Cc bnh l thn kinh v HIV HAIVN

Các bệnh lý thần kinh và HIV HAIVN Chương trình AIDS của Đại học Y Harvard tại Việt Nam

Mục tiêu học tập Kết thúc bài này, học viên sẽ có khả năng: n Liệt kê được 2 nguyên nhân phổ biến nhất gây nhức đầu và sốt ở bệnh nhân HIV n Mô tả được cách chẩn đoán một bệnh nhân có thiếu sót thần kinh khu trù, bao gồm các chẩn đoán phân biệt n Liệt kê được các nguyên nhân và điều trị bệnh lý thần kinh ngoại biên ở bệnh nhân nhiễm HIV 2

Chẩn đoán phân biệt nhức đầu và sốt Viêm màng não: Các nguyên nhân nhiễm trùng khác: n Viêm màng não do n Viêm não do Cryptococcus toxoplasma n Viêm màng não do Lao n Áp xe não (tụ cầu vàng đặc biệt ở n Viêm màng não do vi người TCMT) khuẩn n Viêm xoang (do vi • Strep pneumoniae, Neisseria meningitidis khuẩn hoặc virút) n Viêm màng não n Viêm não màng não giang mai do Herpes 4

Viêm màng não do Cryptococcus n n Xuất hiện với AIDS tiến triển: CD 4 < 100 Triệu chứng lâm sàng: • • • Nhức đầu Sót Cứng gáy (chỉ 25%) Nôn Lú lẫn Nhìn mờ, sợ ánh sáng Thường có tăng áp lực nội sọ 5

Cryptococcus neoformans n Có thể xuất hiện bệnh lan tỏa • Viêm phổi do nấm • Tổn thương da n 10 -40% bệnh nhân mắc bệnh Crytococcus lan tỏa không có triệu chứng thần kinh 6

Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (1) Chọc dò tủy sống: n Áp lực DNT cao n BC thường không tăng (thường < 50 tế bào/µl) n Glucose bình thường đến thấp n Protein bình thường đến cao 7

Viêm màng não do Cryptococcus: Chẩn đoán (2) n n Nhuộm mực tàu DNT (+) 75% Kháng nguyên Cryptococcus (CRAG) • DNT > 90% dương tính • Huyết thanh > 99% dương tính 8

Viêm màng não Cryptococcus: Điều trị chuẩn Nếu triệu chứng nhẹ hoặc nếu không có hay không dung nạp amphotericin Điều trị duy trì Liều • Amphotericin B 0, 7 – 1 mg/kg/ngày x 7 -14 ngày sau đó • Fluconazole 800 -900 mg/ngày trong 8 tuần • Fluconazole 800 -900 mg/ngày trong 8 -10 tuần • Fluconazole 150 -200 mg/ngày đến khi CD 4 > 200 trong 6 tháng. 9 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, Bộ Y tế, 2009

Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (1) n n n Áp lực DNT bình thường < 20 cm H 2 O (200 mm H 2 O) Áp lực tăng gây đau đầu nhiều và dẫn đến tăng tỉ lệ bệnh và chết Mất thị lực là hậu quả của áp lực nội sọ cao 10

Viêm màng não do Cryptococcus: Xử trí tăng áp lực nội sọ (2) n n n Chọc dò tủy sống (LP) hàng ngày Mỗi lần lấy 15 -20 ml DNT hoặc cho đến khi bệnh nhân đỡ đau đầu Mannitol và corticoid không có hiệu quả làm giảm áp lực 11

Lao màng não n n Phổ biến ở bệnh nhân HIV, thường có khởi phát mạn tính từ từ Triệu chứng điển hình: Sốt, nhức đầu, lú lẫn Có thể có dấu thần kinh khu trú hoặc liệt thần kinh sọ do tổn thương choán chỗ và/hoặc hiệu ứng khối não Thường có các biểu hiện khác của lao • Khám phổi và hạch n Chủ yếu phân biệt với viêm màng não do cryptococcus 12

Lao màng não: chẩn đoán DNT: n n n Áp lực có thể tăng Tăng lympho hoặc tế bào hỗn hợp trong DNT Điển hình: • protein rất cao (2 -6 g/d. L) • glucose thấp (< 45 mg/d. L) n n n Nhuộm mực tàu để loại trừ hoặc xác định viêm màng não do Cryptococcus Tìm lao ở những nơi khác trong cơ thể như chụp X quang phổi, đờm, chọc hút hạch ở những vị trí thích hợp. AFB hiếm khi tìm thấy trong DNT 13

