Intervencin en crisis en casos de emergencias y

Intervención en crisis en casos de emergencias y desastres Enrique Chia C Germán Morales F.

Niveles de intervención n n n Primer apoyo psicológico individual Primer apoyo grupal Intervención en crisis Tratamientos postraumáticos El desgaste en los equipos de trabajo Intervención psicosocial comunitaria (reconstrucción del tejido social)

Distinción inicial catástrofe desastre emergencia

Uso de recursos n n Emergencia: Recursos locales Desastre: Recursos nacionales Catástrofe: Recursos internacionales Otras categorías incluyen daños a las personas como valor en sí

Desastre n Evento que ocurre de repente, inesperada e incontrolablemente, de naturaleza catastrófica, que implica la pérdida o amenaza de la vida o de la propiedad, perturba el sentido de la comunidad y, a menudo, provoca consecuencias psicológicas adversas para los supervivientes (Gómez Jacinto, 1995)

Criterios (Britton, 1986) n n n Número de personas implicadas Grado de implicación de las personas dentro del área o sistema social afectado Grado de ruptura o destrucción causada en el sistema social por el agente inductor del estrés colectivo

Intervención psicológica 1. 2. Estabilizar el control situacional y psicológico de los individuos afectados Buscar modos de restablecer las competencias comunitarias para que el conjunte afronte la situación postcatástrofe con ciertas garantías El desarrollo de competencias para superar el desastre puede facilitar los lazos sociales y favorecer la cohesión comunitaria

Fases de emergencia 1. 2. 3. 4. Impacto: reacciones postraumáticas asociadas a la necesidad de amortiguación de sus efectos (Conmoción). Estructura de interacción social de dejar hacer (primer apoyo) (4 -6 semanas) Adaptación psicosocial: Estrategias de supervivencia, asimilación del impacto, aflicción, duelo. Estructura de interacción social de dependencia y adaptación (apoyo y fortalecimiento psicosocial) Resocialización: proceso de cambio ante lo que no volverá a ser como antes (fase de recomposición sociocognitiva). Estructura de interacción social de competencias e innovación (potenciar resocialización y cambio psicosocial) Integración y reconstrucción social: fase de autogestión. Estructura de interacción social de colaboración (facilitar ayuda mutua, competencias, equipos de trabajo y reconstrucción del tejido social)

1. Impacto del evento n n Fase de conmoción por la disrupción abrupta de la realidad asociada a la necesidad de amortiguación de su efecto Estructura de interacción social de dejar hacer Intervención: Sistema de acogida y de prevención de segundas victimizaciones (primer apoyo psicológico e intervención en crisis)

2. Adaptación psicosocial n n Fase de asimilación del impacto y aflicción, asociada a la necesidad de crear estrategias de supervivencia Estructura de interacción social de dependencia y adaptación Intervención: Sistema de tratamiento de apoyo y fortalecimiento psicosocial (intervención en crisis, terapia de apoyo)

3. Resocialización n n Fase de recomposición socio cognitiva asociada a la necesidad de incorporar procesos de cambio ante lo que no volverá a ser como antes Estructura de interacción social de competencia e innovación Intervención: Sistema de tratamiento con dispositivos que potencien la resocialización y el cambio psicosocial Terapia de apoyo, intervención comunitaria, intervención psicosocial, terapia post-crisis

4. Reconstrucción social n n Fase de autogestión asociada a la consolidación e integración psicosocial Estructura de interacción social de colaboración Intervención: Sistema de tratamiento que facilite la ayuda mutua, los equipos de trabajo, la reconstrucción social y el empoderamiento de la comunidad Intervención comunitaria, terapia de apoyo

Alternativas intervención primera etapa desastre 1. 2. 3. 4. Primer apoyo psicológico (contención, supervivencia) Levantamiento de necesidades Respuestas sectorizadas a la detección de necesidades (grupos vulnerables, especialidades, niveles de intervención según modelo ecológico)- preparación de programas Trabajo con equipos de rescate y equipos de intervención comunitaria

Intervención segunda etapa n n Intervención clínica especializada Intervención en salud mental comunitaria, según indicación Reconstrucción tejido social Diseño e implementación de programas específicos

