția pacientului: • impactează semnificativ starea de sănătate a acestuia, • provoacă suferință suplimentară, • influențează prognosticul, • prelungește perioada de spitalizare, • crește costurile de îngrijire • scade calitatea vieții pacientului.

• Prevenirea leziunilor de decubit constituie unul dintre dezideratele importante ale asistentului medical • Integritatea tegumentelor unui bolnav cu factori de risc pentru apariția ulcerelor de presiune reprezintă barometrul eficacității și eficienței îngrijirilor acordate și orientează aprecierea nivelului calității acestora.

• Datele privind incidența și prevalența leziunilor de decubit sunt diferite atât de la o țară la alta, cât şi pentru același sistem de sănătate dar în diverse perioade, datorită preocupării diferențiate privind raportarea acestor evenimente, dar mai ales datorită aplicării unui management corect de prevenire și alocării unui nivel optim al resurselor necesare în acest sens. • De asemenea, rezultatele studiilor sunt influențate de patologia pe care o prezintă pacientul şi de tipul de unitate în care se desfășoară îngrijirea (spital de acuți, de cronici sau la domiciliu). • Prevalența ulcerelor de presiune se situează într-un interval larg, între 3, 5% și 69%, ceea ce subliniază caracterul de problemă de sănătate publică a acestor leziuni.

• în SUA (Fogerty, 2009, pp. 678 -84) se evidențiază o incidență între 2, 7% și 29% pentru pacienții spitalizați, aceasta ajungând până la 41% în secțiile de terapie intensivă. • La un lot de pacienți vârstnici (Baumgarten, 2009, pp. 863 -70), internați pentru probleme acute non-ortopedice, având un risc crescut, incidența leziunilor de decubit a fost de 66%, iar într-un alt studiu ce a inclus pacienți operați pentru fractură de șold s-a identificat un nivel de 36, 1%, la 32 de zile de la internare. • În spitalele de boli cronice (Schols, 2009, pp. 72 -9), pacienții au dezvoltat escare într-un procent de 10, 8, însă în condițiile în care 33% prezentau deja afectarea pielii în diferite grade, iar vindecarea a survenit aproape într-un an. • Pentru 26% dintre bolnavii cu leziuni deja instituite există riscul de a dezvolta ulcere suplimentare în următoarele 6 luni.

• La pacienții cu afecțiuni neurologice (Kirman, 2017), leziunile de presiune survin cu o incidență de 7 -8% anual, în același procent constituind cauză directă de deces. De asemenea, acești pacienți prezintă o rată de recurență a injuriei tisulare de 80%, iar la cei cu leziuni spinale și alte patologii asociate se ajunge la o incidență între 25% și 66%. • Pentru bolnavii îngrijiți la domiciliu s-a relevat o prevalență între 2, 6% și 24% a acestor leziuni. • În Germania, un studiu realizat într-un spital de bolnavi cronici (Lahmann, 2010, pp. 152 -6) a evidențiat o prevalență a ulcerelor de decubit de 12, 5%, care a scăzut la 5% în 6 ani, ca urmare a implementării unui sistem eficient de prevenire a acestora. • Alte demersuri statistice (Anders, 2010, pp. 371 -382) au concluzionat că prevalența este între 5% și 10% în spital, 30% pentru pacienții admiși în clinici de geriatrie și de 20% în îngrijirile la domiciliu. • În Canada (Woodbury, 2004, 22 -38), analiza statistică a estimat o prevalență a ulcerelor de presiune între 15% și 30%.

• Leziunile de decubit afectează toate vârstele, atunci când există factorii de risc și nu se iau măsurile de prevenire. • Diversele studii realizate arată că cei mai afectați sunt cei cu vârsta între 71 și 80 de ani (29%) (Kirman, 2017) date fiind condiția biologică specifică și multiplele patologii asociate. • Coroborând vârsta cu sexul, se constată că la vârste mai tinere sunt mai afectați bărbații, fapt explicat prin viața mai activă a acestora și riscul crescut de accidente (ex. : accidente rutiere sau de muncă, rezultând leziuni spinale sau traumatisme severe), iar la vârstnici sunt preponderente femeile, dată fiind durata de viață mai mare a acestora decât a bărbaților.