Lao: Phác đồ điều trị quốc gia * Các phác đồ 9 -12 tháng được khuyến cáo cho lao màng não Phác đồ Bộ Y tế Phác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV* Phác đồ thay thế cho bệnh nhân HIV có lao nặng* Giai đoạn tấn công 2 tháng Giai đoạn duy trì SRHZ HE x 6 tháng (S)ERHZ RH x 4 tháng SRHZE HRZE x 1 tháng, sau đó H 3 R 3 E 3 x 5 tháng 14

Điều trị lao màng não: corticoid n n Điều trị đồng thời corticoid làm giảm tử vong xuống 31% Liều dùng: Thuốc Liều Dexamethasone • 0, 3 -0, 4 mg/kg/ngày x 1 tuần rồi giảm dần trong 5 -7 tuần Hoặc. . . Prednisone • 1 mg/kg/ngày x 3 tuần rồi giảm dần trong 3 -5 tuần 15 Thwaites, NEJM, 2004; CDC, MMWR 58: RR-4, 2009

II. Thiếu sót thần kinh khu trú

Thiếu sót thần kinh khu trú Nguyên nhân phổ biến ở HIV: n Viêm não do Toxoplasma n Củ lao n Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) n U lympho tiên phát hệ TKTW n Áp xe • Áp xe não do vi khuẩn ở người đang TCMT • U nấm Cryptococcus n Đột quỵ 17

Củ lao n n n Ít gặp hơn viêm màng não, nhưng cần nghĩ đến ở bất kỳ bệnh nhân nào có tiền sử lao Các tổn thương có thể một khối hoặc nhiều khối Tìm lao ở những nơi khác trong cơ thể bằng X quang phổi, đờm… 18

Củ lao 19

Toxoplasma não n n Gặp ở những bệnh nhân có CD 4<100 Triệu chứng: • Dấu hiệu thần kinh khu trú (liệt một bên) • Dấu hiệu thần kinh toàn thể (lú lẫn, động kinh, hôn mê, . . . ) • Hiếm có dấu màng não 20

Toxoplasma não – chẩn đoán (1) n MRI toxoplasma não cho thấy 2 tổn thương hình nhẫn tăng tín hiệu – “sáng lên” với thuốc cản quang đường tĩnh mạch 21

Toxoplasma não – chẩn đoán (2) n CT scan não không có thuốc cản quang cho hình ảnh phù não xung quanh đa tổn thương 22

Toxoplasma não: Điều trị Giai đoạn Phác đồ thuốc Cotrimoxazole: TMP (10 mg TMP/kg/ngày) uống hoặc tiêm TM chia liều làm hai lần trong ngày x 6 tuần Điều trị cấp Trong 6 tuần Hoặc: Pyrimethamine 200 mg liều ban đầu, sau đó 50 -75 mg/hàng ngày + Sulfadiazine 2 -4 liều đầu, sau đó 11. 5 g mỗi 6 giờ Cotrimoxazole: Điều trị duy trì: 960 mg (SMX 800 mg / TMP 160 mg) uống 1 lần/ngày cho đến khi bệnh nhân điều trị arv có Hoặc: CD 4 ≥ 100 trong ≥ 6 tháng Pyrimethamine Sulfadiazine 25 -50 mg/ngày 1 g x mỗi 6 giờ + 23

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (1) Căn nguyên: Virus JC (JCV) • Polyomavirus • Quần cư ở đa số người lớn Lâm sàng: • Liệt khu trú • Rối loạn tư thế, • Mất thị lực, mất cảm giác Chẩn đoán: CT hoặc MRI • Tổn thương giảm tỷ trọng chất trắng • Không có hiệu ứng khối, không tăng tín hiệu tương phản • Xét nghiệm DNT bình thường Điều trị: ARV 24

Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển (PML) (2) n BN nam 27 ở TP HCM có yếu tay phải và nói khó 25

Áp xe và tắc mạch não do vi khuẩn n Căn nguyên: • Viêm nội tâm mạc do TCMT • Nhiễm Staphylococcus aureus n Lâm sàng: • Dấu hiệu mới chích gần đây • Các biến cố tắc mạch: tụ máu dưới móng, hạt Osler (bàn tay và bàn chân), đái máu n Chẩn đoán: • Siêu âm tim • Cấy máu dương tính 26

