Les itinraires cliniques en support aux mesures transversales

Les itinéraires cliniques en support aux mesures transversales d’organisation des soins au patient : expérience de gestion de projet bottom-up. Défense orale de thèse de Marie ERPICUM en vue de l’obtention du grade de Docteur en Sciences de la Santé Publique Promoteur: Professeur Robert Larbuisson Années académiques 2011 -2016

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période post- opératoire Ø Période per- opératoire Ø Période pré- opératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 2

Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro 3

Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro Qualité-sécurité des soins aux patients + Répartit° de l’offre Adéquat° avec demande Agrément, accréditation, plan QSSP, bassins de soins, … 4

Contexte 2010 -2011 Macro Meso Qualité-sécurité des soins aux patients + Répartit° de l’offre Adéquat° avec demande Pérennité Excellence Agrément, accréditation, plan QSSP, bassins de soins, … Micro Optimaliser Développer Répondre aux normes, réseaux, innover, … + informatisation 5

Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro Qualité-sécurité des soins aux patients + Répartit° de l’offre Adéquat° avec demande Pérennité Excellence Assurer soins au quotidien Agrément, accréditation, plan QSSP, bassins de soins, … Optimaliser Développer Répondre aux normes, réseaux, innover, … + informatisation ! Turnover du personnel ! Variabilité des pratiques Protocoles, procédures, colloques, retours d’expérience, … 6

Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro Qualité-sécurité des soins aux patients + Répartit° de l’offre Adéquat° avec demande Pérennité Excellence Assurer soins au quotidien Optimaliser Développer ! Turnover du personnel ! Variabilité des pratiques Agrément, accréditation, plan QSSP, bassins de soins, … Répondre aux normes, réseaux, innover, … + informatisation Protocoles, procédures, colloques, retours d’expérience, … Risque de pénurie produits sanguins labiles ↙ taux transfusion Programme d’épargne sanguine 7

L’épargne sanguine: un enjeu actuel 8

L’épargne sanguine: un enjeu actuel Patient Blood Management Pilier 1 Pilier 2 Pilier 3 Pré-op et anémie et risque s+ Pertes tolérables? Per-op Optimiser l’hématopoïèse Post-op et anémie et risque s+ � Cons. O 2 Ajuster délai Minimiser les pertes sanguines Hémostase chir. et les saignements Renforcer et optimiser la tolérance Optimiser débit physiologique à l’anémie Equipe multidisciplinaire 9

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 1

L’état des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque • Description – Prise en charge (Indication > Sortie) – Actions d’épargne sanguine • Analyse – Patient Blood Management – Etude rétrospective [1 an] : n=530 • Chirurgie cardiaque ou aortique : n=590 • Reprise chirurgicale, CEC partielle, assistance circulatoire, hypothermie, étude clinique : n=60 11

L’état des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque Patients opérés n=530 (100) Taux d’Hb n=527 (99) Anémie n=152 (29) Anémie n=150 (28) Traitemen t n=12 (2) Préopératoire Jour opératoire 12

Patients transfusés (%) L’état des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 Taux d’hématocrite préopératoire (%) 13

L’état des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque • Pistes d’amélioration Acteurs • > 10 disciplines/spécialités • Intra … voire extra-muros ! Organisation • Transversal : 6 pistes • Périmètre institutionnel Clinique • Pré-opératoire : 11 pistes • Per-opératoire : 4 pistes • Post-opératoire : 4 pistes 14

Revue médicale de Liège … Réunion de service Diffusion Sensibilisat° Demande projet institutionnel Comité de transfusion / hémovigilance Congrès International perfusion 15