• Costurile asociate îngrijirii pacienților cu leziuni de decubit sunt foarte mari, spre exemplu în SUA ajungând la cca. 3, 3 miliarde de dolari anual (Van. Den. Bos, 2011, pp. 596 -603). • În U. K. (Dealey, 2012, pp. 261 -266) s-a realizat o analiză a costurilor pe gradele ulcerelor de presiune, acestea mergând de la 1. 214 £ pentru gradul 1 până la 14. 108 £ pentru gradul 4.

• Factorii de risc pentru ulcerele de presiune (Bluestein, 2008, pp. 11861194) se împart în două mari categorii: • Factori intrinseci: mobilitate limitată (leziuni spinale, accidente vasculare cerebrale, boli neurologice progresive, traumatisme, durerea, coma, sedarea, stările postchirurgicale, artropatiile), starea de nutriție alterată (deshidratarea, hipoproteinemia, diete restrictive, anorexia, dentiție afectată, alterarea gustului sau mirosului), comorbidități (obezitatea, diabetul zaharat, insuficiența circulatorie periferică, demența, psihozele, insuficiența cardiacă, neoplaziile, scăderea sensibilității, boala pulmonară obstructivă, insuficiența renală cronică), îmbătrânirea pielii (pierderea elasticității, scăderea fluxului sangvin, schimbarea p. H). • extrinseci: transpirația excesivă, presiunea exercitată de pat, fotoliu rulant sau orice alt dispozitiv de susținere sau medical, incontinența urinară/materii fecale, frecarea din cauza incapacității pacientului de a se mișca bine în pat, poziții vicioase, prezența exudatelor din plagă, lenjerie cutată, prezența resturilor alimentare sau a altor obiecte în pat.

Clasificarea leziunilor de decubit • NPUAP (The National Pressure Ulcer Advisory Panel – Juriul Naţional Consultativ pentru Ulcer prin Presiune) propune următoarea clasificare a leziunilor de decubit, în funcție de gradul de afectare a pielii și țesuturilor (NPUAP, 2016): • Stadiul 1: modificări de culoare ale pielii, eritem, creșterea temperaturii locale, modificări ale sensibilității. • Stadiul 2: pierderea parțială a integrității pielii, cu expunerea dermului, dermatită, flictene. • Stadiul 3: afectarea integrală a pielii, cu expunerea țesutului adipos, posibilă prezenţa necrozei (escara) ce poate fi uscată, aderentă sau fluctuentă, prezenţa țesutului granular, posibile secreții. • Stadiul 4: afectarea marcată a pielii și țesuturilor subiacente, cu expunerea mușchilor, tendoanelor și oaselor, cu posibilă extindere a procesului necrotic la nivelul acestora, indurație, inflamație perilezională, secreții.

Zonele predispuse la ulcere de presiune sunt următoarele, în funcție de poziția bolnavului: • Decubit dorsal: regiunea occipitală, omoplați, coate, regiunea sacroccigiană, călcâie. • Decubit lateral: regiunea temporală, pavilion auricular, umăr, cot, regiunea trohanteriană, fețele laterale genunchilor, maleole, degete picioare. • Decubit ventral: regiunea temporală, pavilion auricular, umeri, creasta iliacă, genunchi, degetele picioarelor.

• Evaluarea riscului de a dezvolta leziuni de decubit se bazează pe utilizarea unor scale de apreciere a stării generale, nutriționale și psihice, a capacității de mobilizare, a incontinenței și a integrității tegumentelor. • Cele mai cunoscute sunt scala Braden, scala Norton și scala Waterlow, analizate comparativ din perspectiva sensibilității, specificității și predictibilității în stabilirea riscului de apariție a ulcerelor de decubit. • Cu o rata a sensibilității de 57, 1% şi cu specificitate de 67, 5% (Evans, 2015, pp. 237 -241), scala Braden se dovedește cea mai eficientă în predicția riscului de dezvoltare a leziunilor de presiune.