Dimensiones análisis de intervención n n Personal: identidad personal Grupal: características del espacio social compartido y los grupos de referencia Intergrupal: relación con estructuras de poder, manejo de conflictos y estilos de relación comunitario Cultural: sistemas de creencias, valores, representaciones sociales compartidas sobre si mismo, los otros y el mundo (ej. Colectivismoindividualismo)

Crisis (Caplan, 1964) n n Es el estado de desorganización mental producido por el impacto de una situación que altera la vida y que sobrepasa la capacidad habitual de las personas para enfrentar problemas. Son generadas por eventos críticos; es decir situaciones que generan un gran estrés, debido a que exceden el rango de experiencias humanas habituales. por ej: un terremoto, un incendio, un accidente grave o un asalto violento.

Características de las crisis n n Las crisis se caracterizan por producir un estado de desorganización temporalmente limitado (unas 4 a 6 semanas habitualmente) se expresan en síntomas y signos particulares, que en otro contexto pueden ser indicadores de trastornos mentales, pero que en una crisis son vistos como manifestaciones normales ante una situación anormal

n n Las crisis siempre se terminan y se resuelven, lo que pasa es que pueden resolverse bien (oportunidad) o mal (peligro) Esto indica que las personas (y organizaciones) nunca vuelven al mismo estado previo a la crisis. Se produce un quiebre significativo en la vida y quedan anclajes. En psicología un estado de crisis constituye una gran oportunidad para realizar cambios

Según el origen del evento crítico, es posible distinguir: n Crisis por causa de la naturaleza n Crisis por causa humana por ej: incendios, terremotos, inundaciones o erupciones volcánicas por ej: por incendios intencionales, por un homicidio o un accidente por negligencia Las crisis por causa humana generan mayor daño n n Provocan mucha rabia Dañan la confianza en las personas Generan una sensación de injusticia Existe la percepción de que podrían haberse evitado

Impacto de las crisis sobre el sujeto n n n Evento crítico y su significado psicológico subjetivo El estado de vulnerabilidad (genérica y específica) y los recursos reactivos del sujeto. El tipo de ayuda o recursos externos que el sujeto pueda recibir o usar con posterioridad a la ocurrencia del evento crítico

Modelo dilatación-constricción (Lilibridge y Klukkens, 1978) n n n Las características, en el nivel cognitivo, afectivo y conductual de una persona en crisis, recorren la gama que va desde la dilatación a la constricción Dilatación : pensamientos desorganizados, caóticos y confusión, emoción excesiva, descontrol emocional, conducta exagerada e inapropiada. Constricción : preocupación por el problema, rumiación cognitiva y obsesión, emocionalidad restringida, paralización, inmovilización, retirada y evitación.

Efectos de las crisis n n n n Efectos cognitivos Efectos emocionales Efectos conductuales Efectos neurofisiológicos Efectos sociales y relacionales Efectos físicos Efectos laborales Efectos económicos

Efectos cognitivos n Incredulidad y dificultad para dimensionar la magnitud del evento n Confusión y dificultad para pensar n Dificultad para focalizar, tendencia a la dispersión n Dificultad para incorporar nuevas informaciones n Dificultad para encontrar alternativas de solución n Dificultad para tomar decisiones n Dificultades de concentración n Reexperimentación del evento crítico n Asociación de objetos, personas o situaciones con el evento

Efectos emocionales n n n Fuerte impacto emocional, estado de shock Emociones intensas: angustia, tristeza, rabia, miedo impotencia Desborde emocional n labilidad emocional n tensión e irritabilidad n aplanamiento afectivo n negación o minimización n desconexión emocional n revivir los efectos emocionales generados por el evento o

Efectos conductuales n n n Sobreactivación o conductas erráticas Impulsividad Paralización o inhibición de la conducta Conductas de evitación Aumento de consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas Conductas de aislamiento, reducción de la vida social

Efectos fisiológicos n Síntomas de hiperactivación y alta reactividad n Dolores corporales generalizados y difusos n Jaquecas, mareos o desmayos n Taquicardia y alteraciones abruptas de la tensión arterial n Presión en el pecho ("sofocamiento" o "falta de aire") n Problemas gastrointestinales n Cansancio n Trastornos del sueño; insomnio, pesadillas o dormir en exceso n Trastornos del apetito, inapetencia o comer en exceso