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 16

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? ü Récupération du sang épanché § § § par les drains médiastinaux (aspiration de -10 à -40 cm. H 2 O) dès la fin de l’intervention chirurgicale pendant les 48 premières heures postopératoires circuit clos, stérile réservoir 2000 m. L ü Traitement du sang (100 m. L/1 cycle/5 minutes) § centrifugation § lavage (liquide physiologique) (reste 76 -92% des GR) ü Retransfusion des globules rouges § 15 m. L /bol § concentré globulaire de qualité (62 -77% d’Hct, autologue, déleucocyté, non hémolysé) § ! dans les 6 heures 17

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Ø Etude prospective, observationnelle [7 mois] Ø Chirurgie cardiaque ou vasculaire avec sternotomie N=361 ; n=16 Ø Indications de mise en place du RLG postop § CEC >150 min § >33% de la masse sanguine traitée par le RLG en perop § Évènement hémorragique majeur perop § Saignement actif + TEG (R>14 min et/ou MA ≤ 40 mm) § Saignements postop >200 m. L/h pendant 3 heures § Autre Ø Analyses Ø anticoagulant, AAP, antifibrinolytique Ø Transfusion (PFC, Pq, CE) per et postop Ø Hb postop (H 0, H+6, H+12, H+24) Ø Volume drainé Ø Volume récupéré Ø Volume retransfusé Ø Reprise chirurgicale ? 18

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Vol. drainé (m. L) PSL postop n(%) Hb (g/d. L) H 0 H+6 PFC Pq CE H 0 H+6 GR rendus n=9 Pas de GR rendus n=7 p valeur 270 (165 -400) 1690 (1095 -1780) 7 (77) 5 (71) 7. 7 (7. 1 -9. 1) 8. 7 (7. 2 -10. 3) 65 (30 -70) 245 (115 -265) 0 (0) 10. 3 (8. 3 -13. 3) 11. 9 (10. 7 -12. 7) 0. 02 0. 001 0. 003 0. 02 19

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Vol. drainé (m. L) PSL postop n(%) Hb (g/d. L) H 0 H+6 PFC Pq CE H 0 H+6 GR rendus n=9 Pas de GR rendus n=7 p valeur 270 (165 -400) 1690 (1095 -1780) 7 (77) 5 (71) 7. 7 (7. 1 -9. 1) 8. 7 (7. 2 -10. 3) 65 (30 -70) 245 (115 -265) 0 (0) 10. 3 (8. 3 -13. 3) 11. 9 (10. 7 -12. 7) 0. 02 0. 001 0. 003 0. 02 Pertes ++ GR à récupérer GR à rendre 20

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Vol. drainé (m. L) PSL postop n(%) Hb (g/d. L) H 0 H+6 PFC Pq CE H 0 H+6 GR rendus n=9 Pas de GR rendus n=7 p valeur 270 (165 -400) 1690 (1095 -1780) 7 (77) 5 (71) 7. 7 (7. 1 -9. 1) 8. 7 (7. 2 -10. 3) 65 (30 -70) 245 (115 -265) 0 (0) 10. 3 (8. 3 -13. 3) 11. 9 (10. 7 -12. 7) 0. 02 0. 001 0. 003 0. 02 Pertes ++ GR à récupérer Tr. de coag ? GR à rendre PFC et Pq Plasma/ Fact. Cg 21

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Vol. drainé (m. L) PSL postop n(%) Hb (g/d. L) H 0 H+6 PFC Pq CE H 0 H+6 GR rendus n=9 Pas de GR rendus n=7 p valeur 270 (165 -400) 1690 (1095 -1780) 7 (77) 5 (71) 7. 7 (7. 1 -9. 1) 8. 7 (7. 2 -10. 3) 65 (30 -70) 245 (115 -265) 0 (0) 10. 3 (8. 3 -13. 3) 11. 9 (10. 7 -12. 7) 0. 02 0. 001 0. 003 0. 02 Pertes ++ GR à récupérer Tr. de coag ? GR à rendre PFC et Pq Plasma/ Fact. Cg 22