Scala Braden (Braden, 2008): • Percepție senzorială: 1 - complet limitată 3 - ușor limitată 2 - foarte limitată 4 - fără deficit • Stare cutanată: 1 - umiditate prezentă* 2 - umiditate relativă • Nutriția (aportul alimentar): 1 - foarte scăzut 2 – inadecvat 3 – adecvat 4 - excelent 3 - umiditate ocazională 4 - piele uscată *diaforeză, incontinență. • Presiune/forțe de frecare: 1 - există, problemă certă 2 - potențială problemă 3 - nu pune probleme • Activitate fizică: 1 - inactivitate, imobilizare 3 - deplasare ocazională suficientă • Interpretare scor de risc: • Mobilitate: 1 - complet imobilizat 3 - ușor limitată 2 - sever limitată 4 - activitate fizică 15 -18 = risc scăzut 10 -12 = risc crescut 2 - foarte limitată 4 - fără limitare 13 -14 = risc moderat <9 = risc foarte crescut

În elaborarea planului individualizat de îngrijire, asistentul medical are în vedere următoarele direcții importante: • Identificarea factorilor de risc și stabilirea riscului de apariție a leziunilor de decubit. • Aplicarea măsurilor de prevenire a acestui tip de leziuni, cu evaluarea sistematică a eficienței lor. • Tratarea corespunzătoare a leziunilor deja existente și împiedicarea agravării lor.

Intervenții de prevenire a apariției ulcerelor de presiune • Inspectarea pielii în timp scurt de la internare, de regulă în primele 8 ore. • Inspectarea zilnică a pielii pentru a identifica precoce semnele ce indică o leziune de decubit, mai ales în zonele predispuse. • Protejarea zonelor supuse presiunii prin utilizarea saltelei antiescară și a altor dispozitive medicale (acestea urmăresc formele anatomice, sunt confecționate din spumă de poliuretan și au rolul de a reduce presiunea). • Curățarea pielii după fiecare emisie de urină/materii fecale sau schimbarea scutecului absorbant. • La pacienții cu incontinență – organizarea unui program de educare privind eliminările sau sondă Foley. • Utilizarea unui săpun cu p. H neutru în toaletarea tegumentelor. • Uscarea pielii se face prin tamponare, cu un prosop absorbant, nu prin frecare.

• Aplicarea de creme barieră în zonele potențial afectate, expuse umezelii. • Schimbarea lenjeriei de pat și de corp ori de câte ori este nevoie, cu evitarea cutării acesteia; lenjeria să fie din bumbac, fără cusături proeminente. • Evitarea aşezării pe zonele ce prezintă semne de injurie tegumentară (diversele afectări se pot transforma în leziuni de decubit sub acțiunea presiunii). • Schimbarea poziției la 2 -3 ore sau mai des, în funcție de starea bolnavului, patologia prezentă, capacitatea de mobilizare, rezistența pielii la presiune, perioadele de somn și preferințele pacientului. • Pentru reducerea/redistribuirea presiunii se poate apela la poziționarea pacientului în postură șezândă sau în decubit lateral la un unghi de 30 o, respectiv 60 o, cu susținere în zona spatelui și picioarelor pentru a preveni alunecarea și astfel frecarea/forfecarea pielii; aceste poziții nu trebuie menținute pe termen lung, ci se efectuează repoziționarea, cu controlul tegumentelor.

• Când starea și capacitatea de mobilizare ale pacientului permit, acesta poate fi mutat din pat pe un fotoliu. • Efectuarea masajului pentru a favoriza circulația: durează aproximativ 15 minute şi nu trebuie să fie dureros; se utilizează o cremă hidratantă; se face întotdeauna pe piele curată, în sensul circulației de întoarcere, iar la umeri și cervical se efectuează de sus în jos și circular spre exterior; se vor evita regiunile cu proeminențe osoase, cu piele friabilă şi cele care prezintă risc crescut de escare deoarece prin frecare se pot genera leziuni; • Menținerea unui microclimat corespunzător (căldura excesivă provoacă transpirații abundente, frigul determină vasoconstricție periferică).

• Aprecierea stării nutriționale a pacientului la internare și la fiecare schimbare a condiției sale clinice. • Asigurarea unui aport nutrițional și hidric corespunzător. • Efectuarea bilanțului ingesta - excreta. • Controlul greutății. • Instituirea unei diete echilibrate, în concordanță cu patologia prezentă şi greutatea pacientului. Colaborarea cu un nutriționist este indicată întotdeauna. • Combaterea malnutriției. • Utilizarea nutriției enterale și parenterale. • Încurajarea pacientului să se alimenteze și ajutarea acestuia pentru a crește aportul alimentar. • Utilizarea suplimentelor alimentare între mese, dacă nu există contraindicații.