Efecto en las relaciones n Cambio de las formas habituales de relación n Descoordinación en las acciones n Dificultades para ponerse de acuerdo acerca de cómo proceder n Las responsabilidades se superponen y/o se diluyen n Culpabilización mutua n Descalificación de los recursos de otro n Activación de conflictos previos

Conductas individuales frecuentes en la organización (Lerner y Shelton, 2006) n n n Miedo y preocupación antes inexistentes Deseos de aislarse Ruptura de comunicación Disminución en la moral y cohesión del grupo Ira y resentimiento hacia la dirección Irritabilidad y mala disposición hacia la organización y compañeros

n n n n n Sabotaje Incremento de enfermedades, licencias y costos de salud Compensaciones laborales y quejas por discapacidad Juicios laborales Incremento en cantidad de errores Incapacidad de retener personal efectivo Problemas de seguridad (concentración y focalización) Aumento de renuncias y retiros Marcada disminución productividad

Efectos económicos n n El reemplazo de posesiones y/o reparación de daños en bienes propios que pudiesen haber resultado dañadas en el incidente Pago en sistemas de salud Participación en el proceso de justicia criminal, si corresponde Obtención de atención profesional para superar el trauma y recobrar su sistema de vida

n n n Tiempo sin trabajar, especialmente en los casos en que las horas extras o turnos son parte importante del ingreso mensual Gastos funerarios, si corresponde Devaluación de bienes Pérdida de trabajo o cambio de trabajo por imposibilidad de continuar el anterior debido a las consecuencias del trauma Pérdida o cambio de trabajo de otros (cónyuge, padres, hijos) a consecuencia del incidente Quiebre de relaciones maritales y/o familiares que pueden provocar deterioro económico

Primer apoyo psicológico n Supuesto básico : Las reacciones de crisis son reacciones normales ante una situación anormal Se trata de personas que requieren ayuda y no personas que padecen una enfermedad mental

Primer apoyo en crisis n En el manejo de las crisis es necesario contar con procedimientos estructurados que permitan no solo resolver las necesidades concretas de los afectados sino que también acoger el impacto psicológico ante el evento crítico

Objetivos primer apoyo Amortiguar el impacto psicológico generado por el evento crítico, a fin de: n n n Facilitar que las personas afectadas se estabilicen y estructuren Favorecer que la persona pueda enfrentar los aspectos más urgentes de la situación Detectar personas en riesgo, ya sea por sus conductas o por la situación, e implementar medidas de protección y asegurar la protección de la integridad de las personas afectadas

Etapas Tener una evaluación de las variables contextuales y psicosociales de la situación: 1. Establecer contacto psicológico 2. Dar apoyo y comprensión 3. Evaluar consecuencias del evento crítico 4. Evaluar circunstancias de vida

5. 6. Determinar acciones inmediatas y favorecer conductas adaptativas Proporcionar información acerca de las reacciones habituales ante la crisis 7. Derivación y seguimiento 8. Cierre

Competencias transversales: cómo hacerlo n Se refiere a un estilo general del primer apoyo que debe estar presente durante toda la intervención

Validación n Creer el relato n Validar las emociones n Normalizar las reacciones

No enjuiciar n n No poner en duda. Por ejemplo, “¿Usted está segura? ” No hacer preguntas de contenido enjuiciador. Por ejemplo, “¿Dónde estaba usted cuando el niño se accidentó? ”. Puede decir, en cambio: “¿Cómo se enteró de lo que había pasado? ”

Connotación positiva cuando corresponda n Fortalecer: Reformular en positivo lo que la persona en crisis dice o ha hecho Por ejemplo: “es importante que usted haya reconocido que necesita ayuda” “qué bueno que hay venido a pedir ayuda”

Mantención del foco n No perder de vista las etapas del primer apoyo: n Relato: Qué pasó n Descompresión: Cómo se sintió y cómo se siente n Plan de acción inmediata: Qué va a hacer Facilitar el que la persona en crisis vuelva a estas etapas cuando pierde el foco central. Por ejemplo: “Es muy importante lo que me está contando. ¿Qué relación tiene con el suceso actual? ” ”En una situación así es imposible que usted no sienta miedo… rabia… impotencia” “Me imagino lo duro que es esto para usted, pero pensemos ahora cuál va a ser el próximo paso”

Escucha activa(1) n n Generación de un espacio para que el otro se sienta escuchado Hacer preguntas y comentarios que ayuden a organizar el relato del otro Ayudar a clarificar la experiencia Hacer preguntas abiertas que no induzcan la respuesta. Por ej: ¿A quién podría pedir ayuda?