Impact de l’utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Vol. drainé (m. L) PSL postop n(%) Hb (g/d. L) Anémie H 0 H+6 PFC Pq CE H 0 H+6 GR rendus n=9 Pas de GR rendus n=7 p valeur 270 (165 -400) 1690 (1095 -1780) 7 (77) 5 (71) 7. 7 (7. 1 -9. 1) 8. 7 (7. 2 -10. 3) 65 (30 -70) 245 (115 -265) 0 (0) 10. 3 (8. 3 -13. 3) 11. 9 (10. 7 -12. 7) 0. 02 0. 001 0. 003 0. 02 Pertes ++ GR à récupérer Tr. de coag ? GR à rendre PFC et Pq Plasma/ Fact. Cg 23

Utilisation du système RLG en postopératoire chez les patients à haut risque de saignement ? Ø Suggestions d’améliorations techniques de l’appareil > firme Ø Protocole de prise en charge du saignement massif 1. Prévention de l’anémie 2. Hémostase chirurgicale 3. Bilan de coagulation (+TEG) en postop immédiat si risque s+ Transfusion de PSL þ sur base des résultats þ si saignement þ en postopératoire (RLG « perop » en USI si h+ massive) 24

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 25

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Masse sanguine avant CEC Ht T 0 (%) * MS T 0 (m. L) + Volume dilution [T 0 -T 1] Ht sous CEC = Ht T 1 (%) Masse sanguine sous CEC 26

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 < seuil minimal ↓ volume dilution ↓ taille du circuit - Lignes courtes Modèle réduit Ligne veineuse 3/8’’ ≠ techniques perfusionnistes - ↑ masse de GR Traitement de l’anémie – (EPO) – (Fer, Ac. fol. , B 12) – (Régime protéiné) – Transfusion de GR Rétropriming Vider ≠ vol. dynamique et statique 27

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Précision ? Variabilité inter-opérateur ≠ formules… (Poids*70) (SC*3) (SC*2, 4) Masse sanguine avant CEC Ht post intubation Ht avant CEC Ht sous CEC Ht T 0 (%) * MS T 0 (m. L) + Volume dilution [T 0 -T 1] Volume estimé par le 1250 ou 1450 m. L selon CEC perfusionniste, selon + 1 L de cardioplégie technique(s) utilisée(s). , + 600 m. L anesthésie intervention planifiée, … Objectif ? ≥ 20% = Ht T 1 (%) Valeurs moyennes Fixes T 1 = toute la chirurgie? Quid des pertes? 28

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD ≠ <0. 5 [0. 5 -2] >2 Calculée (Poids) Estimée (perfusionniste/formules) Volume de dilution Fixe Estimé (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L (perfusionniste) 44 % 46 % (Littérature) 10 % 61 % 26 % (Extrapolation) 13 % 45 % 41 % Formule actuelle 14 % 47 % 42 % (Formule adaptée) 11 % 29

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Volume de dilution Fixe Estimé (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L (perfusionniste) 3050(2850 -3050)m. L ↑VD => ↓Ht. T 1 2302(2050 -2500)m. L ↓VD => ↑Ht. T 1 Global échantillon (n=100) Calculée (Poids) P 25 Estimée P 75 (perfusionniste/formules) -6 -4 -2 0 Ht T 1 mesuré 2 4 6 30

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Calculée Volume de dilution Fixe (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L ↑VD => ↓Ht. T 1 Estimé (perfusionniste) ↓VD => ↑Ht. T 1 Cristalloïdes 785(500 -950)m. L Global échantillon (n=100) Colloïdes 1600(1440 -1800)m. L (Poids) VD réel > VD administré ! Estimée (perfusionniste/formules) ü Explique erreur du VD estimé ü Camoufle surestimation du VD fixe -6 -4 -2 0 2 4 6 31

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Volume de dilution Fixe Estimé (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L (perfusionniste) Global échantillon (n=100) Calculée (Poids) 5460(4795 -6440)m. L ↑MS => ↑ Ht. T 1 Estimée (perfusionniste/formules) 5000(4500 -5725)m. L ↓ MS => ↓ Ht. T 1 -6 -4 -2 0 2 4 6 32

