iu tr ARV tr em nhim HIV HAIVN

Điều trị ARV ở trẻ em nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: n Nêu được tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ nhiễm HIV n Xác định được các phác đồ ARV bậc một cho trẻ em tại Việt Nam n Mô tả được cách tính liều thuốc ARV dựa vào tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể ở trẻ em n Đề xuất được các khuyến cáo để tăng cường tuân thủ điều trị ở trẻ em 2

Chẩn đoán nhiễm HIV ở trẻ em n n Càng sớm càng tốt! Chẩn đoán sớm và điều trị ARV sớm sẽ giảm đáng kể tỷ lệ tử vong Tất cả những người nhiễm HIV/AIDS có con nên được khuyến khích xét nghiệm HIV cho con mình Quy trình chẩn đoán chia làm 3 nhóm tuổi: • 0 -9 tháng • 9 -18 tháng • > 18 tháng 3

Lưu đồ xét nghiệm PCR ở trẻ dưới 9 tháng PCR đầu tiên lúc 46 tuần tuổi + PCR thứ 2 càng sớm càng tốt – – + Trẻ nhiễm HIV ELISA lúc 18 tháng Nếu trẻ bú mẹ, làm lại PCR sau khi trẻ ngừng bú mẹ 6 tuần 4

Chẩn đoán trẻ 9 đến - 18 tháng và > 18 tháng n Đối với trẻ 9 -18 tháng: • Xét nghiệm ELISA trước n n Nếu dương tính, làm PCR như với trẻ dưới 9 tháng Nếu âm tính, làm lại ELISA lúc 18 tháng Nếu đang bú sữa mẹ, ngừng bú mẹ 6 tuần trước khi làm ELISA. Nếu ELISA dương tính, làm PCR Đối với trẻ em >= 18 tháng: • Làm ELISA 5

Điều trị dự phòng Cotrimoxazole

Dự phòng Cotrimoxazole (1) Trẻ phơi nhiễm HIV Trẻ khẳng định nhiễm HIV < 24 • Bắt đầu lúc 4 tháng – 6 tuần tuổi Tất cả • Tiếp tục cho đến khi loại trừ nhiễm HIV 24 – 60 tháng > 60 tháng GĐLS 2, 3, 4 bất kể số lượng CD 4 hoặc CD 4 < 25% hoặc ≤ 750 tb/mm 3 bất kể GĐLS 3, 4 bất kể số lượng CD 4 hoặc CD 4 ≤ 350 bất kể GĐLS 7

Dự phòng Cotrimoxazole (2) n Ngừng dự phòng: ARV/không ARV Thực hiện Nếu chưa điều trị Dùng suốt đời ARV Nếu điều trị ARV Ngừng khi: • CD 4 > 25% với trẻ 1 -5 tuổi n Alternative therapy: • CD 4 > 350 với trẻ > 5 tuổi • Nếu dị ứng với cotrimoxazole, dùng dapsone 2 mg/kg/ngày (viên 100 mg) 8

Phân loại suy giảm miễn dịch Mức độ suy giảm miễn dịch Không CD 4% hoặc tế bào/mm 3 ≤ 11 tháng >35 % 12– 35 tháng 36 – 59 tháng >30 % ≥ 5 tuổi >25 % > 500 tế bào/mm 3 Nhẹ 30 -35 % 25 -30 % 20 -25 % 350 – 499 tế bào/mm 3 Trung bình 25 -29 % 20 -24 % 15 -19 % 200 – 349 tế bào/mm 3 Nặng <25 % <1500 tế bào/mm 3 <20 % <750 tế bào/mm 3 <15 % <350 tế bào/mm 3 <15% <200 tế 3 10 bào/mm

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV Tuổi < 24 tháng 24 - 60 tháng > 60 tháng Bắt đầu ARV Bắt đầu điều trị ARV càng sớm càng tốt (bất kể giai đoạn lâm sàng hoặc CD 4) giai đoạn lâm sàng 3, 4 bất kể số lượng CD 4% ≤ 25% hoặc CD 4 ≤ 750 tế bào/mm 3 bất kể giai đoạn lâm sàng Chỉ định như ở người lớn 11

Các phác đồ ARV bậc 1 Tuổi Bắt đầu ARV Phơi nhiễm NNRTI: AZT + 3 TC + LPV/r < 24 tháng Không phơi nhiễm NNRTI: AZT + 3 TC + NVP 24 - 36 tháng AZT + 3 TC + NVP > 36 tháng AZT + 3 TC + NVP/EFV Trong trường hợp không dung nạp AZT, đổi sang ABC. 12 Nếu chống chỉ định với ABC, sử dụng d 4 T