Escucha activa(2) n n n Verbalizar las emociones del otro. Por ej: “Veo que está muy angustiado” Abordar los sentimientos de culpa paralizantes, sin descalificarlos. Por ejemplo: “Hay situaciones en la vida que son imposibles de controlar” Ayudar a jerarquizar: ordenar en el tiempo las acciones inmediatas más urgentes. Por ejemplo: “Ahora lo más importante es que usted se vaya a descansar”

Manejo respetuoso de la distancia psicológica y del timing del otro n n Ser capaz de percibir las claves del otro respecto a su necesidad de mayor cercanía o distancia física Ser capaz de identificar el momento oportuno para realizar una determinada pregunta, comentario o indicación

Lo que NO SE DEBE HACER en una intervención en crisis(1) n n Empezar el contacto con una “actitud burocrática” o una rutina estereotipada. Por ejemplo: pedir el rut, el número de ficha, anotar los datos sin contacto visual Forzar el contacto psicológico No respetar el timing ni los límites del otro, ser invasivo, apurarse demasiado Minimizar la crisis

Lo que NO SE DEBE HACER en una intervención en crisis(2) n n No validar la experiencia o las emociones. Decir, por ejemplo: “Usted no puede haberse sentido así” “No es para tanto!” Connotación negativa. Decir, por ejemplo: “¡Usted nunca debería haber hecho eso!” Minimizar o negar la responsabilidad cuando se ha dañado a otros No mentir (sobre en todo en situaciones irreversibles)

PRIMER APOYO GRUPAL n n n OBJETIVOS: Favorecer el intercambio de experiencias y el apoyo mutuo entre los participantes Disipar rumores y dudas respecto al evento crítico Favorecer que los participantes puedan integrar cognitivamente sus experiencias respecto al evento crítico, poniendo en palabras lo ocurrido Favorecer la estabilización emocional Entregar pautas concretas ante los efectos de la crisis

DESTINATARIOS n n n El primer apoyo grupal está indicado para personas que cumplen con los siguientes criterios: Se conocen y cuentan con una historia común al interior de una institución o comunidad. Por ej: alumnos de un mismo curso en una escuela o funcionarios de un consultorio. Se encuentran directa e indirectamente afectados por un evento crítico inesperado y comparten experiencias comunes respecto a este, dado que tienen un grado de involucramiento y un nivel de impacto similares.

CONTRAINDICACIONES n n n Personas que, por la intensidad el impacto, aparezcan desconectados de la realidad externa, sin que se percaten de lo que ocurre a su alrededor o a si mismos. Por ej: una persona que no se ha dado cuenta que está herida. Personas que presenten síntomas psicopatológicos específicos asociados al evento crítico. Personas con problemas preexistentes o que carece la ayuda de la familia Grupos con una historia de conflictos y escasas posibilidades de apoyo mutuo Grupo en que sus miembros tienen vivencias o percepciones polarizadas respecto al evento crítico y sus consecuencias Cuidar los contextos políticos y legales

NÚMERO DE PARTICIPANTES n n Lo ideal es trabajar con grupos entre 8 y 20 participantes La duración es variable entre 2 y 3 horas aproximadamente

PREPARACIÓN DE LA INTERVENCIÓN n n n Antes de realizar el primer apoyo, es necesario que los facilitadores se den un tiempo para: Intercambiar información respecto a: las circunstancias y tipo de crisis en que se va a intervenir Separar el rol investigativo o burocrático y el de intervención características relevantes de los participantes y de la institución Coordinar la implementación de la intervención

ETAPAS DEL PRIMER APOYO GRUPAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Creación de contexto Entrega de información Reconstrucción de los hechos Apoyo emocional Entrega de información acerca de las reacciones esperables ante la crisis Cierre.