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Calculée (Poids) ↑MS => ↑ Ht. T 1 Estimée (perfusionniste/formules) ↓ MS => ↓ Ht. T 1 Volume de dilution Fixe (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L Estimé (perfusionniste) ↑VD => ↓Ht. T 1 ↓VD => ↑Ht. T 1 ↑ MS + ↑VD => �� Ht. T 1 ↑MS + ↓VD => �� Ht. T 1 ↓MS + ↑VD => �� Ht. T 1 ↓ MS + ↓ VD => �� Ht. T 1 33

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Volume de dilution Fixe Estimé (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L (perfusionniste) ↑VD => ↓Ht. T 1 ↓VD => ↑Ht. T 1 Sténose (n=21) Calculée (Poids) ↑MS => ↑ Ht. T 1 Estimée (perfusionniste/formules) ↓ MS => ↓ Ht. T 1 -6 -4 -2 0 2 4 6

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Volume de dilution Fixe Estimé (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L (perfusionniste) ↑VD => ↓Ht. T 1 ↓VD => ↑Ht. T 1 Insuffisance (n=13) Calculée (Poids) ↑MS => ↑ Ht. T 1 Estimée (perfusionniste/formules) ↓ MS => ↓ Ht. T 1 -6 -4 -2 0 2 4 6 35

L’estimation préopératoire de l’hématocrite sous CEC Ht T 1 « estimé » vs mesuré Masse sanguine ↓ Ht. T 1 = ↓MS et/ou ↑VD ↑ Ht. T 1 = ↑MS et/ou ↓VD Calculée (Poids) Volume de dilution Fixe (1. 6 +[1. 25 ou 1. 45]) L Estimé (perfusionniste) ! Précision du volume de ↑ MS + ↑DV ↑MS + ↓DV dilution et de la masse sanguine => �� Ht. T 1 ! Formules simplifiées Estimée (perfusionniste/formules) ↓MS + ↑DV ↓ MS + ↓ DV Analyse multivariée ? Critères => �� Ht. T 1 cliniques, nature du liquide, … 36

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 37

La prise en charge préopératoire ü Evaluation ü Prévention 38

La prise en charge préopératoire ↑ Incidence d’anémie préop 35% 30% 25% 36% 20% 22% 23% 26% 17% Femmes Hommes 15% 9% 10% 5% 0% 0% 7 12% 11% 7% 5% 4% 2% 2% 3% 1% 8 9 10 2% 11 12 13 14 15 1% 0% 1% 16 17 Taux d’hémoglobine (%) 39

La prise en charge préopératoire Patients anémiques Consultation d’anesthésie 100% 80% P 25 = 1 jour 60% P 50 = 3 jours 40% P 75 = 8 jours 20% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Délai préopératoire (Jours) 40

Patients anémiques La prise en charge préopératoire Indication opératoire 100% 80% P 25 = 6 jour 60% P 50 = 15 jours 40% P 75 = 29 jours 20% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Délai préopératoire (Jours) 41

Patients anémiques La prise en charge préopératoire Consultation d’anesthésie Indication opératoire 100% 80% 60% 40% 20% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Délai préopératoire (Jours) 42

La prise en charge préopératoire Anamnèse et examens Résultats disponibles Evaluation… Prévention… ü Adaptation du régime alimentaire ü Mise au point d’un trouble de Délai et prise en l’hémostase-coagulation ü Arrêt du tabac charge adaptés ü Préparation aux exercices aux besoins du respiratoires et physiques ü … patient ! 43

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ü Conserver ce que nous avons de bon ü Améliorer ce qui peut l’être ü Relayer nos difficultés 45