U lympho não tiên phát (1) Căn nguyên n n Liên quan với virus Epstein-Barr (EBV) CD 4 < 100 tế bào/mm 3 Lâm sàng n n Đau đầu, thường không sốt Khởi phát thường chậm hơn bệnh do toxoplasma 27

U lympho não tiên phát (2) Chẩn đoán và điều trị: n Khó phân biệt với bệnh do Toxoplasma trên CT/MRI n Bệnh không thể chữa khỏi • phải loại trừ và thử điều trị theo kinh nghiệm những nguyên nhân có thể trị được trước khi chẩn đoán n Điều trị: xạ trị, hóa trị liệu • Có thể có đáp ứng thoáng qua ban đầu với corticoid • ARV có thể cải thiện thời gian sống còn 28

Quy trình chẩn đoán thiếu sót thần kinh trung ương khu trú Chụp CT sọ não nếu có thể Nếu không có CT: - điều trị theo kinh nghiệm toxoplasma và - Theo dõi lâm sàng trong 1 -2 tuần Nếu bệnh nhân cải thiện, tiếp tục điều trị hết liệu trình và điều trị duy trì Nếu tình trạng kém đi, hoặc vấn còn vướng mắc trong chẩn đoán, chụp CT 29 sọ não và đánh giá

III. Bệnh lý thần kinh ngoại biên

Nguyên nhân của bệnh lý thần kinh ngoại biên n Thiếu hụt Vitamin • • n B 12 Folate Pyridoxine Thiamine Các bệnh nhiễm trùng • Giang mai • CMV • HIV n Các bệnh chuyển hóa • Đái tháo đường n Do thuốc • Rượu • ARV: d 4 T, dd. I • Lao: INH 31

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh n n n Thường bắt đầu từ phía xa (ngón chân hoặc đầu ngón tay) và tiến triển về phía trung tâm Tê, rát, buốt Giảm cảm giác : • Đau • Nóng, lạnh • Rung n n Giảm phản xạ Cơ lực và tư thế khớp thường bình thường trừ phi bệnh nặng Có thể đỡ với điều trị nhưng rất chậm Có thể không đảo ngược được nếu không điều trị 32

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Phòng ngừa Dạng bệnh nhân Bệnh nhân ARV Bệnh nhân đang điều trị Lao Điều trị dự phòng • Đổi d 4 T sang AZT sau 12 tháng • Đảm bảo rằng bệnh nhân được cho pyridoxine (B 6) 25 -50 mg/ngày 33

Bệnh lý thần kinh ngoại biên: Điều trị 1. Điều trị nguyên nhân NN Khuyến cáo d 4 T • Chuyển sang AZT hoặc TDF • ngừng uống Rượu INH • vitamin B 6 50 mg/ngày • Xem xét ngừng INH sớm Bổ sung Vitamin: B 6, folate, B 12 2. Điều trị đau Thuốc Loại/liều Giảm đau • Paracetamol • NSAIDs Amitriptyline 25 – 75 mg/ngày Carbamazepine Morphine nếu rất nặng 34

Hỏi nhanh

Thông số DNT của các NTCH trong HIV Áp lực mở Protein Tế bào Vi sinh Viêm màng não cryptococcus Rất cao Tăng nhẹ hoặc bình thường + Lao màng não Cao hoặc bình thường Tăng nhẹ đến rất cao Viêm não toxoplasma Bình thường hoặc tăng nhẹ Viêm màng não vi khuẩn Cao U lympho Bình thường DNT Tăng Nhuộm mực tàu Cấy + +/- - - +/- Bình thường - - Rất cao Chủ yếu là bc đa nhân +/- + Bình thường - 36 - (chủ yếu là lympho)

Những điểm chính n n n Sốt và nhức đầu ở bệnh nhân HIV là chỉ định cho chọc dịch não tủy để đánh giá viêm màng não Những nguyên nhân gây thiếu sót thần kinh khu trú thường gặp nhất là Toxoplasma não, lao và U lympho Các thuốc (d 4 T, INH) là nguyên nhân thường gặp gây bệnh lý thần kinh ngoại biên 37