CREACIÓN DE CONTEXTO n n n n Actividades: Los facilitadores se presentan e informan acerca de objetivo y características de la actividad a realizar. Los facilitadores establecen las reglas de funcionamiento del grupo: Explicitar cómo se va a utilizar la información que salga del grupo Hablar de a uno, sin interrumpirse Está permitido compartir todas las emociones No se permite agresiones verbales ni físicas a los otros participantes Cada uno tendrá la oportunidad de compartir sus experiencias

n La creación de un contexto relacional seguro y acogedor supone que, durante las distintas etapas del primer apoyo grupal, los facilitadores tomen las precauciones necesarias para que dentro del grupo no se den las siguientes interacciones: n n n n No culpabilizar No hacer preguntas que sugieran que podría haber hecho otra cosa No interrumpir los relatos No minimizar las emociones No descalificar la rabia No patologizar No trivializar

ENTREGA DE INFORMACIÓN n Objetivo: n n Disipar rumores y dudas respecto al evento crítico Actividades: n Los facilitadores entregan información directa y clara respecto a la magnitud del evento crítico y sus consecuencias y dejan un espacio para aclarar las dudas e inquietudes de los participantes respecto a lo ocurrido.

que es amental Es honestos en el manejo de la información. En caso de no disponer de alguna información específica, deben explicitar claramente esta situación y señalar que esta será entregada en cuanto sea posible.

Es importante dejar un espacio para que los participantes compartan información que para ellos aparezca significativa respecto al evento crítico, aun cuando desde el punto de vista de los facilitadores dicha información no sea relevante para el cumplimiento del objetivo planteado. n Nota: Es necesario tener presente que, dado que existe la tendencia a negar la gravedad de este tipo de situaciones, existe la posibilidad que los participantes puedan mostrar desconfianza respecto a la información entregada.

RECONSTRUCCIÓN DE LOS HECHOS n Objetivo: n n n Favorecer que los participantes puedan integrar cognitivamente sus experiencias respecto al evento crítico, poniendo en palabras lo ocurrido. Actividades: Los facilitadores invitan a los participantes a conversar respecto al evento crítico y los ayudan a centrarse en el tema, estructurando la conversación en base a las siguientes preguntas: n ¿Dónde estaba cada uno? n ¿Con quién estaba? n ¿Qué vio u oyó durante la situación? n ¿Qué hizo cada uno? n ¿Qué hicieron los otros?

APOYO EMOCIONAL n Objetivo: Facilitar que los participantes puedan compartir sus emociones ante la crisis n Favorecer la estabilización emocional Los facilitadores invitan a los participantes a que cada uno pueda darse un espacio consigo mismo para contactarse con sus vivencias ante la crisis. Se les puede sugerir que escriban sus emociones, o bien, que las dibujen. Los facilitadores invitan a los participantes puedan compartir con el grupo sus emociones frente a la crisis Los facilitadores normalizan las vivencias, emociones y reacciones de los participantes como esperables cuando se vive una crisis n n

ENTREGA DE INFORMACIÓN ACERCA DE LAS REACCIONES ESPERABLES ANTE LA CRISIS n n n Objetivo: Normalizar las reacciones propias de la crisis Los facilitadores entregan a los participantes información acerca de las reacciones esperables en una crisis, teniendo especial cuidado en no trivializar la situación. Para esto rescatan las experiencias relatadas por los participantes. Es importante explicitar a los participantes que, dado que somos diferentes, cada persona reacciona de diferente manera ante el mismo evento crítico. Por ej: algunas personas se paralizan y otras se sobreactivan. Los facilitadores señalan a los participantes que los efectos de la crisis se van a mantener por algún tiempo y que esto es lo generalmente les ocurre a las personas que han vivido una situación parecida.

Pautas concretas de ayuda

CIERRE n Objetivo: Asegurar que los temas planteados hayan sido debidamente abordados, cautelando que no queden aspectos abiertos, inconclusos o poco claros Al concluir el primer apoyo grupal, los facilitadores dejan un espacio para responder preguntas o dudas de los participantes. Es necesario realizar un resumen de la experiencia vivida durante el primer apoyo grupal n

Resumen primer apoyo n n n Recordar a los participantes que están experimentando reacciones normales a circunstancias anormales Reconocer y validar que para algunos será necesario más tiempo para dejar el evento crítico, y para otros sus vidas van a cambiar en algunos aspectos Plantear que el suceso no se va a olvidar lo que va a variar es la intensidad y la significación. Transmitir una mirada sobre el futuro Motivar a ritualizar el cierre de la situación Ofrecer oportunidad de atención individual