Intervenții preventive la pacienții purtători de dispozitive medicale (sonde de intubație orotraheală, traheostomă, tub de dren, sondă nazogastrică sau pentru oxigenoterapie) care pot dezvolta leziuni de presiune în zonele de aplicare a acestora: • Adaptarea mărimii dispozitivului la caracteristicile individuale pacientului. • Protejarea pielii din zona de prindere a dispozitivelor și a zonelor de risc. • Schimbarea zilnică a poziției dispozitivelor. • Aplicarea dispozitivului pe zone care nu sunt afectate. • Monitorizarea apariției semnelor de afectare a pielii și instituirea imediată a măsurilor de limitare a leziunilor. • Anumite dispozitive nu se aplică direct pe piele (ex. : buiota cu apă caldă, punga cu gheață).

Îngrijiri acordate de asistentul medical pacientului cu ulcere de decubit instituite • Îngrijirea unui pacient cu escare este complexă și de lungă durată, necesitând o abordare interdisciplinară (chirurg generalist, chirurg plastician, kinetoterapeut, nutriționist, psiholog) și multiple resurse. Managementul unui astfel de caz cuprinde următoarele intervenții: • Inspecția în totalitate a tegumentelor. • Identificarea leziunilor și a stadiului acestora. • Stabilirea factorilor care au declanșat afectarea tegumentară în vederea luării măsurilor de înlăturare a acestora, prevenind astfel agravarea/avansarea leziunilor existente sau apariția altora noi. • Aprecierea stării de nutriție și hidratare a pacientului, a caracteristicilor generale pielii acestuia, a capacității de mobilizare, a sensibilității cutanate. • Elaborarea unui plan de îngrijire individualizat, în funcție de tipul și gravitatea leziunilor, care va cuprinde intervenții generale (măsuri de prevenire a altor leziuni de decubit, asigurarea unui aport caloric și hidric corespunzător, combaterea durerii, kinetoterapie, susținere psihologică, pregătirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie, antibioterapie, tratamentul comorbidităților) și intervenții locale, cum ar fi toaleta leziunilor, tipul de pansament, ritmicitatea schimbării acestuia, utilizarea terapiilor adjuvante.

• Toaleta ulcerelor de presiune se realizează zilnic și ori de câte ori este nevoie (leziuni intens exudative, contaminarea cu urină/materii fecale, îndepărtarea pansamentului la repoziționare etc. ), utilizând soluții antiseptice cum ar fi apa oxigenată 3%, cloramina 2 o/oo, povidonă iodată în soluție apoasă. • Manevrele se efectuează cu blândețe, pentru a nu provoca suferință suplimentară pacientului şi pentru a nu determina noi injurii ale pielii, respectând normele de asepsie și antisepsie. • Pentru tratamentul local al leziunilor de decubit pot fi folosite diverse tipuri de pansamente (Witkowski, 2014): ocluzive sau semiocluzive, hidrocoloidale, cu hidrogel, cu alginat sau spumă absorbantă (pentru ulcerele exudative), impregnate cu argint (pentru cele infectate) sau cu agenți de debridare, cu silicon (mai mult pentru tegumentele perilezionale, fragile, pentru a nu fi afectate în timpul manevrării), cu colagen.

Calitățile unui bun pansament pentru ulcerul de presiune sunt următoarele: • să favorizeze vindecarea în scurt timp, • să fie absorbant pentru exudate și mirosuri, • să poată fi schimbat cu minim de durere, • să nu afecteze țesuturile perilezionale, • să fie adaptat dimensiunilor și localizării leziunilor.

• Toți pacienții au un potențial risc de a dezvolta ulcere de decubit. Acestea sunt în cea mai mare parte prevenibile, chiar dacă înseamnă cheltuieli semnificative. Oricum, prevenția ne costă mai puțin decât tratarea, mai ales că evităm un cost imens ce nu poate fi cuantificat – suferința pacientului. • Din acest motiv, asistentul medical trebuie să aibă o preocupare și o conștiinciozitate deosebite în prevenția leziunilor de presiune. • Orice pacient îngrijit care nu a prezentat ulcere de presiune sau altul care s-a vindecat în scurt timp reprezintă o răsplată a muncii asistentului medical și o recunoaștere a profesionalismului său.