Din bin t nhin ca nhim HIV HAIVN

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV HAIVN Chương trình AIDS của trường Y khoa Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập Sau bài học này, học viên có thể: n Giải thích qua tri nh xâm nhâ p cu a HIV va o tê ba o ngươ i n Mô tả diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV n Trình bày ca c yếu tố ảnh hưởng tới tiến triển bệnh do HIV n Liệt kê các giai đoạn lâm sàng của bệnh nhân nhiễm HIV theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) 2

HIV nhiễm vào tế bào của người như thế nào?

Vòng đời của HIV CD 4

Vòng đời của HIV Gắn vào tế bào CD 4 Đồng cảm thụ CCR 5 và CXCR 4

Vòng đời của HIV Hòa màng

Vòng đời của HIV RNA Hạt virus xâm nhập

Vòng đời của HIV Sao chép ngược HIV DNA

Vòng đời của HIV Dịch chuyển vào nhân

Vòng đời của HIV sự tích hợp

Vòng đời của HIV Sao chép /dịch chuyển m. RNA của HIV polyprotein

Vòng đời của HIV Quá trình proteaza và hợp thành virus

Vòng đời của HIV Phóng thích virus mới

Vòng đời HIV & cơ chế tác động của ARV ức chế hoà màng (2) ức chế proteaza (10) ức chế tích hợp (1) ức chế sao chép ngược (14)

Xét nghiệm HIV n n n XN HIV xác định kháng thể kháng HIV trong máu Thời gian để XN chuyển thành dương tính là 1 -3 tháng sau khi nhiễm HIV Kết quả của 2 xét nghiệm HIV bổ sung cần phải khẳng định là dương tính trước khi chẩn đoán nhiễm HIV 15

Các phương pháp xét nghiệm HIV Xét nghiệm kháng thể HIV: n ELISA nhanh/EIA nhanh (“Test nhanh”): • Cho kết quả trong 10 phút đến 2 giờ • Kết quả dương tính phải khẳng định bằng xét nghiệm bổ sung n Xét nghiệm Western Blot (WB) • Dùng làm xét nghiệm khẳng định n Dùng mẫu máu khô (DBS): • Dùng để chẩn đoán HIV sớm cho trẻ nhũ nhi bằng PCR ngay từ lúc 4 -6 tuần tuổi 16

Xét nghiệm trên bệnh nhân HIV Hai xét nghiệm thường sử dụng phổ biến nhất để đánh giá và theo dõi bệnh nhân HIV là: n Số lượng CD 4 n Tổng số tế bào lympho (TLC) 17

Số lượng tế bào CD 4 và tải lượng virút n Mức độ RNA HIV trong huyết tương chỉ ra: • mức độ nhân lên của HIV và • tốc độ phá huỷ tế bào CD 4 n Số lượng tế bào CD 4 và tế bào T chỉ ra mức độ hệ thống miễn dịch đã bị vi rút HIV phá hủy 18

Mối liên quan giữa số lượng CD 4 và tải lượng virus HIV RNA (tải lượng virus) = Tốc độ của đoàn tàu Chậm: <5, 000 Nhanh: 50, 000+ Số lượng CD 4 = khoảng cách tới bờ vực 19

Tiến triển tự nhiên của bệnh HIV 1000 Không triệu chứng Số lượng tế bào CD 4+ 900 Nồng độ tương đối của ARN HIV huyết tương 800 Tế bào TCD 4+ 700 Lao Hội chứng nhiễm HIV cấp tính 600 500 HZV 400 300 OHL 200 OC PPE PCP 100 0 Lao CMV, MAC 11 10 9 Tháng 8 7 6 5 4 3 2 Năm sau khi nhiễm HIV 1 5 4 3 2 1 0 20

Các dạng tiến triển của nhiễm HIV CD 4 Không tiến triển trong thời gian dài 500 200 Tiến triển điển hình NTCH Tiến triển nhanh Tử vong 5 năm Tử vong 10 năm 15 năm 21

Diễn biến tự nhiên của nhiễm HIV n HIV tiến triển qua những giai đoạn khác nhau, bao gồm: 1. Nhiễm HIV tiên phát 2. Giai đoạn tiềm tàng 3. AIDS (nhiễm HIV tiến triển) 22

Hội chứng nhiễm HIV cấp tính: Tỷ lệ mới mắc n n Xuất hiện 2 -4 tuần sau khi nhiễm HIV Triệu chứng kéo dài 1 -2 tuần Tại Mỹ, Úc, Châu u, tỷ lệ người có biểu hiện: 53 – 93% Tại Việt Nam và các nước đang phát triển khác không có số liệu về tỷ lệ mới mắc 23

Hội chứng nhiễm HIV cấp tính: Biểu hiện lâm sàng Triệu chứng Tỷ lệ Sốt 95% Đau cơ/khớp 80% Hạch to 75% Viêm họng 75% Phát ban 70% Buồn nôn/tiêu chảy Nhức đầu 30 -60% 33% Nguồn: The Sanford Guide to HIV/AIDS Therapy 2005

Hội chứng nhiễm HIV cấp tính: Phát ban (1) Phát ban là một biểu hiện thường gặp: n Hồng ban hoặc sẩn đỏ, đường kính 5– 10 mm n Xuất hiện 48– 72 giờ sau khi sốt n Có thể kéo dài 5 -8 ngày n Thường gặp ở mặt, ngực và có thể ở tứ chi n Có thể ngứa nhẹ nhưng thường là không ngứa n Đi kèm với loét miệng, thực quản, hậu môn hoặc loét cơ quan sinh dục… 25