Riesgos emocionales de intervenir en crisis Traumatización vicaria como operador(a) como equipo de trabajo Desgaste laboral como operador(a) como equipo de trabajo

Traumatización vicaria n Puede definirse como la reproducción de vivencias y reacciones propias de la crisis, que experimentan los operadores sociales que intervienen en el apoyo a los afectados por el evento crítico

La traumatización vicaria de los operadores… …surge desde “ser testigo” n n de escenas traumáticas in situ de relatos traumáticos en espacios de intervención en crisis

Traumatización vicaria en los operadores de crisis n sobreactivación y/o paralización n omnipotencia y/o impotencia n sobreinvolucración y/o distancia emocional n culpabilización y/o autoculpabilización

Traumatización vicaria en los equipos de crisis n n n descoordinación de las acciones las responsabilidades se superponen y/o se diluyen dificultades para lograr acuerdos acerca de cómo proceder n culpabilización mutua n descalificación de los recursos de otro n activación de conflictos previos

Desgaste laboral n Puede definirse como el agotamiento progresivo, a nivel físico y psicológico, asociado a la demanda emocional propia del trabajo con personas en situación de necesidad, dependencia o sufrimiento

Desgaste laboral Las manifestaciones más frecuentes son: n cansancio físico y mental n sensación de incompetencia n irritabilidad n tensión, ansiedad y angustia n impotencia y frustración

Desgaste laboral n desánimo y falta de motivación n alteraciones del sueño y del apetito n n síntomas físicos (dolor de cabeza, tensión muscular en el cuello o la espalda, trastornos digestivos) mayor vulnerabilidad a todo tipo de enfermedades Se trata de reacciones esperables en quienes intervienen en crisis

Desgaste laboral en los equipos de crisis n n invisibilización del malestar y aislamiento emocional de los miembros aumento de la irritabilidad con los compañeros de trabajo dificultades para el manejo constructivo de los conflictos deterioro de las relaciones interpersonales

Agotamiento emocional (Burnout) n serios trastornos en la salud física y/o psicológica n licencias reiteradas n disminución del rendimiento laboral n distanciamiento emocional

n Cuidado de las personas que intervienen en crisis Reconocerse como operadores en riesgo y dedicar recursos para el desarrollo de factores protectores que amortigüen el impacto de la intervención en crisis es el primer paso para el cuidado de quienes se desempeñan en este ámbito

El cuidado de las personas que intervienen en crisis implica… n Una responsabilidad personal con respecto al propio AUTOCUIDADO Una responsabilidad institucional en la generación de condiciones laborales protectoras para el CUIDADO DE LOS EQUIPOS DE TRABAJO

Autocuidado n n Responder a las propias manifestaciones de impacto, malestar, estrés o fatiga Reconocer las propias limitaciones n el contenido de la crisis lo toca directamente n existe incapacidad temporal de ayudar a otros Poder acudir a los compañeros de trabajo n enfrentar situaciones difíciles n compartir el impacto Formación en intervención en crisis

En relación a temas relacionados con las crisis: Evitar la saturación de las redes personales de apoyo Mantener espacios personales libres Evitar contaminar espacios de distracción

Cuidado de los equipos n Corresponde al equipo proveer condiciones para amortiguar, compartir y procesar el impacto vicario propio de la intervención Este espacio debe ser contemplado como parte de la intervención

Cuidado de los equipos(1) n n Asegurar condiciones mínimas de resguardo de la integridad personal en el trabajo Definición de ámbito de competencia y expectativas realistas de desempeño Contar con intervenciones sistematizadas y/o protocolos: contiene el impacto, permite regular la petición y dar claridad a los afectados Compartir la responsabilidad en situaciones difíciles y/o de riesgo

Cuidado de los equipos(2) n n Estilos de liderazgo democráticos Relaciones de confianza, reconocimiento y respeto entre los miembros del equipo Realizar las intervenciones en equipo y/o contar con espacios de supervisión Facilitar espacios de vaciamiento y descompresión del impacto n formales e informales

Cuidado de los equipos(3) n n Facilitar espacios para visibilizar el impacto, la traumatización vicaria y/o el desgaste del equipo Facilitar espacios de distensión para el equipo Apoyo de la institución para la formación continua Rituales ante hechos significativos al interior de la institución