Các phác đồ ARV dùng cùng thuốc lao Trẻ >3 tuổi và > 10 kg Trẻ < 3 tuổi và < 10 kg AZT + 3 TC + EFV AZT + 3 TC + NVP hoặc AZT+ 3 TC + ABC Do rifampicin làm giảm nồng độ NVP nên ưu tiên 13 dùng EFV nếu có thể được

Tính liều ARV

Cách tính liều ARV cho trẻ em Hai cách thông dụng: n Tính liều theo khoảng cân nặng n Diện tích bề mặt cơ thể (BSA) BSA (m 2) = √ cân nặng (kg) x chiều cao (cm)/3600 *cần đo cân nặng và chiều cao tại mỗi lần khám 15

Stavudine và Lamivudine Stavudine (Zerit, D 4 T) Huyền dịch Viên 15, 1 mg/ml 20, 30 mg 1 mg/kg ngày 2 lần Tối đa 30 mg ngày 2 lần Lamivudine (3 TC) Huyền dịch 10 mg/ml Viên 150 mg Tối đa 4 mg/kg 150 mg ngày 2 lần 16

Zidovudine (AZT) Huyền dịch 10 mg/ml Viên 100, 300 mg 180 -240 mg/m 2 ngày 2 lần Tối đa 300 mg/liều ngày 2 lần 17

Nevirapine (NVP) huyền dịch 10 mg/ml, viên 200 mg Liều khởi đầu 160 -200 mg/m 2 hàng ngày x 14 ngày < 8 tuổi: 200 mg/m 2 ngày 2 lần Liều duy trì ≥ 8 tuổi: 160 -200 mg ngày 2 lần 18

Efavirenz (EFV) Dùng EFV cho trẻ > 3 tuổi & cân nặng ≥ 10 kg 10 – 15 kg 200 mg ngày 1 lần 15 – 20 kg 250 mg ngày 1 lần 20 – 25 kg 300 mg ngày 1 lần 25 – 33 kg 350 mg ngày 1 lần 33 – 40 kg 400 mg ngày 1 lần > 40 kg 600 mg ngày 1 lần 19

D 4 T viên kết hợp (FDC) d 4 T-FDC ngày 2 lần d 4 T-6: viên nén d 4 T 6 mg/ 3 TC 30 mg/ NVP 50 mg (Triomune Baby) d 4 T-12: viên nén d 4 T 12 mg/ 3 TC 60 mg/ NVP 100 mg (Triomune Junior) d 4 T-30: viên nén d 4 T 30 mg/ 3 TC 150 mg/ NVP 200 mg • dùng cho trẻ < 15 kg • dùng cho trẻ < 30 kg và > 12 kg • dùng cho trẻ ≥ 30 kg 20

AZT viên kết hợp (FDC) AZT-FDC ngày 2 lần AZT-60: viên nén (AZT 60 mg, 3 TC 30 mg, NVP 50 mg) • dùng cho trẻ < 25 kg AZT-300: viên nén (AZT 300 mg, 3 TC 150 mg, NVP 200 mg) • dùng cho trẻ ≥ 25 kg 21

Chuẩn bị ARV cho trẻ em Chỉ dùng bơm xylanh để đong thuốc, không dùng cốc, chén Bơm hút có thể gắn chặt vào lọ để hút chính xác lượng thuốc cần dùng 22

Theo dõi ARV ở trẻ em n Lâm sàng • Phát triển thể chất, tình trạng dinh dưỡng- dùng biểu đồ tăng trưởng • Phát triển – thần kinh, nhận thức, xã hội, tâm lý n Xã hội • Hỗ trợ người chăm sóc trẻ • Đánh giá tuân thủ thuốc dự phòng PCP và/hoặc ARV 23

Theo dõi xét nghiệm Theo dõi Thời điểm nền (bắt Xét nghiệm đầu điều Lúc 4 tuần trị ARV) Lúc 6 tháng Lúc 12 tháng 6 tháng 1 lần sau đó CD 4, CD 4% ü ü CTM, ALT ü ü CBC nếu dùng AZT ü ü ü ALT nếu dùng NVP ü ü ü Thử thai cho trẻ gái vị thành niên ü TLVR Nếu nghi ngờ Nếu có 24

Nghiên cứu trường hợp 1 n n n Một trẻ 19 tháng tuổi đủ tiêu chuẩn điều trị ARV Cân nặng 6 kg Kê đơn thuốc cho trẻ này theo phác đồ có d 4 T 25