Hội chứng nhiễm HIV cấp tính: Phát ban (2)

Hội chứng nhiễm HIV cấp tính: Viêm họng

Giai đoạn tiềm tàng: Nhiễm HIV không triệu chứng n n Số lượng tế bào CD 4 giảm từ từ Người bệnh có thể khoẻ mạnh trong vòng 5 -10 năm trước khi có triệu chứng hoặc phát triển AIDS Triệu chứng có thể biểu hiện khi CD 4 < 500 Nhiễm trùng cơ hội biểu hiện khi số lượng tế bào CD 4 < 200 28

Giai đoạn tiềm tàng: Nhiễm HIV có triệu chứng n n Nhìn chung biểu hiện bệnh sẽ xuất hiện khi CD 4 <500 tế bào/mm Các bệnh có thể gặp khi CD 4 từ 200 500: • • • Bệnh lý hạch toàn thân Sốt kéo dài hoặc tiêu chảy trên 1 tháng Nấm candida miệng Lao phổi Herpes zoster (Zona) Nấm candida âm đạo 29

AIDS (Nhiễm HIV tiến triển) Giai đoạn cuối trong tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV Tiêu chuẩn chẩn đoán Nhiễm HIV tiến triển Bất kỳ tình trạng nào giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc chẩn đoán xác định) và/hoặc Số lượng tế bào CD 4 < 350 tế bào/mm 3 AIDS Bất kỳ tình trạng nào giai đoạn lâm sàng 4 (chẩn đoán lâm sàng hoặc chẩn đoán xác định) hoặc Số lượng tế bào CD 4 < 200 tế bào/mm 3 30 Hướng dẫn Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS. Bộ Y tế, 2009.

Biểu hiện của nhiễm HIV rất khác nhau n n Một số bệnh nhân CD 4 > 200 có thể ốm yếu với nhiều triệu chứng Một số bệnh nhân có CD 4 thấp < 100 có thể thấy khỏe mạnh mà không có triệu chứng gì hết n Tất cả bệnh nhân đều giảm chức năng miễn dịch và có nguy cơ NTCH khi: • Giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 theo WHO, • CD 4 < 200 • TLC < 1200 31

Những yếu tố nào ảnh hưởng đến tốc độ tiến triển bệnh? n Tăng tốc độ tiến triển bệnh: • Tuổi • Triệu chứng trong HIV tiên phát • Tình trạng dinh dưỡng • Nhiễm trùng cơ hội (ví dụ: lao) • Tải lượng virus cao • Tiêm chích ma túy? n Làm chậm tiến triển bệnh: • Dự phòng NTCH bằng cotrimoxazole • Điều trị kháng HIV 32

Điều trị thuốc kháng virút (ARV) và tiến triển của nhiễm HIV 3 ARV 2 ARV No ARV 1 ARV

Giai đoạn lâm sàng HIV theo TCYTTG

Giai đoạn lâm sàng theo TCTYTG Giai đoạn LS theo TCYTTG có thể sử dụng để: n Đánh giá mức độ hệ miễn dịch của người bệnh bị phá hủy n Theo dõi tiến triển bệnh nhiễm HIV n Xác định thời điểm bắt đầu điều trị dự phòng với Cotrimoxazole n Xác định khi nào bắt đầu điều trị ARV (có hoặc không có xét nghiệm CD 4) Giai đoạn lâm sàng theo TCYTTG cần được đánh giá ở tất cả các lần thăm khám. 35

Giai đoạn lâm sàng 1 n Các triệu chứng điển hình: • Không triệu chứng • Có thể mắc bệnh lý hạch toàn thân dai dẳng n Thang hoạt động 1: không triệu chứng, hoạt động bình thường 36

Giai đoạn lâm sàng 2 n Các triệu chứng điển hình: • • n Sút cân <10% trọng lượng cơ thể Herpes zoster Biểu hiện bệnh da và niêm mạc nhẹ Viêm đường hô hấp trên tái diễn Thang hoạt động 2: có triệu chứng, nhưng hoạt động bình thường 37

Giai đoạn lâm sàng 3 n Các triệu chứng điển hình: • Sụt cân >10% trọng lượng cơ thể • Tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân > 1 tháng • Nấm candida miệng (tưa) • Lao phổi n Thang hoạt động 3: nằm liệt giường <50% thời gian trong tháng qua 38

Giai đoạn lâm sàng 4 n Các triệu chứng điển hình: • Hội chứng suy mòn do HIV sụt cân >10% n tiêu chảy mạn tính không rõ nguyên nhân >1 tháng n sốt kéo dài không rõ nguyên nhân >1 tháng n • Các bệnh nhiễm trùng cơ hội chỉ điểm AIDS n Thang hoạt động 4: nằm liệt giường >50% số ngày trong tháng trước 39

Những điểm chính n n Giai đoa n nhiê m HIV câ p ti nh co nguy cơ lây nhiê m râ t cao du xe t nghiê m thông thươ ng cho kê t qua âm ti nh Trung bình sau nhiễm HIV từ 5– 10 năm bệnh nhân có biểu hiện bệnh hoặc các triệu chứng AIDS đươ c xa c đi nh khi CD 4 < 200 hoặc GDLS 4 theo TCYTTG CD 4 là xét nghiệm tốt nhất đánh giá mức độ suy giảm miễn dịch 40