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 46

L’itinéraire clinique chirurgical cardiaque ü Aménagement optimal des actions entreprises par toutes les disciplines pour les soins d’un patient pour un diagnostic ou une procédure particulière ü Vise l’amélioration continue des soins ü Basé sur une méthodologie de gestion de projet Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS, Le. Roy SS, Schoville RR, Baldwin PJ. An introduction to critical paths. Qual Manag Health Care. Fall 1992; 1(1): 45 -54 Vanhaecht K, Sermeus W. Draaiboek voor de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een klinisch pad. 30 stappenplan van het Netwerk Klinische Paden. Acta Hospitalia. 2002; 2: 13 -27. 47

L’itinéraire clinique chirurgical cardiaque Consensus • différences entre la réalité de terrain et le processus décrit • Ex: Prise en charge du saignement excessif Standardiser • différences de pratiques inter-services et interprestataires • Ex: Critères lever sédations, retrait des drains Coordonner • la coordination des séquences de prise en charge • Ex: Rééducation cardiaque, transfert en USI Optimaliser • complications, satisfaction, confort, etc • Ex: Epargne sanguine 48

L’itinéraire clinique chirurgical cardiaque ü Synthèse ü Représente le parcours patient ü Chronologique ü Qui, fait quoi et quand ? ü Comment? ü Pourquoi? 49

L’itinéraire clinique chirurgical cardiaque Adapter Planifier V 1. 1 V 1. 0 Evaluer Appliquer 50

? Indication opératoire chirurgie cardiaque Chirurgie aortique Chirurgie valvulaire Chirurgie coronaire Autre Complications? Diabétique? BPCO? Chirurgie combinée Hémophile? Sortie d’hospitalisation Poly-trauma? Allergique? ? Tuberculose? 51

RBP Contexte légal Contexte local Itinéraire clinique « pathologie A » RBP Contexte légal Contexte local Itinéraire clinique « pathologie B » Parcours de soins Etat clinique du patient Situation (temps réel) Choix du patient Parcours du patient 52

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 53

L’intégration des recherches Objectifs portés à échelle institutionnelle Intégration au plan stratégique institutionnel Diffusion de la méthode Multiplication des itinéraires cliniques Intégration aux projets nationaux Développements informatiques (Transversalité, automatisation, suivi des processus, mesures d’indicateurs)

Plan de l’exposé 1. La problématique de santé publique Ø L’épargne sanguine : un enjeu actuel 2. Les recherches Ø Etat des lieux des pratiques en chirurgie cardiaque au CHULg Ø Aperçu des actions cliniques Ø Période postopératoire Ø Période peropératoire Ø Période préopératoire 3. Le projet institutionnel Ø L’itinéraire clinique du patient opéré cardiaque Ø L’intégration des recherches 4. Les conclusions et perspectives 55

Conclusions et perspectives Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro 56

Conclusions et perspectives Contexte 2010 -2011 Macro Meso Micro Qualité-sécurité des soins aux patients Pérennité Excellence Assurer soins Répartit° de l’offre Adéquat° avec demande Optimaliser Développer (In)formation personnel � variabilité des pratiques Agrément, accréditation, plan QSSP, bassins de soins, … Répondre aux normes, innover, … + informatisation Itinéraires Cliniques Risque de pénurie produits sanguins labiles ↙ taux transfusion Programme d’épargne sanguine 57

Conclusions et perspectives Patient opéré cardiaque Recherche Itinéraires cliniques 4 pôles d’activité = Inter-reliés Gestion Epargne sanguine Clinique Enseignement Pratiques avancées en Sciences Infirmières 58

Conclusions et perspectives Patient opéré cardiaque Recherche Itinéraires cliniques Patient Gestion Epargne sanguine Clinique Enseignement Pratiques avancées en Sciences Infirmières 59

« Mieux vaut prendre le changement par la main avant qu’il ne nous prenne par la gorge » - Winston Churchill - Merci de votre attention « Ce n’est pas parce que les choses sont difficiles que nous n’osons pas, mais parce que nous n’osons pas qu’elles sont difficiles » - Sénèque -