Phác đồ có d 4 T: cân nặng 6 kg 14 ngày đầu: liều khởi đầu, dùng các thuốc riêng lẻ Cân nặng 5. 0 – 6. 5 kg d 4 T Si rô 1 mg/ml 6 ml ngày 2 lần 3 TC Si rô 10 mg/ml 3 ml ngày 2 lần NVP Si rô 10 mg/ml 6 ml ngày 1 lần Sau đó, chuyển sang viên kết hợp: Cân nặng FDC d 4 T-6: d 4 T 6 mg, 3 TC 30 mg, NVP 50 mg Triomune Baby 6. 0 – 6. 5 kg 1½ viên buổi sáng và 1 viên buổi tối 26

Nghiên cứu trường hợp 2 n n n Một trẻ 4 HIV dương tính đủ tiêu chuẩn điều trị ARV Cân nặng 18 kg Kê đơn thuốc cho trẻ này theo phác đồ có AZT 27

Phác đồ có d 4 T: cân nặng 18 kg 14 ngày đầu: liều khởi đầu, dùng các thuốc riêng lẻ Cân nặng AZT viên 300 mg 17. 0 ½ viên, ngày 19. 9 kg 2 lần 3 TC viên 150 mg hoặc Xi rô 10 mg/ml NVP viên 200 mg ½ viên ngày 2 lần hoặc 1 viên ngày 1 lần 8 ml xi rô ngày 2 lần Sau đó, đổi sang viên kết hợp: Cân nặng FDC AZT-60: AZT 60 mg, 3 TC 30 mg, NVP 50 mg 14. 0 - 19. 9 kg 2½ viên, ngày 2 lần

Nghiên cứu trường hợp 3 n n n Một trẻ 6 tuổi, HIV dương tính, cân nặng 22 kg Bị lao phổi và đang điều trị lao Kê đơn thuốc cho trẻ này theo phác đồ có AZT 29

Phác đồ có AZT và EFV: cân nặng 22 kg Cân nặng AZT viên 100 mg 3 TC viên 150 mg EFV viên nang 50 mg, 200 mg 20. 0 24. 9 kg 2 viên, ngày 2 lần 1 viên buổi sáng, ½ viên buổi tối 1 viên nang 200 mg và 2 viên nang 50 mg, ngày 1 lần 30

Kỹ thuật tuân thủ cho trẻ em

Tuân thủ dành cho quên liều 3 bước để xử trí “quên liều” Hỏi rõ tiền sử với người chăm sóc Đề xuất giải pháp Theo dõi tuân thủ 32

Quên liều: Hỏi kỹ chuyện này với người chăm sóc Các câu hỏi làm rõ: n Đã quên (những) THUỐC GÌ? n Đã quên BAO NHIÊU liều? n Quên uống KHI NÀO? n AI chịu trách nhiệm cho thuốc ? n TẠI SAO người chăm sóc nghĩ việc đó xảy ra? 33

Quên liều: Gợi ý giải pháp (1) Uống thuốc rất khó khăn: Phàn nàn/ Vấn đề Mùi vị kinh khủng Gợi ý giải pháp • Uống với thức ăn, nước trái cây, mật ong • Thay thuốc nghiền bằng huyền dịch Khó nuốt viên nén/nang • Nghiền thuốc Tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa • Uống kèm với thức ăn • Xem xét cho uống thuốc chống nôn 34

Quên liều: Gợi ý giải pháp (2) Cách thức người chăm sóc nhớ cho trẻ uống thuốc: n Lấy một sự việc nào đó để dễ liên tưởng với uống thuốc n Cho gia đình một hộp thuốc để đựng thuốc viên khi thích hợp n Gợi ý DÙNG đồng hồ báo thức để nhắc giờ uống thuốc 35

Quên liều: Theo dõi tuân thủ Dành thời gian cho nhân viên tư vấn kiểm tra tuân thủ với gia đình và lập kế hoạch để tiếp tục hỗ trợ tuân thủ bằng cách: n Gọi điện thoại n Tái khám n Đến chăm sóc tại nhà 36

Những điểm chính n n Có thể khởi động điều trị ARV cho trẻ khi khẳng định nhiễm HIV Phác đồ điều trị bậc 1 ưu tiên cho trẻ em: AZT/3 TC/NVP Tất cả các thuốc dùng cho trẻ em được tính liều theo tuổi và cân nặng Tuân thủ tốt ở trẻ đòi hỏi tiếp cận nhóm 37