Autor As Med Lic Srbu Cristina Manuela Director

Autor: As. Med Lic. Sârbu Cristina Manuela Director de ingrijiri, Spitalul Municipal de Urgenţă “Elena Beldiman” Bârlad Prof. Școala Postliceală Sanitară FEG Bârlad

DE UNDE AM INCEPUT? 1. ANMCS si procesul de acreditare a spitalelor În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/2017). 2. Ghidul de elaborare şi dezvoltare a planului de îngrijire elaborat de Ordinul Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din România

PLANUL DE ÎNGRIJIRE ü Planul de îngrijire, documentul ce reflecta activitatea asistentului medical ca profesionist in echipa medicala. ü În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt percepute ca un indicator de creștere a calității serviciilor medicale. ü Un instrument în managementul calităţii şi riscului, asigurând îmbunătăţirea calităţii îngrijirilor acordate. ü Un standard profesional prin care practica fiecărui asistent poate fi evaluată.

PLAN DE ÎNGRIJIRE SAU DOSAR DE ÎNGRIJIRE?

DE CE DOSAR DE ÎNGRIJIRE? ? ? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Planul de ingrijri Evaluarea gradului de dependenta Evaluarea riscului de cadere Evaluarea escarelor Evaluarea durerii Evaluarea riscului de flebita /fișă de monitorizare CVP/CVC Fișa de administrare a medicamentelor Fișă educație pentru sănătate Situația îngrijirilor la externare

PLANUL DE ÎNGRIJIRE Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de informaţii: Ø Culegerea de date Ø Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor Hendersoniene (cele 14 nevoi) Ø Obiective de îngrijire. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice, măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Ø Intervenții de îngrijire standardizate (NIC) Ø Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC) Ø Educație pentru sănătate

Procesul de îngrijire

TIPURI DE PLANURI DE ÎNGRIJIRE Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de îngrijire: I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala, comorbidități, efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei, etc. II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc. III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative – deciziile privind sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc. ), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.

EVALUAREA PACIENTULUI Date de identificare pacient/mod de internare Alergii cunoscute/dieta Manifestari de dependenta la internare Consimtamant/declaratie Telefon aparţinători/grad de rudenie Valori ale funcțiilor vitale la internare/transfer Evaluarea gradului de dependenta/riscurilor

EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA – STATUS DE PERFORMANTA ECOG Grad Status de performanta 0 Complet activ; capabil sa duca la bun sfarsit activitatile desfasurate inainte de a se imbolnavi – 0 pct 1 Restrictii in indeplinirea activitatilor fizice solicitante, dar mobil si capabil sa desfasoare activitati usoare – 1 pct 2 Pacientul este incapabil sa desfasoare activitati casnice, este imobilizat in fotoliu sau pat peste 50% din timpul zilei, necesita sprijin pentru ingrijirea de baza –igiena si/sau alimentatie si/sau mobilizare ) -2 puncte 3 Partial capabil sa se ingrijeasca singur; imobilizat in scaun sau la pat peste 50% din timpul efectiv ( pacientul este complet imobilizat la pat, dependent total de alta persoana pentru ingrijirea de baza (igiena, alimentatie, mobilizare) -3 puncte Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă 1 0 2 GRAD STARE 3 Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră Dependenţă totală DIFICULTATE Autonomie Lipsa forţei fizice Lipsa voinţei Lipsa cunoştinţelor Probleme psihice Mediu defavorabil Existenţa mai multor surse de dificultate INTERVENTII Proceduri pentru menţinerea Ajutor partial sănătăţii Ajutor permanent Suplinire totală EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA DATA SCOR GRAD DE DEPENDENTA INITIALE AS. MED

SCALA LUI KATZ PENTRU DETERMINAREA GRADULUI DE DEPENDENȚĂ ACTIVITATE INDEPENDENT (1 PUNCT) DEPENDENT (0 PUNCTE) (1 sau 0 puncte) Nu necesita supraveghere, dirijare sau asistenta Necesita supraveghere, dirijare sau asistenta personala totala 0 pcte - necesita ajutor pt mai mult de un segment al corpului sau la intrarea sau iesirea din cada/dus. Trebuie spalat complet de catre o alta persoana 0 pcte - necesita ajutor la îmbracat sau trebuie complet îmbracat Igiena corporala 1 pct – Se spala singur sau necesita ajutor numai pentru o singura parte a corpului, cum ar fi spatele, sfera genitala, sau extremitatea afectata; Îmbracatul 1 pct - scoate hainele din dulapuri si sertare, se îmbraca complet si se încheie. Poate necesita ajutor la încaltat; Toaleta 1 pct - merge la toaleta se poate aseza si ridica de 0 pcte - necesita ajutor la transferul pe pe "tron", îsi aranjeaza hainele, îsi face singur "closet", la sters sau utilizeaza plosca; toaleta organelor genitale; Transferul 1 pct - se poate transfera singur din si în pat pe 0 pcte - necesita ajutor la transferul din pat pe scaun. Sunt acceptate utilizarea de mijloace scaun sau necesita asistenta totala; mecanice de transfer; Continenta 1 pct - are control sfincterian complet Alimentatia 1 pct - îsi aduce mîncarea de pe farfurie la gura fara 0 pcte - necesita ajutor partial sau total la ajutor. alimentatie Prepararea hranei 0 pcte - este partial sau total incontinent (materii fecale si urina) INTERPRETAREA REZULTATULUI Pacient independenta moderata grad de dependenta înalt dependenta totala 6 puncte 4 puncte 2 puncte 0 puncte

GRAD DE DEPENDENTA LA INTERNARE IN FUNCTIE DE NEVOILE FUNDAMENTALE NIVEL DE DEPENDENTA NEVOIE FUNDAMENTALA 1 2 3 4 Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie Nevoia de a manca si a bea Nevoia de a elimina Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Nevoia de a dormi si a se odihni Nevoia de a se imbraca /dezbraca Nevoia de a mentine temperature corpului in limite normale Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele mucoasele Nevoia de a evita pericolele Nevoia de a comunica Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, religie Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii Nevoia de a se recreea Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea Suma notelor acordate pentru cele 14 nevoi: Categorie de dependenta= Nivel 1 - persoana independentă şi autonomă - până la 14 Nivel 2 - pacient cu dependenţa moderată - de la 15 la 28 Nivel 3 - pacient cu dependenţă majoră - de la 29 la 42 Nivel 4 - pacient cu dependenţă totală - de la 43 la 56

SCALA RISCURILOR DE CĂDERE LA ADULT J. H. DOWNTON Căderi anterioare Scor Evaluare Deficit senzorial Scor Evaluare NU 0 Nici unul 0 DA 1 Alterații vizuale 1 Alterații auditive 1 Scor Extremități (ictus, …) 1 Nici unul 0 Stare mintală Scor Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0 Diuretice 1 Confuz 1 Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor Antiparkinsoniene 1 Normală 0 Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0 Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1 Imposibilă 0 Medicamente SCOR TOTAL = REEVALUARE ZILNICA RISC DE CADERE DATA SCOR RISC DE CADERE INITIALE AS. MED

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE ÎN PEDIATRIE

PLANIFICAREA ÎNGRIJIRILOR ÎN FUNCȚIE DE NIVELUL DE RISC Intervenții nursing Data Inițiale As. med. Orientez pacientul în secție și în salon – i-am prezentat facilitățile (grup sanitar, duș, sală de mese, etc. ). Mă asigur că pacientul dispune de mijloace de ajutor la mers corespunzătoare (baston, cadru de mers, carucior, etc. ). Informez kinetoterapeutul privind nevoia pacientului de efectuare a unor proceduri specifice, unde e cazul. Explic pacientului cum să folosească butonul de apelare asistentă medicală, unde exista in dotarea secției. Ridic lateralele patului – acolo unde nu există posibilitatea mă asigur că patul este în poziția cea mai joasă pe perioada când nu se realizează tratamente și îngrijiri medicale.

GRILA NORTON FIŞĂ DE EVALUARE A RISCULUI PENTRU ESCARE Pacient……………………FO………………. . Data………… Scala Norton Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor 1 foarte rea 1 stupoare 1 imobil 1 dependent 1 da 2 mediocră 2 confuzie 2 limitată 2 ajutor des 2 des 3 medie 3 apatic 3 uşor afectată 3 ajutor rar 3 ocazional 4 bună 4 alert 4 completă 4 independent 4 nu scor scor SCOR TOTAL = INITIALE AS. MED. CARE A REALIZAT EVALUAREA INITIALA <12 Risc f. înalt 14 -12 Risc înalt 16 -14 Risc scăzut scor Evalurea riscului de apariţie al escarelor se va efectua la internare şi la orice modificare a stării de sănătate a pacientului INTERPRETAREA REZULTATULUI Risc foarte inalt 0 -12 Risc inalt 12 -14 Risc scazut 14 -20

Planificarea ingrijirilor in functie de nivelul de risc Risc Inspectati saptamanal tegumentele/ observati eventualele modificari ale starii de scazut sanatate sau mobilitate a pacientului. Risc inalt Informati medicul curant/de garda in legatura cu factorii de risc. Regim de schimbare a pozitiei la fiecare 4 ore si inspectarea tegumentelor la fiecare 4 ore. Asigurarea dispozitivelor antiescare (saltea, colac, perna, etc. ). Asigurarea lenjeriei personale si de pat este fara cute. In cazul in care incontinenta este factorul de risc se asigura toaleta regiunii genitale cu pastrarea tegumentelor uscate. Risc Informati medicul curant/de garda in legatura cu factorii de risc. foarte Regim de schimbare a pozitiei la fiecare 2 ore si inspectarea tegumentelor la fiecare inalt 2 ore. Asigurarea dispozitivelor antiescare (saltea, colac, perna, etc. ). Asigurarea lenjeriei personale si de pat este fara cute. Asigurarea unei alimentatii adecvate In cazul in care incontinenta este factorul de risc se asigura toaleta regiunii genitale cu pastrarea tegumentelor uscate. REEVALUARE ZILNICA SCOR ESCARE DATA SCOR ESCARE INITIALE AS. MED

Initiale as med/ Deplasare Modificări ale poziţii infirmier Semişezând Șezând/ Decubit Singur Însoţit Utilizând mijloace /ora Dorsal Lateral ventral/ suport /ora stg/ora dr. /ora PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI Toaleta Locală Generală Data

FIȘĂ DE MONITORIZARE CATETER VENOS PERIFERIC- CVP/CATETER VENOS CENTRAL - CVC PACIENT. . . FOCG. . . . SALON………. MONTARE CATETER VENOS PERIFERIC- CVP NR. CRT Monitorizare Scor flebita Pansament de fixare curat Tegument nemodificat Spalare cu ser fiziologic Administrare subst med. Cateter permeabil Lipsa durerii la adm Schimbare pansament Suprimare cateter Semnatura GROSIME ZONA ANATOMICĂ DATA ORA SEMNATURA Data/Ora Data/Ora Data/Ora

II. Planificarea activității de îngrijire. Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire.

OBIECTIVE DE ÎNGRIJIRE Nr. Crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31 Obiectiv de îngrijire Ziua/ Ora Ziua/ Ora Îmbunătățirea respirației Dezobstrucția căilor respiratorii Diminuarea tusei Obținerea unei oxigenări optime Normalizarea pulsului Valori ale TA în limite normale Asigurarea unei alimentații corespunzătoare calitativ, cantitativ Asigurarea unei hidratări corespunzătoare calitativ, cantitativ Suplinerea în alimentație și hidaratare Combaterea grețurilor/vărsăturilor Eliminare urinară adecvată Reducerea edemelor Asigurarea eliminărilor adecvate calitativ și cantitativ pentru fecale Eliminări menstruale normale Normalizarea transpirației Prevenirea complicațiilor imobilizării (escara, TVP, bronhopneumonie) Restabilirea tonusului muscular și a mișcărilor articulare Prevenirea complicațiilor datorate necoordonării mișcărilor Îmbunătățirea posturii Obținerea unui somn satisfacător calitativ și cantitativ Obținerea unui confort psihic Asigurarea unei lenjerii de pat și corp curate Asigurarea igienei tegumentelor, fanerelor și mucoaselor Obținerea unei temperaturi corporale în valorile normale Diminuarea durerii Asigurarea unei comunicări eficiente la nivel senzorial și motor Asigurarea anturării sociale Respectarea credințelor religioase, a convingerilor și valorilor proprii Creșterea stimei de sine Obținerea unei stări de bine.

MANEVRE DE INGRIJIRE EFECTUATE-ASISTENT MEDICAL

Evaluarea si transmiterea ingrijirilor

FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR Evaluarea plăgii / Data Descrierea plăgii Diametru Profunzime Tipul și proporția țesutului prezent Țesut de granulație Necroza Sfacel Miros La îndepărtarea pansamentului Lângă patul pacientului În încăpere Exudat Redus Culoare Abundent Semne de infecție Edem Durere Prurit Hipertermie Puroi antibiograma Hemoragie În pânză Localizată Redusă Abundentă Tegumentul care înconjoară plaga Integru Eritem Inflamație/edem Țesut cicatriceal Flictene Macerație Impact psihologic Anxietate Depresie Imagine corporală alterată Izolare

PLAN DE INGRIJIRE A PLĂGILOR Obiective tratament/data Menținerea calității vieții Vindecarea plăgii Prevenirea agravării plăgii Controlul durerii și a disconfortului Prevenirea infecției plăgii Controlul infecției Controlul mirosului Controlul exudatului Reducerea hemoragiei Oprirea hemoragiei

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI Denumire medicament Cale de administrare/doza Admin. Medicamente I. V. Data Admin. Medicamente I. M Admin. Medicamente P. O. Admin. Perfuzii endovenoase Admin. Medicație inhalatorie /topică Medicamente administrate în urgență Data Denumire medicament Doza Cale Medic Ora Semătura de adm. prescript prescr administră asistent or ierii medical Reacții adverse

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE □ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare Data Semnătura as. med. Obiective educaţionale Semnătura pacint/aparţinător

CONCLUZII • Stabilirea unui grup lucru functional pentru elaborarea unei formei unice a Planului de îngrijire la nivel national • Implementarea Planului de îngrijire în format electronic • Achiziționarea unor tablete pentru asistenții medicali necesare pentru inregistrarea datelor in timp real, scazand astfel timpul de completare • Schimbarea legislatiei in vigoare privind normarea personalului medical in functie de gradul de dependenta, nu de paturi

pentru atentia acordata